不同超促排卵方案對多囊卵巢綜合征患者子宮內膜容受性及妊娠結局的影響

【摘要】 目的：探討不同超促排卵方案對多囊卵巢綜合征（PCOS）患者子宮內膜容受性及妊娠結局的影響。方法：回顧性分析2021年3月—2024年3月廈門大學附屬第一醫院收治的PCOS患者195例，根據超促排卵方案不同將患者分為A組（n=50，采用拮抗劑方案）、B組（n=87，采用黃體期長方案）、C組（n=58，采用改良超長方案），比較三組促排卵情況，子宮內膜容受性指標，胚胎情況及妊娠結局。結果：B組、C組促性腺激素（Gn）使用劑量及使用天數均高于A組（Plt;0.05）；三組扳機日卵泡刺激素（FSH）、黃體生成激素（LH）、雌二醇（E2）水平比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。治療后，三組子宮內膜厚度、子宮內膜容積及子宮內膜血流量均高于治療前，且B組、C組各項指標均高于A組（Plt;0.05），但治療后B組、C組各項指標比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。三組獲卵總數、可移植胚胎數、優質胚胎數及臨床妊娠率、早期流產率比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。結論：不同超促排卵方案治療PCOS患者均有助于提高卵子質量，達到較好的妊娠結局；其中黃體期長方案、改良超長方案在改善子宮內膜受容性方面更具優勢，而拮抗劑方案能減少Gn使用劑量及時間。

【關鍵詞】 多囊卵巢綜合征 妊娠 排卵誘導 超促排卵方案 子宮內膜容受性 妊娠結局

Effects of Different Super-ovulation Regimens on Endometrial Receptivity and Pregnancy Outcomes in Patients with Polycystic Ovary Syndrome/HUANG Shaomin， XU Shufen. //Medical Innovation of China， 2024， 21（36）： 142-147

[Abstract] Objective： To investigate the effects of different super-ovulation regimens on endometrial receptivity and pregnancy outcomes in patients with polycystic ovary syndrome （PCOS）. Method： A retrospective analysis was performed on 195 patients with PCOS admitted to the First Affiliated Hospital of Xiamen University from March 2021 to March 2024. According to different super-ovulation regimens， the patients were divided into group A （n=50， using antagonist regimens）， group B （n=87， using luteal phase length regimens）， and group C （n=58， using improved ultra-long regimens）. Ovulation induction， endometrial receptivity， embryo status and pregnancy outcome were compared among the three groups. Result： The dosage and days of gonadotropin （Gn） in group B and group C were higher than those in group A （Plt;0.05）. There were no significant differences in the levels of follicle-stimulating hormone （FSH）， luteinizing hormone （LH） and estradiol （E2） among the three groups on trigger day （Pgt;0.05）. After treatment， the endometrial thickness， endometrial volume， and endometrial blood flow of the three groups were higher than those before treatment， and the indexes of group B and group C were higher than those of group A （Plt;0.05）. However， after treatment， there were no statistical significance in indexes between group B and group C （Pgt;0.05）. There were no significant differences in the total number of eggs obtained， the number of transferable embryos， the number of high-quality embryos， the clinical pregnancy rate and the early abortion rate among the three groups （Pgt;0.05）. Conclusion： Different superovulation regimens can improve ovum quality and achieve better pregnancy outcome in PCOS patients. Among them， luteal phase long regimen and modified ultra-long regimen have more advantages in improving endometrial receptibility， while antagonist regimen can reduce the dosage and time of Gn.

