全內技術與由外向內移植物引入技術重建前交叉韌帶的效果分析

【摘要】 目的：探討全內技術與由外向內移植物引入技術重建前交叉韌帶（anterior cruciate ligament， ACL）的效果。方法：選擇2021年1月—2023年7月于九江市第一人民醫院接受治療的87例ACL損傷患者，根據隨機數字表法分為研究組（n=43）與對照組（n=44）。研究組采用全內技術重建ACL，對照組采用由外向內移植物引入技術重建ACL，比較兩組圍手術期指標、疼痛情況、膝關節功能及術后1年隧道擴大程度。結果：兩組手術耗時比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；研究組肌腱切取數量少于對照組，移植物直徑大于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。術后24 h、2周，研究組視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分均低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；術后6個月、1年，兩組VAS評分比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。術后6個月、1年，兩組Lysholm膝關節評分均高于術前，差異均有統計學意義（Plt;0.05），但兩組間比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。研究組脛骨隧道擴大率低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。術后1年，兩組前抽屜試驗和Lachman試驗結果比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。結論：全內技術與由外向內移植物引入技術應用于重建ACL均能改善患者的膝關節功能，但全內技術的術后早期疼痛程度較輕，脛骨隧道擴大率低。

【關鍵詞】 前交叉韌帶 全內技術 隧道擴大程度 由外向內移植物引入技術

Effect Analysis of Reconstruction of the Anterior Cruciate Ligament by All-inside Technique and Transplant Introduction from Outside to Inside Technology/LIU Muzi， GONG Shiguo， HUANG Yaxiang， XIE Ronghui， WANG Jianyang. //Medical Innovation of China， 2024， 21（35）： 0-033

[Abstract] Objective： To investigate the effect of the all-inside technique and the transplant introduction from outside to inside technology on the reconstruction of the anterior cruciate ligament （ACL）. Method： A total of 87 patients with ACL injury who received treatment in Jiujiang NO.1 People's Hospital from January 2021 to July 2023 were selected and divided into study group （n=43） and control group （n=44） according to random number table method. The study group used all-inside technique to reconstruct ACL， while the control group used transplant introduction from outside to inside technology to reconstruct ACL. Perioperative indexes， pain， knee function and tunnel enlargement 1 year after surgery were compared between the two groups. Result： There was no significant difference in surgery time between the two groups （Pgt;0.05）. The number of tendon resection in the study group was less than that in the control group， and the graft diameter was larger than that in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. At 24 h and 2 weeks after surgery， the visual analogue scale （VAS） score of the study group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. At

6 months and 1 year after surgery， there were no significant differences in VAS scores between the two groups （Pgt;0.05）. At 6 months and 1 year after surgery， Lysholm knee joint scores in two groups were higher than those before surgery， the differences were statistically significant （Plt;0.05）， but there were no statistical significance between two groups （Pgt;0.05）. The enlargement rate of tibial tunnel in the study group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. At 1 year after surgery， there were no significant differences in the results of the front drawer test and Lachman test between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： The application of all-inside technique and transplant introduction from outside to inside technology in ACL reconstruction can improve the knee joint function of patients， but the early postoperative pain of all-inside technique is mild and the tibial tunnel expansion rate is low.

[Key words] Anterior cruciate ligament All-inside technique Degree of tunnel expansion Transplant introduction from outside to inside technology

First-author's address： Department of Orthopedics， Jiujiang NO.1 People's Hospital， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.35.007

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament， ACL）作為膝關節的重要穩定結構，其損傷是運動醫學中常見問題[1]。ACL的損傷不僅會導致膝關節的疼痛、腫脹及活動受限，還可能引發膝關節失穩、無法重返運動及遠期繼發創傷性骨關節炎等，極大地影響了患者的生活質量。因此，ACL損傷的修復與重建一直是運動醫學領域研究的熱點和難點[2-3]。在ACL重建的技術中，由外向內移植物引入技術是重建ACL的常用手段。但存在移植物要求高、骨質損傷大、骨隧道擴大等不足。相比之下，全內技術具有微創、骨質損傷小、肌腱切取數量少等優勢，全內技術在關節鏡輔助下的直接觀察內部結構，避免了傳統技術中由外向內穿針可能導致的并發癥，為ACL重建手術提供了一種新的選擇[4]。但全內技術缺乏在術后隧道擴大程度方面的研究。因此，本研究將探討全內技術與由外向內移植物引入技術在ACL重建中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月—2023年7月來九江市第一人民醫院接受治療的87例ACL損傷患者。納入標準：（1）經影像學檢查，符合ACL損傷診斷標準[5]；（2）無全內技術與由外向內移植物引入技術禁忌證；（3）年齡≥16歲。排除標準：（1）既往存在下肢手術史；（2）雙側ACL受損；（3）伴有內側副韌帶、后交叉韌帶及外側副韌帶損傷；（4）伴有凝血障礙或下肢深靜脈血栓。剔除標準：（1）因個人原因退出本研究；（2）因病情惡化或其他疾病再次接受手術治療；（3）未能按時接受門診回訪。根據隨機數字表法分為研究組（n=43）與對照組（n=44）。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會審批；患者同意參與本研究。

