玻璃體腔注射康柏西普治療PM-CNV的臨床效果及對(duì)黃斑區(qū)形態(tài)和微循環(huán)的影響

【摘要】 目的：探討玻璃體腔注射康柏西普治療病理性近視繼發(fā)脈絡(luò)膜新生血管（PM-CNV）的臨床效果及對(duì)黃斑區(qū)形態(tài)和微循環(huán)的影響。方法：選取2021年6月—2024年3月蚌埠醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的PM-CNV患者101例，按照不同治療方法對(duì)患者進(jìn)行分組，其中對(duì)照組（n=49）采用玻璃體腔注射雷珠單抗治療，觀察組（n=52）采用玻璃體腔注射康柏西普治療。記錄并比較兩組患者治療前后最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）、眼壓、黃斑區(qū)形態(tài)指標(biāo)[黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度（CMT）、中心凹下內(nèi)層視網(wǎng)膜厚度（IRT）、中心凹下外層視網(wǎng)膜厚度（ORT）]、黃斑區(qū)微循環(huán)指標(biāo)[淺層視網(wǎng)膜血流密度（SCP-VD）、深層視網(wǎng)膜血流密度（DCP-VD）、黃斑中心凹血流密度（FVD）、脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血流密度（CC-VD）]水平變化及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：治療后，觀察組logMAR BCVA、眼壓和CMT、IRT、ORT、CC-VD均低于對(duì)照組，SCP-VD、DCP-VD、FVD均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（3.85%）低于對(duì)照組（16.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：玻璃體腔注射康柏西普治療PM-CNV能促進(jìn)視力恢復(fù)，改善黃斑區(qū)形態(tài)和微循環(huán)，且并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性良好。

【關(guān)鍵詞】 病理性近視 繼發(fā)脈絡(luò)膜新生血管 玻璃體腔注射康柏西普 黃斑區(qū)形態(tài) 黃斑區(qū)微循環(huán)

Clinical Efficacy of Intravitreal Injection of Conbercept in the Treatment of PM-CNV and Its Impact on Macular Morphology and Microcirculation/XU Che， WEI Muhong. //Medical Innovation of China， 2024， 21（35）： 0-019

[Abstract] Objective： To investigate the clinical efficacy of intravitreal injection of Conbercept in the treatment of pathological myopia secondary choroidal neovascularization （PM-CNV） and its effects on macular morphology and microcirculation. Method： A total of 101 patients with PM-CNV admitted to the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical University from June 2021 to March 2024 were selected and divided into two groups according to different treatment methods. The control group （n=49） was treated with intravitreal injection of Ranibizumab， while the observation group （n=52） was treated with intravitreal injection of Conbercept. The best corrected visual acuity （BCVA）， intraocular pressure， macular morphology indicators [central macular thickness （CMT）， subfoveal inner retina thickness （IRT）， subfoveal outer retina thickness （ORT）]， microcirculation indicators [superficial capillary plexus vessel density （SCP-VD）， deep capillary plexus vessel density （DCP-VD）， foveal vessel density （FVD）， choroidal capillary vessel density （CC-VD）] before and after treatment， and incidence of complications between two groups. Result： After treatment， the logMAR BCVA， intraocular pressure， CMT， IRT， ORT and CC-VD in observation group were lower than those in control group， while SCP-VD， DCP-VD and FVD were higher than those in control group， with statistical significance （Plt;0.05）. The incidence of complications in the observation group （3.85%） was lower than that in the control group （16.33%）， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Intravitreal injection of Conbercept in the treatment of PM-CNV can promote visual acuity recovery， improve macular morphology and microcirculation， with low complication rate and good safety.

[Key words] Pathological myopia Secondary choroidal neovascularization Intravitreal injection of Conbercept Macular morphology Microcirculation

First-author's address： Department of Ophthalmology， the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical University， Bengbu 233000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.35.004