[Key words] Polycystic ovary syndrome Pregnancy Ovulation induction Super-ovulation regimen Endometrial receptivity Pregnancy outcome

First-author's address： Department of Reproductive Medicine， the First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen 361100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.36.034

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是育齡期女性常見的生殖功能障礙性疾病，以稀發排卵或無排卵等為臨床特征，可嚴重危害患者生殖健康。既往研究報道，促排卵過程是行體外受精-胚胎移植技術中最為關鍵的環節[1]。隨著輔助生殖技術的不斷發展，國內體外受精-胚胎移植技術日趨成熟，其中經典長方案、改良超長方案、拮抗劑方案是臨床中常用促排卵方案，均可誘發多個卵泡的發育和成熟，進而有助于提高卵子質量，一定程度上改善妊娠結局[2-4]。但針對PCOS這一類特殊人群，因其內分泌環境復雜，加之超促排卵誘發的高卵巢過度刺激綜合征（OHSS）風險性增加等因素影響，如何選擇最佳超促排卵方案仍是現代婦產科學研究的熱點問題。鑒于此，本研究旨在探討不同超促排卵方案對PCOS患者子宮內膜容受性及妊娠結局的影響，以期為PCOS患者選擇更理想的促排卵方案提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年3月—2024年3月廈門大學附屬第一醫院收治的PCOS患者195例，納入標準：均符合PCOS臨床診斷標準[5]；至少一側輸卵管通暢。排除標準：合并子宮內膜異位癥、宮腔粘連等子宮器質性病變；存在生殖泌尿系統畸形、嚴重感染；囊胚移植或與妊娠結局相關的染色體核型異常；合并生殖系統惡性腫瘤；合并全身免疫系統疾病；合并炎癥精神心理疾病。根據超促排卵方案不同將患者分為A組（n=50）、B組（n=87）、C組（n=58）。患者及家屬均知曉本研究，并簽署相關文件。本研究經廈門大學附屬第一醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 超促排卵方案 （1）A組：采用拮抗劑方案，即于月經周期第2天根據患者卵巢狀態，給予75～150 U尿促性素（生產廠家：麗珠集團麗珠制藥廠，批準文號：國藥準字H10940097，規格：75 U）、75～225 U尿促卵泡素（生產廠家：麗珠集團麗珠制藥廠，批準文號：國藥準字H20052130，規格：75 U）

肌肉注射啟動促排，連續應用3～5 d后復查陰道B超、血清性激素水平，若出現至少1個卵泡直徑≥14 mm，且雌二醇（estradiol，E2）gt;600 pg/mL，給予0.25 mg醋酸西曲瑞克（生產廠家：FAREVA PAU，原注冊證號：H20140476，規格：0.25 mg）皮下注射，1次/d，直至扳機日誘發排卵。（2）B組：采用黃體期長方案，即于月經周期第2天根據患者卵巢狀態，給予炔雌醇環丙孕酮片（生產廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20065479，規格：每片含0.035 mg炔雌醇+2 mg環丙孕酮）口服治療，1片/d，連續給藥，第17天開始給予0.1 mg醋酸曲普瑞林[生產廠家：Ferring GmbH，原注冊證號：H20160237，規格：1 mL︰0.1 mg

（按曲普瑞林計為95.6 μg）]皮下注射，1次/d；14 d后復查陰道B超、血清性激素水平，若出現卵泡刺激素（LSH）lt;5 U/L、黃體生成素（LH）lt;5 U/L、

E2lt;50 pg/mL，且子宮內膜厚度lt;5 mm，則給予75～150 U尿促性素（生產廠家：麗珠集團麗珠制藥廠，批準文號：國藥準字H10940097，規格：75 U）、

75～225 U尿促卵泡素（生產廠家：麗珠集團麗珠制藥廠，批準文號：國藥準字H20052130，規格：

75 U）啟動促排卵，連續用藥4～5 d后復查陰道B超、血清性激素水平，若出現至少1個卵泡gt;20 mm或2或3個卵泡gt;18 mm，停用尿促性素、尿促卵泡素，給予250 μg重組人絨促性腺注射液（生產廠家：Merck Serono S.p.A，原注冊證號：S20130091，規格：250 μg︰0.5 mL），34～38 h后取卵。（3）C組：

