手術優(yōu)先的正畸正頜治療模式在骨性錯牙合矯治中的應用進展

[摘要]傳統(tǒng)正畸正頜治療模式包括“術前正畸-正頜-術后正畸”，而手術優(yōu)先的正畸正頜治療模式，則繞過術前正畸過程，縮短治療時間，早期改善患者側(cè)面美觀。臨床實踐可知，手術優(yōu)先正畸正頜治療模式在骨性錯牙合矯治的過程中雖取得了一些效果，但也有其弊端。本文就手術優(yōu)先的正畸正頜治療模式的發(fā)展、臨床應用、優(yōu)缺點等方面進行綜述。

[關鍵詞]手術優(yōu)先治療模式；正畸治療；正頜治療；骨性錯牙合；口腔功能

[中圖分類號]R783.5" " [文獻標志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2024）07-0190-04

Progress in the Application of Surgery-first Orthognathic Approach in the Treatment of Bone Malocclusion

ZHAO Jiayuan， CHEN Qilin

（ Department of Stomatology， Taihe Hospital， Shiyan 442000， Hubei， China ）

Abstract： The traditional orthodontic orthognathic treatment mode includes \"preoperative orthodontics-orthognathic-postoperative orthodontics\"， while the surgery-first orthodontic orthognathic approach with surgical priority bypasses the preoperative orthodontic process， shortens the treatment time， and improves the patient's side aesthetics in the early stage. Clinical practice shows that although the orthodontic orthognathic treatment mode of surgical priority has achieved some results in the process of bony malocclusion， it also has its drawbacks. This study reviews the development， clinical application， advantages and disadvantages of orthognathic treatment mode with surgery priority.

Key words： surgery-first treatment mode; orthodontic treatment; orthognathic treatment; bone malocclusion; oral function

目前，骨性錯牙合的臨床治療方式廣泛采用傳統(tǒng)正畸正頜聯(lián)合矯治，主要包括術前正畸、手術、術后正畸三個階段，常用于生長發(fā)育已經(jīng)停止，并伴有嚴重牙頜面畸形的骨性錯牙合患者的矯治[1-2]，具有適用證廣、治療效果可靠等特點。患者常常通過1～2年的術前正畸手術，“去代償”上下頜切牙后并協(xié)調(diào)再進行外科手術[3]。但由于術前正畸治療時間過長，一些研究顯示，患者常難以忍受長時間矯治，無法持續(xù)治療[4]，若術前正畸矯治“去代償”不完全，不僅無法改善面部外形，還會直接影響患者顏面美觀，加重畸形，嚴重時還會造成患者不同程度的心理問題[5]。為達到改善頜面美觀，恢復口腔功能的目的，一些學者認為，采用手術優(yōu)先的正畸正頜治療模式，能夠縮短療程，快速改善患者頜面畸形，可取代牙齒“去代償”帶來的咬合不適、面部外形惡化等術前正畸造成的不良影響[6]。本文從手術優(yōu)先的正畸正頜治療模式的發(fā)展、應用以及優(yōu)缺點等方面展開綜述，探討其在骨性錯牙合治療中的可能性。

1" 手術優(yōu)先的正畸正頜治療模式的概念與發(fā)展

傳統(tǒng)正畸正頜治療模式是近幾十年來牙科手術中最常用的治療手段，但由于其術前超長的正畸矯治周期，導致患者治療舒適感和生活質(zhì)量降低，另外還會增加牙周疾病的風險[7]。手術優(yōu)先模式最早可追溯至1988年，Behrman SJ等[8]發(fā)現(xiàn)可以先通過手術移動上下頜骨至正確位置后，再利用周圍軟組織的作用力去除牙齒代償。1991年，Brachvogel P等[9]首次嘗試將所有正畸矯治都放在正頜手術后進行，并總結其特點：①通過手術得到一個理想穩(wěn)定的骨骼關系，再進行牙齒移動更加有效、快速；②正頜手術后再進行正畸矯治，可有效降低錯牙合復發(fā)；③術后通過口頜周圍組織作用力推動牙齒移動。2009年，日本學者Nagasaka H[10]正式提出手術優(yōu)先的正畸正頜手術的概念，并在此后通過多次臨床實踐完善手術優(yōu)先的這一理念，得到越來越多口腔醫(yī)生的認同。手術優(yōu)先的正畸正頜治療模式強調(diào)在正頜手術前，不進行任何牙齒移動的正畸治療或者只進行2個月以內(nèi)的簡單正畸矯治，通過正頜手術將頜骨恢復到正常位置后，借助正畸力有效移動牙齒，去除牙齒代償，最大限度地解決骨骼畸形等情況，以獲得理想效果[11-12]。這一治療過程中，患者首先獲得頜面改善，再接受正畸矯治，使術后牙頜更加穩(wěn)定和諧，能夠明顯縮短治療周期，降低牙齒矯正的副作用及難度[13]。