1.2 方法

兩組均完成術前檢查，且均采用腰麻，患肢大腿根部上氣囊止血帶。

1.2.1 研究組 采用全內技術治療。（1）移植物：選用同側半腱肌的肌腱編織移植物，將取出的半腱肌肌腱制成４股移植物，測量直徑和長度，直徑不足7 mm的患者加取同側股薄肌肌腱。（2）制作骨隧道：①股骨隧道，采用經前內側入路，使用2.0 mm導針定位，隨后使用鉆頭于股骨端制作長20～25 mm的骨隧道，隧道位置為IDEAL點。②脛骨隧道，定位器確定脛骨內口，使用倒打鉆頭（Arthrex， 美國）鉆通脛骨后打開鉆翼逆行鉆取25～30 mm的脛骨隧道，隧道的位置為殘端纖維中央。（3）移植物植入與固定：將選定的移植物通過前內側入路拉入膝關節內，使其跨越ACL斷裂的間隙，移植物兩端分別拉入股骨和脛骨隧道，在股骨端和脛骨端均采用可調節鈦板對移植物進行固定，探查移植物松緊，根據探查結果二次調節肌腱張力至合適。（4）關節鏡檢查與縫合：再次通過關節鏡檢查膝關節內的情況，確認移植物的位置、固定情況及關節內其他結構的完整性，縫合切口，結束手術。

1.2.2 對照組 采用由外向內移植物引入技術治療。（1）移植物：選用同側股薄肌的肌腱與半腱肌的肌腱編織移植物，將取出的半腱肌和股薄肌肌腱制成４股移植物，測量直徑和長度，直徑不足7 mm的患者加取同側部分腓骨長肌腱。（2）制作骨隧道：①股骨隧道，采用經前內側入路，使用2.0 mm導針定位，測量隧道長度，隨后使用鉆頭于股骨端制作合適長度的骨隧道，隧道位置為IDEAL點。②脛骨隧道，在殘端纖維中央使用2.0 mm導針定位，用與移植物直徑相同的空心鉆由外向內鉆取全脛骨隧道。（3）移植物引入與固定：將準備好的移植物通過脛骨隧道外口引入膝關節內，牽引移植物一端通過股骨隧道，可調節鈦板引出股骨隧道后收緊固定，移植物脛骨端拉緊后使用可吸收界面螺釘固定。

（4）切口關閉：通過關節鏡檢查膝關節內的情況，確認移植物的位置、固定情況及關節內其他結構的完整性，縫合切口，關閉手術部位。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 圍手術期指標 記錄兩組肌腱切取數量、移植物直徑、手術耗時。

1.3.2 疼痛情況 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估兩組術前和術后24 h、2周、6個月、1年的疼痛情況，該量表總分0～10分，分數越低，疼痛越輕[6]。

1.3.3 膝關節功能 采用Lysholm膝關節評分評估兩組術后6個月、1年的膝關節功能，該量表總分100分，分數越低，膝關節功能越差[7]。

1.3.4 隧道擴大程度 術后6個月、1年采用MRI記錄股骨與脛骨隧道內口的擴大情況（以術中鉆孔直徑為標準，隧道增寬≥2 mm視為骨隧道擴大）。

1.3.5 膝關節穩定性 術后1年檢查兩組膝關節前抽屜試驗和Lancman試驗結果。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 26.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗；同一組個體在不同時間或不同條件下的重復測量數據采用重復測量方差分析。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

研究組女15例，男28例；年齡16～62歲，平均（35.12±13.83）歲；損傷部位：左側13例，右側30例。對照組女15例，男29例；年齡18～60歲，平均（35.55±12.35）歲；損傷部位：左側15例，右側29例。兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），有可比性。

2.2 兩組圍手術期指標比較

兩組手術耗時比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；研究組肌腱切取數量明顯少于對照組，移植物直徑大于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表1。

2.3 兩組VAS評分比較

術前和術后6個月、1年，兩組VAS評分比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；術后24 h、2周，研究組VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。不同時間VAS評分比較，差異有統計學意義（F時間=557.196，P時間lt;0.001），組間VAS評分比較，差異有統計學意義（F組別=6 652.840，P組別lt;0.001），組間與時間存在交互作用（F交互=3.312，P交互lt;0.001）。見表2。

2.4 兩組Lysholm膝關節評分比較

術前，兩組Lysholm膝關節評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；兩組術后6個月、1年，兩組Lysholm膝關節評分均高于術前，差異均有統計學意義（Plt;0.05），但兩組間比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。見表3。

2.5 兩組隧道擴大率比較

兩組股骨隧道擴大率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；研究組脛骨隧道擴大率低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。見表4。

2.6 兩組膝關節穩定性比較

術后1年，兩組前抽屜試驗和Lachman試驗結果比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表5。