采用改良超長方案，即于月經周期第2天根據患者卵巢狀態，給予0.1 mg醋酸曲普瑞林皮下注射，

1次/d；28 d后復查陰道B超、血清性激素水平，若出現LSHlt;5 U/L、LHlt;5 U/L、E2lt;50 pg/mL，且子宮內膜厚度lt;5 mm，則給予75～150 U尿促性素（生產廠家：麗珠集團麗珠制藥廠，批準文號：國藥準字H10940097，規格：75 U）、75～225 U尿促卵泡素（生產廠家：麗珠集團麗珠制藥廠，批準文號：國藥準字H20052130，規格：75 U）啟動促排卵，連續用藥4～5 d后復查陰道B超、血清性激素水平，若出現至少1個卵泡gt;20 mm或2或3個卵泡gt;18 mm，停用尿促性素、尿促卵泡素，給予250 μg重組人絨促性腺注射液靜脈注射，34～38 h后取卵。

1.2.2 胚胎移植 自取卵日開始3 d后進行胚胎移植，操作過程嚴格按照本院生殖醫療中心制定標準進行，移植胚胎標準：選擇2個原核發育的優質胚胎，即卵裂球大小無差異，數目7或8個，且碎片≤20%。胚胎移植成功后常規給予黃體支持；14 d后行血清人體絨膜促性腺激素（hCG）檢查，若血清hCG陰性，則表示未妊娠，停用黃體支持；若血清hCG陽性，則表示妊娠，繼續行黃體支持，28 d后復查B超檢查，如出現妊娠囊和原始搏動胎心，則表示臨床妊娠標準。

1.3 觀察指標與判定標準

（1）三組促排卵情況比較：包括促性腺激素（Gn）使用劑量、使用天數及扳機日LSH、LH、E2水平。（2）三組子宮內膜容受性指標比較：分別于治療前（月經結束后第3天）、治療后（促排卵后的hCG日）對三組患者進行彩超檢查，測量記錄子宮內膜厚度、容積及血流量，均測量3次，取均值為結果。（3）三組胚胎情況比較：包括獲卵總數、可移植胚胎數、優質胚胎數。（4）三組妊娠結局比較：包括臨床妊娠率、早期流產率，其中臨床妊娠率=臨床妊娠數/移植周期數×100%，早期流產率=孕12周前流產數/臨床妊娠數×100%。

1.4 統計學處理

采用SPSS 26.0統計學軟件分析，計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用F檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗。以Plt;0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組基線資料比較

三組基線資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），有可比性，見表1。

2.2 三組促排卵情況比較

B組、C組Gn使用劑量及使用天數均高于A組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；三組扳機日LSH、LH及E2水平比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。見表2。

2.3 三組子宮內膜容受性指標比較

治療前，三組子宮內膜厚度、子宮內膜容積及子宮內膜血流量比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；治療后，三組子宮內膜厚度、子宮內膜容積及子宮內膜血流量均高于治療前，且B組、C組各項指標均高于A組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；但治療后B組、C組各項指標比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。見表3。

2.4 三組胚胎情況比較

三組獲卵總數、可移植胚胎數及優質胚胎數比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表4。

2.5 三組妊娠結局比較

A組臨床妊娠率、早期流產率分別為64.29%（27/42）、18.52%（5/27），B組分別為66.15%（43/65）、13.95%（6/43），C組分別為68.75%（33/48）、12.12%（4/33）；三組臨床妊娠率、早期流產率比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。

3 討論

PCOS在育齡期女性中較為常見，發病率為5%～10%，且占無排卵性不孕癥的70%～80%，其發病機制涉及遺傳因素、內分泌代謝紊亂、炎癥刺激等多個方面，可導致子宮內膜容受性變差，阻礙卵泡的正常發育，從而對患者生育功能造成不良影響[6-7]。臨床研究表明，PCOS是造成女性排卵障礙性不孕的重要危險因素[8]。因此，探索一種安全、有效的輔助生殖方案十分重要。