2" 手術優(yōu)先的正畸正頜治療模式的臨床應用

近年來，手術優(yōu)先模式已廣泛應用于多種骨性牙頜面畸形的治療中，但大量報道顯示，不是所有的牙頜面畸形手術都適用，國內(nèi)外學者通過大量實驗探究其適應證[14-15]，并總結出了以下幾條適應證參考：①非拔牙病例；②具有相對平緩的Spee曲線；③前牙排列較整齊或擁擠度較少，后牙咬合正常或輕度不良；④切牙牙軸正常或輕度唇舌向傾斜；⑤上下牙弓接觸廣泛，寬度適宜，橫向差異較小。目前大量研究證實，手術優(yōu)先的正畸正頜治療模式對骨性Ⅱ類、Ⅲ類錯牙合畸形均適用[16-17]。但如果患者牙列擁擠度過高，Spee曲線較深，上下牙弓寬度嚴重不協(xié)調(diào)時，采用手術優(yōu)先模式，可能會由于干擾咬合功能而影響牙槽骨的移動，嚴重時還會導致手術效果不穩(wěn)定或復發(fā)。患有牙周病或顳下頜疾病的患者，同樣不適用手術優(yōu)先治療模式。最后，患者若存在個別牙齒扭轉(zhuǎn)嚴重、上前牙唇傾、下前牙舌傾以及面部明顯不對稱等情況時，也不提倡使用手術優(yōu)先治療模式。在骨性錯牙合牙畸形的治療中，應逐步積累經(jīng)驗，合理選擇手術模式，以免對患者造成更嚴重的損傷[18-20]。

2.1 手術優(yōu)先的正畸正頜治療模式的手術設計及注意事項：正頜手術前采用錐形束CT等建立3D虛擬模型，利用計算機數(shù)字化重建，真實模擬截骨，以確定最佳手術固定位置，采用矯治器全口粘接固定，并放置外殼唇弓，以避免術前牙齒移動造成手術夾板不吻合等情況。術后2周，進行常規(guī)正畸矯治，其目的為牙齒“去代償”，以建立良好的咬合關系，恢復良好的覆牙合覆蓋，改善面部容貌。全部治療時間為4～12個月，可大大縮短傳統(tǒng)正畸正頜治療模式的療程[21-22]。

2.2 手術優(yōu)先的正畸正頜治療模式治療骨性Ⅲ類錯牙合：臨床治療骨性Ⅲ類錯牙合畸形常采用手術優(yōu)先的正畸正頜模式。骨性Ⅲ類錯牙合是臨床最常見的口頜發(fā)育畸形，其主要發(fā)病原因為下頜過度發(fā)育、上頜發(fā)育不足或兩者皆有引起的尖牙、磨牙Ⅲ類咬合，表現(xiàn)為上頜后縮、下頜前凸；上頜后縮，下頜正常或者上頜正常，下頜前凸等。傳統(tǒng)正畸正頜治療實質(zhì)為牙槽骨改建、牙齒“去代償”等，但由于矯治成人骨性Ⅲ類錯牙合患者生長發(fā)育已基本停滯，骨改建過程中骨量不足極易造成牙槽骨缺損，導致去除牙齒代償過程達不到理想效果，還往往導致前牙反覆牙合、反覆蓋增加，造成患者面部惡化[23-24]。手術優(yōu)先治療模式是首先通過正頜手術，矯正骨骼畸形，再通過正畸矯治錯牙合畸形，使得部分正畸較為困難的錯牙合畸形迅速改善，降低后續(xù)正畸矯治的復雜性和難度，減少并發(fā)癥的發(fā)生[25]。

研究顯示[26]，手術優(yōu)先治療模式是在正頜手術中進行去除牙齒代償，且與傳統(tǒng)“正畸優(yōu)先”模式不同，手術優(yōu)先可直接去除肌肉限制，使牙齒發(fā)生位移，排除咬合干擾，協(xié)調(diào)上下頜牙弓。Kim GS等[27]將所納入的骨性Ⅲ類錯牙合患者分為兩組：一組采用傳統(tǒng)“正畸優(yōu)先”治療，另一組接受手術優(yōu)先治療，兩組均獲得了良好的治療效果，但接受手術優(yōu)先治療模式的患者前牙穩(wěn)定性要明顯高于正畸優(yōu)先組的患者，且手術優(yōu)先組患者牙齒移動速度也更快更穩(wěn)定。另外，由于骨性Ⅲ類錯牙合患者的治療目的多為面部美觀，傳統(tǒng)治療方式術前正畸矯治時間較長，而牙齒“去代償”過程則會導致患者治療初期面部異常更加突出，患者常因難以忍受而不能夠持續(xù)治療[28]。手術優(yōu)先治療模式于初期便可解決患者面部畸形問題，大大縮短了整體治療時間，提高了患者的治療信心和配合度[29]。另外，Zhai Y等[30]研究表明，手術優(yōu)先治療模式與傳統(tǒng)治療模式比較，術后復發(fā)率明顯降低，在牙齒穩(wěn)定性與牙槽骨協(xié)調(diào)性上更具優(yōu)勢。