3 討論

ACL損傷是常見的膝關節運動損傷，嚴重影響患者的生活質量與運動能力。目前，ACL重建手術是治療ACL損傷的主要方法，其中骨隧道制備是重建手術的關鍵步驟之一。由外向內移植物引入技術和全內技術是兩種常見的脛骨隧道制備技術。前者鉆穿脛骨，通過脛骨隧道外口引入移植物，而后者由內向外制備脛骨隧道，保留脛骨外側部分骨質，形成“骨窩”式脛骨隧道，完全在關節內部完成移植物的引入，因此被稱作“全內技術”。近年來，全內技術因其微創、恢復快、并發癥少等優點，逐漸受到臨床醫生的青睞。全內技術對術后隧道擴大程度及臨床療效的影響，一直是臨床研究的熱點[8]。隧道擴大是移植物固定不良的主要表現，可能影響移植物的生物力學性能，進而影響ACL重建手術的長期療效[9-10]。因此，對比分析全內技術與由外向內移植物引入技術在重建ACL術后隧道擴大程度及臨床療效，對于優化ACL重建手術，提高手術效果，具有重要的臨床意義。

全內技術與由外向內移植物引入技術都注重優化移植物的張力、長度和角度，以確保其在膝關節活動中能夠發揮最佳效果，減少關節內的異常應力和磨損[11-12]。本研究兩組均選擇自體肌腱編織移植物來替代損傷的ACL，為膝關節提供必要的穩定性和支撐，研究組肌腱切取數量明顯少于對照組，同時移植物直徑大于對照組，全內技術可以減少取腱數量，保留股薄肌肌腱，減少膝關節屈曲內旋力量的丟失，同時獲得較大的移植物直徑而減少手術失敗率[13]。研究組術后24 h、2周的VAS評分均低于對照組，但兩組術后6個月、1年的VAS評分比較無差異，表明了全內技術在改善患者術后近期疼痛的程度上優于由外向內移植物引入技術，但在遠期改善效果上差異不明顯。全內技術的術后早期疼痛較輕，其原因是全內技術的移植物僅使用了半腱肌的肌腱，與由外向內移植物引入技術相比，避免了股薄肌肌腱的使用，進而減少了移植物的創傷，這與康宇翔等[14]的研究類似。全內技術在脛骨側，運用了骨窩式設計即構建半長型隧道，以此替代了傳統技術中的全隧道結構，從而進一步減少了手術創傷。金文銘等[15]的研究結果表明，全內技術保留了脛骨皮質與股薄肌，避免了損傷骨膜內富含的感覺神經，因此有效減輕了與骨膜相關的術后疼痛。此外，相較于由外向內移植物引入技術螺釘的擠壓固定方式，皮質懸吊鋼板的應用更為溫和，減少了術后疼痛的風險，從而使得全內技術在術后疼痛管理方面展現出更為優越的性能[16]。無論是全內技術還是由外向內移植物引入技術，其核心目標都是通過重建ACL來恢復膝關節的穩定性，防止脛骨相對于股骨的異常移動，從而維持膝關節的正常功能，本研究通過兩組患者術后1年膝關節穩定性檢查和術后6個月、1年的Lysholm膝關節評分比較無差異，提示全內技術和由外向內移植物引入技術均能較好的恢復膝關節穩定性和功能，且恢復效果上無明顯差異。

本研究結果顯示，兩組股骨側擴大程度比較無差異，研究組的脛骨側擴大程度較低，表明全內技術應用于ACL重建術后，脛骨隧道擴大程度較小。脛骨隧道擴大會影響術后膝關節的穩定性，全內技術通過特定的手術器械和步驟，實現了在膝關節腔內由內向外鉆取股骨側及脛骨側半長骨隧道，減少了傳統手術中對外側軟組織的干擾和損傷，這有助于減少手術創傷，進而可能降低術后脛骨隧道擴大的風險，這與劉昭等[17]的研究結果一致。在全內技術手術中，脛骨側的固定方式通常較為精確和穩定。傳統技術中，脛骨側的全隧道結構和界面螺釘的擠壓固定可能導致較大的創傷和術后疼痛，進而影響骨隧道的穩定性，且擠壓螺釘增加隧道直徑，促進骨吸收，導致滑膜持續侵蝕骨隧道[18]，同時可吸收聚合物材質的酸性降解，可能導致膝關節形成囊腫，在隧道擴大進程中也起著重要的作用[19]。全內技術采用皮質懸吊鋼板等方法，具有更高的固定強度，這有助于減少移植物在骨隧道內的微動，從而降低骨隧道擴大的風險[20]，全內技術通過精確的隧道長度和角度控制，可以減少移植物在膝關節伸屈過程中的延伸和“蹦極效應”，進而降低骨隧道擴大的風險。在嚴承遠等[21]的研究中認為，全內技術可以保存骨量并減小隧道擴大，因為全內技術的逆行鉆孔能夠減少隧道中骨碎片的產生，能夠限制滑液向隧道遷移，進而減少隧道處的“滑膜浸泡效應”，進一步減少脛骨隧道的擴大，維持膝關節恢復。

綜上所述，全內技術與由外向內移植物引入技術應用于重建ACL術后均能改善患者的膝關節功能，但全內技術的術后早期疼痛較輕，脛骨隧道擴大程度較小。

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（收稿日期：2024-10-08） （本文編輯：馬嬌）