拮抗劑方案、黃體期長方案及改良超長方案均是臨床經典的促排卵方案，其中拮抗劑方案優勢在于扳機條件靈活且獲卵數目多，可利用外源性GnRH拮抗劑競爭性結合垂體GnRH受體，以期誘導產生高質量的卵子，提高妊娠率[9-10]。既往相關指南也推薦，拮抗劑方案能安全有效地應用于PCOS患者[11-12]。黃體期長方案可調節卵泡的生長發育，預防黃體過早的黃素化；而改良超長方案可將體內卵巢性激素調節至絕經期水平，且卵泡相對均一，經臨床實踐證實應用于PCOS患者中能提高子宮內膜容受性，增加高質量卵子數，進而改善妊娠結局[13-15]。本研究結果顯示，三組扳機日LSH、LH、E2水平，獲卵總數、可移植胚胎數、優質胚胎數及臨床妊娠率、早期流產率比較，均無顯著差異。說明不同超促排卵方案對PCOS患者均有助于提高卵子質量，達到較好的妊娠結局。本研究結果顯示，B組、C組Gn使用劑量及使用天數均高于A組。劉博文等[16]一項納入1 545例PCOS患者的Meta分析顯示，與長方案輔助生殖相比，拮抗劑方案能顯著降低PCOS患者Gn天數[SMD=-0.47，95%CI（-0.70，-0.24）]和Gn總劑量[SMD=-0.55，95%CI（-0.94，-0.17）]。盧俏俏等[17]研究也顯示，拮抗劑方案治療PCOS患者Gn用藥、Gn天數均短于改良長方案、黃體期長方案。以上研究均支持本研究論點，這可能與拮抗劑方案更符合卵泡發育的生理過程，不會對內源性促性腺激素產生抑制作用，故所需外源性Gn量更少，促排卵時間短有關[18]。

隨著臨床研究的深入，部分研究報道，子宮內膜容受性是影響胚胎著床和發育的重要因素。此外，PCOS患者普遍存在高雄激素血癥、胰島素抵抗等復雜的內分泌和代謝異常，而這些因素又可通過磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B（PI3K/AKT）通路、絲裂原活化蛋白激酶/細胞外信號調節激酶（MAPK/ERK）通路等信號分子啟動級聯放大反應，導致子宮內膜糖利用障礙、阻礙內膜的脫膜化，進而降低子宮內膜容受性[19-20]。本研究結果顯示，治療后，三組子宮內膜厚度、容積及血流水平均高于治療前，且B組、C組各項指標均高于A組（Plt;0.05）；但治療后B組、C組各項指標比較均無顯著差異。說明與拮抗劑方案治療相比，黃體期長方案、改良超長方案在改善PCOS患者子宮內膜受容性方面更具優勢。分析原因可能是黃體期長方案、改良超長方案能夠更顯著的降低PCOS患者體內雌激素水平，抑制子宮內膜細胞增殖，進而誘發孕激素正常分娩并改善子宮環境，使子宮內膜容受性得到明顯改善。

綜上所述，不同超促排卵方案對PCOS患者均有助于提高卵子質量，達到較好的妊娠結局；其中黃體期長方案、改良超長方案在改善子宮內膜受容性方面更具優勢，而拮抗劑方案能減少Gn用量及時間。

參考文獻

[1]胡云芳，黃海林，佘純純，等.卵巢儲備正常不同BMI與長方案體外受精-胚胎移植術的影響[J].重慶醫學，2022，51（S1）：67-70.

[2]付正，劉玲，黃華英，等.不同促排卵方案在PCOS患者體外受精-胚胎移植中的應用效果對比[J].中國婦幼健康研究，2022，33（4）：98-103.

[3]辛秀.不同促排卵方案聯合宮腔內人工授精對多囊卵巢綜合征所致不孕患者子宮內膜厚度、妊娠結局的影響[J].中國醫學創新，2022，19（11）：18-22.