2.3 手術優(yōu)先的正畸正頜治療模式治療骨性Ⅱ類錯牙合：與骨性Ⅲ類錯牙合畸形比較，骨性Ⅱ類錯牙合畸形的治療鮮少應用手術優(yōu)先模式，主要是由于骨性Ⅱ類錯牙合患者面型可通過下頜骨前移修飾，而Ⅲ類患者在傳統(tǒng)正畸治療模式下，常伴隨牙齒“去代償”，導致面部畸形惡化，因此Ⅲ類錯牙合更適用手術優(yōu)先治療模式[31]；另外，如果提前將骨性Ⅱ類錯牙合畸形頜骨恢復至理想位置，可能會造成牙齒代償明顯而引起反牙合，反而不利于面部美觀的改善，違背手術初衷[32]。因此，有學者認為[33]，傳統(tǒng)正畸治療可在前期正畸矯治過程中設計前牙對切，后牙開牙合的咬合關系，對于Spee曲線陡峭、牙齒伴有開牙合的骨性Ⅱ類錯牙合畸形患者更為有利。

3" 手術優(yōu)先的正畸正頜治療骨性錯牙合的優(yōu)缺點

臨床總結發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者治療骨性錯牙合的主要目的并非是牙齒矯正，更主要的訴求是通過矯正牙齒畸形，獲得面部改善[34]。手術優(yōu)先模式在治療初期就解決了患者最關注的問題，可有效改善患者側(cè)貌美觀，大大提高患者自信心，引導患者持續(xù)接受后續(xù)治療[35]。傳統(tǒng)正畸正頜治療模式中術前正畸時間長達1～2年，而術后正畸時長也在1年左右。手術優(yōu)先的正畸正頜治療可明顯縮短治療時間，有研究報道[26]，目前大多數(shù)手術優(yōu)先的正畸正頜治療模式總療程維持在1年左右，可有效加速牙槽骨改建與牙齒移動速度，減少患者治療過程中的痛苦。另外，許多牙頜面畸形的患者手術優(yōu)先治療模式在骨性Ⅲ類錯牙合畸形的治療中能有效降低治療難度與復雜性，改善正畸矯治后牙齒“去代償”引起的牙周組織損傷和牙槽骨損傷[36]。

傳統(tǒng)正畸正頜治療中正畸時牙齒“去代償”能夠較容易地獲得穩(wěn)定的咬合關系并確認頜骨位置，能夠更加準確地促進頜骨移動手術優(yōu)先治療模式，省去了術前正畸的過程，因此，缺少穩(wěn)定的咬合關系和頜骨位置作為參考，導致無法準確地移動至正確的位置，也使得手術設計及操作難度更大，對手術醫(yī)生的要求也比較高[37]。通過手術優(yōu)先治療模式，解決了患者改善面部的主訴問題后，患者常無法堅持完成術后正畸過程，導致治療效果穩(wěn)定性不夠，最終導致復發(fā)[38]。部分研究顯示[39]，傳統(tǒng)正畸正頜治療模式與手術優(yōu)先治療模式比較，術后頜面穩(wěn)定性以及患者滿意度比較，無顯著差異。盡管如此，在治療骨性牙頜面畸形過程中，仍需要更多的樣本量以及術后病例隨訪和對照研究資料，以進行進一步考證手術優(yōu)先模式的長期治療效果與穩(wěn)定性。

4" 小結和展望

傳統(tǒng)正畸正頜治療模式仍是目前牙科整形中最常用的主流模式，手術優(yōu)先治療模式是經(jīng)過實踐后確立的傳統(tǒng)正畸正頜治療的補充方案，盡管手術優(yōu)先正畸正頜治療模式仍存在許多不足和諸多挑戰(zhàn)，但作為近年來口腔臨床醫(yī)學的研究熱點，這種治療模式仍具有相對可靠、穩(wěn)定的優(yōu)勢。在應用過程中，應綜合考慮各方面因素，手術優(yōu)先治療模式與傳統(tǒng)正畸正頜治療模式在實踐中取長補短，相輔相成，靈活運用，根據(jù)患者自身情況，進行手術方式的選擇，設計合理方案，以及手術醫(yī)生與正畸醫(yī)生密切配合，確保療效的前提下縮短療程，提高牙頜穩(wěn)定性，改善面部畸形的治療效果，解決患者訴求，減少其痛苦并提高滿意度。

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[收稿日期]2023-01-29

本文引用格式：趙家園，陳啟林.手術優(yōu)先的正畸正頜治療模式在骨性錯牙合矯治中的應用進展[J].中國美容醫(yī)學，2024，33（7）：190-193.