病理性近視（pathological myopia，PM）是臨床常見眼底病理學(xué)改變，以眼軸過度增長為主要病理改變，隨病情進(jìn)展可繼發(fā)脈絡(luò)膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）[1]。據(jù)報(bào)道，CNV是PM嚴(yán)重的繼發(fā)性損害，發(fā)生率為5.2%～11.3%，同時(shí)也是導(dǎo)致患者發(fā)生不可逆性的中心視力喪失的重要原因[2]。隨著臨床研究的深入，多項(xiàng)研究報(bào)道，血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）可作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，降低病變血管的通透性并誘導(dǎo)新生血管生成，故被認(rèn)為是PM-CNV病理過程中重要的調(diào)節(jié)因子[3-4]。雷珠單抗是臨床治療PM-CNV的主要藥物，能在一定程度上促進(jìn)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)，但其具有明顯的濃度依賴性，部分患者總體療效仍欠佳[5-6]。康柏西普是我國自研VEGF受體-抗體重組融合蛋白，對(duì)所有類型VEGF均具有高度親和力，可有效抑制新生血管生成并減少視網(wǎng)膜的滲出，進(jìn)而促進(jìn)視網(wǎng)膜屏障修復(fù)[7-8]。但該藥治療PM-CNV療效及對(duì)黃斑區(qū)形態(tài)和微循環(huán)影響的研究報(bào)道相對(duì)較少。因此，本研究擬選取92例PM-CNV患者，旨在探討玻璃體腔注射康柏西普的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6月—2024年3月蚌埠醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的PM-CNV患者101例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)光學(xué)相干斷層成像等檢查確診為PM-CNV；（2）均為單眼病變，屈光度≥-6.0 D；（3）入組前1個(gè)月無玻璃體注射藥物治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并青光眼等其他視網(wǎng)膜病變；（2）本研究用藥過敏或禁忌證；（3）既往眼部手術(shù)史；（4）臟器功能不全或合并嚴(yán)重心腦血管疾病；（5）合并嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病，治療依從性差。按不同治療方法對(duì)患者進(jìn)行分組，包括對(duì)照組（n=49）與觀察組（n=52）。本研究經(jīng)蚌埠醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者治療前3 d給予0.5%濃度的左氧氟沙星滴眼液（生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20203092，規(guī)格：5 mL）滴眼，4次/d，連續(xù)3 d；術(shù)前15 min給予奧布卡因滴眼液（生產(chǎn)廠家：山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20056587，規(guī)格：0.5 mL︰2.0 mg），之后使用0.9%氯化鈉溶液沖洗結(jié)膜囊，消毒鋪巾后開瞼器開瞼，固定患側(cè)眼球，于顳上方角鞏膜緣后4 mm處垂直進(jìn)針。對(duì)照組給予0.05 mL雷珠單抗[生產(chǎn)廠家：Novartis Pharma Schweiz AG，注冊(cè)證號(hào)：國藥準(zhǔn)字SJ20170003（原注冊(cè)證號(hào)：S20170003），規(guī)格：10 mg/mL，每瓶裝量0.20 mL]緩慢推注至玻璃體腔內(nèi)。觀察組給予0.05 mL康柏西普（生產(chǎn)廠家：成都康弘生物科技有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字S20130012，規(guī)格：10 mg/mL）緩慢推注至玻璃體腔內(nèi)。兩組注射完成后均使用無菌棉簽輕輕壓迫注射部位，檢查患眼是否有光感，術(shù)畢后給予左氧氟沙星眼膏覆蓋術(shù)眼，每30天一次，共注射3次。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 視力改善指標(biāo) 包括最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）與眼壓。于治療前后采用國產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測(cè)BCVA，采用日本佳能TX-20型非接觸性眼壓計(jì)測(cè)量眼壓，均測(cè)量3次，取平均值，其中BCVA轉(zhuǎn)換公式為logMAR=lg（1/小數(shù)視力）。

1.3.2 黃斑區(qū)形態(tài)和微循環(huán)指標(biāo) 黃斑區(qū)形態(tài)指標(biāo)：黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度（CMT）、中心凹下內(nèi)層視網(wǎng)膜厚度（IRT）、中心凹下外層視網(wǎng)膜厚度（ORT）；黃斑區(qū)微循環(huán)指標(biāo)：淺層視網(wǎng)膜血流密度（SCP-VD）、深層視網(wǎng)膜血流密度（DCP-VD）、黃斑中心凹血流密度（FVD）、脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血流密度（CC-VD）。于治療前后對(duì)患者行光學(xué)相干斷層成像檢查，選擇美國Optovue公司 RTVue XR型光學(xué)相干斷層掃描血管儀，應(yīng)用機(jī)器自帶軟件，自動(dòng)測(cè)量CMT、IRT、ORT，其中CMT為內(nèi)界膜到視網(wǎng)膜色素上皮層的平均垂直距離，IRT為內(nèi)界膜至外叢狀層下10 μm的平均厚度，ORT為外叢狀層上10 μm至Bruch膜下10 μm的平均厚度。并應(yīng)用血流測(cè)量工具測(cè)量SCP-VD、DCP-VD、FVD、CC-VD，CC-VD為血流信號(hào)面積值占選中區(qū)域面積值的百分比。

1.3.3 安全性 記錄治療期間患者高眼壓、結(jié)膜下出血、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

對(duì)照組男29例，女20例；年齡35～68歲，平均（50.24±4.17）歲；病程1～8個(gè)月，平均（3.06±0.33）個(gè)月。觀察組男33例，女19例；年齡35～69歲，平均（50.09±4.12）歲；病程1～9個(gè)月，平均（3.11±0.36）個(gè)月。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性。

2.2 兩組視力改善指標(biāo)比較

治療前，兩組logMAR BCVA與眼壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組logMAR BCVA、眼壓與治療前比較均呈下降趨勢(shì)，且治療后觀察組logMAR BCVA、眼壓與對(duì)照組相比更低（Plt;0.05）。見表1。