[4] KADOURA S，ALHALABI M，NATTOUF A H.Conventional GnRH antagonist protocols versus long GnRH agonist protocol in IVF/ICSI cycles of polycystic ovary syndrome women：a systematic review and meta-analysis[J].Scientific Reports，2022，12（1）：1-22.

[5]中華醫學會婦產科學分會內分泌學組及指南專家組.多囊卵巢綜合征中國診療指南[J].中華婦產科雜志，2018，53（1）：2-6.

[6]羅蓉，王宇，劉洋，等.不同月經稀發程度PCOS不孕患者的基線特征及妊娠結局的差異[J].國際生殖健康/計劃生育雜志，2022，41（6）：446-451.

[7]王佳佳，凌秀鳳.多囊卵巢綜合征患者宮頸機能不全發生情況及其發生的高危因素[J].中國實驗診斷學，2022，26（8）：1158-1161.

[8]龔俊媚，沈瑛紅.影響育齡期女性原發性和繼發性不孕癥的危險因素調查分析[J].中國婦幼保健，2023，38（2）：289-292.

[9]侯東升，殳姍姍，賈月月，等.早卵泡期長效長方案與拮抗劑方案在40歲以上卵巢儲備功能減退患者妊娠結局的比較[J].中國婦產科臨床雜志，2023，24（3）：313-314.

[10]周立花，胡英，鄒暉，等.不同促排卵方案在多囊卵巢綜合征患者中的應用比較[J].生殖醫學雜志，2023，32（4）：529-535.

[11] OVARIAN STIMULATION TEGGO， BOSCH E， BROER S，et al.

ESHRE guideline：ovarian stimulation for IVF/ICSI[J].Human Reproduction Open，2020，2020（2）：hoaa9-22.

[12]中國女醫師協會生殖醫學專業委員會專家共識編寫組.輔助生殖領域拮抗劑方案標準化應用專家共識[J].中華生殖與避孕雜志，2022，42（2）：109-116.

[13]張夢倩，陳立雪，徐慧玉，等.應用AAFA卵巢儲備評估模型探究不同促排卵方案對卵巢儲備下降患者結局的影響[J].實用婦產科雜志，2021，37（6）：436-441.

[14]李蘇萍，楊帆，賀平，等.不同促排卵方案在多囊卵巢綜合征病人行體外受精-胚胎移植/卵胞質內單精子注射中的應用探討[J].安徽醫藥，2021，25（12）：2482-2486.

[15]范詠琪，張文香，章志國.不同年齡段人群三種促排卵方案胚胎發育及臨床結局比較[J].四川大學學報（醫學版），2024，55（3）：580-587.

[16]劉博文，陳嬌，楊亦青，等.拮抗劑方案和長方案促排卵對PCOS患者妊娠結局影響的Meta分析[J].生殖醫學雜志，2020，29（4）：512-521.

[17]盧俏俏，王榮，鄒立波，等.3種不同促排卵方案對PCOS患者子宮內膜容受性及妊娠結局的影響[J].浙江醫學，2021，43（24）：2634-2639.

[18]徐佳貝，陳嬌，楊菁.不同促排卵方案在多囊卵巢綜合征不孕患者中的療效分析[J].生殖醫學雜志，2023，32（3）：332-338.

[19]朱友華，趙嘉靜，楊亞楠，等.基于CiteSpace的多囊卵巢綜合征子宮內膜容受性研究現狀與熱點分析[J].江蘇大學學報（醫學版），2023，33（3）：206-212.

[20]歐英霞，楊盼，龍玲，等.多囊卵巢綜合征患者血清IMA、HIF1α、Vaspin、IGF-1水平與性激素、糖脂代謝及胰島素抵抗的關系研究[J].現代生物醫學進展，2021，21（14）：2773-2777.

（收稿日期：2024-09-03） （本文編輯：田婧）