2.3 兩組黃斑區(qū)形態(tài)指標(biāo)比較

治療前，兩組CMT、IRT、ORT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組CMT、IRT、ORT與治療前比較均呈下降趨勢(shì)，且治療后觀察組CMT、IRT、ORT水平與對(duì)照組相比均更低（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組黃斑區(qū)微循環(huán)指標(biāo)比較

治療前，兩組SCP-VD、DCP-VD、CC-VD、FVD比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組SCP-VD、DCP-VD、FVD與治療前比較均呈升高趨勢(shì)，CC-VD均呈降低趨勢(shì)，且治療后觀察組SCP-VD、DCP-VD、FVD與對(duì)照組相比均更高，而CC-VD更低（Plt;0.05）。見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（字2=4.404，P=0.036），見表4。

3 討論

根據(jù)流行病學(xué)分析，近年來隨著我國人口老齡化的加劇及生活方式的改變，PM-CNV的發(fā)病率呈明顯遞增趨勢(shì)，二者發(fā)生發(fā)展過程中可相互作用、相互影響，最終形成惡性循環(huán)，不僅會(huì)導(dǎo)致中心視力嚴(yán)重受損，同時(shí)也是導(dǎo)致患者失明的重要原因[9]。

研究表明，VEGF大量生成是PM-CNV的直接觸發(fā)因素，故拮抗VEGF可作為該病治療的重要靶點(diǎn)[10-11]。康柏西普是新一代抗VEGF融合蛋白，與雷珠單抗相比，其分子量更大，且在抗原結(jié)合片段（Fab）中添加了VEGFR-2的第四個(gè)Ig樣結(jié)構(gòu)域，故對(duì)VEGF-A的親和力更高，可通過對(duì)多個(gè)VEGF亞型及相關(guān)降解物產(chǎn)生影響，以抑制視網(wǎng)膜新生血管形成與血管內(nèi)皮細(xì)胞生長[12-14]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組PM-CNV患者視力改善指標(biāo)LogMAR BCVA、眼壓水平均低于對(duì)照組。Gao等[15]對(duì)177例接受玻璃體內(nèi)注0.5 mg康柏西普治療方案的PM-CNV患者進(jìn)行了9個(gè)月隨訪，結(jié)果顯示隨訪第3個(gè)月患者BCVA均值從54.05個(gè)字母提高到66.05個(gè)字母，在第9個(gè)月患者平均BCVA提高了11.3個(gè)字母，支持本研究論點(diǎn)。說明PM-CNV患者應(yīng)用玻璃體腔注射康柏西普治療能促進(jìn)視力恢復(fù)。分析原因在于：康柏西普可通過阻斷VEGF所介導(dǎo)的信號(hào)傳遞，直接對(duì)血管生成因子產(chǎn)生影響，在促進(jìn)視網(wǎng)膜屏障修復(fù)的同時(shí)，能促進(jìn)水腫吸收，進(jìn)而提高患者視力。

近年來，越來越多的研究證實(shí)，黃斑區(qū)形態(tài)功能及微循環(huán)改變?cè)赑M-CNV發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用，具體機(jī)制為：（1）眼軸伸長導(dǎo)致RPE-Bruch膜-脈絡(luò)膜毛細(xì)血管復(fù)合體受到機(jī)械牽拉，使周邊脈絡(luò)膜變薄、血管狹窄，甚至毛細(xì)血管喪失，進(jìn)而導(dǎo)致光感受器缺氧，造成視力下降而誘發(fā)PM-CNV。（2）黃斑區(qū)局部脈絡(luò)膜組織萎縮及循環(huán)灌注障礙，引起外層視網(wǎng)膜缺血、缺氧，并促進(jìn)血管擴(kuò)張和滲漏，致使PM-CNV的形成[16-17]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組PM-CNV患者黃斑區(qū)形態(tài)和微循環(huán)各項(xiàng)指標(biāo)改善效果均優(yōu)于對(duì)照組，考慮原因可能與康柏西普具有多靶點(diǎn)調(diào)控VEGF表達(dá)的作用有關(guān)，能有效抑制病變區(qū)新生血管生成，促進(jìn)黃斑水腫吸收，進(jìn)而改善黃斑區(qū)形態(tài)和微循環(huán)[18-19]。另外，本研究中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（3.85%）低于對(duì)照組（16.33%），這可能與康柏西普親和力高，可快速到達(dá)病患處且在機(jī)體內(nèi)較為穩(wěn)定的藥學(xué)特性有關(guān)[20]。

綜上所述，玻璃體腔注射康柏西普治療PM-CNV能促進(jìn)視力恢復(fù)，改善黃斑區(qū)形態(tài)和微循環(huán)，且并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性良好。

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（收稿日期：2024-10-16） （本文編輯：田婧）