兩種不同聯合入路切開復位內固定治療復雜脛骨平臺骨折的效果比較

【摘要】 目的：比較前外側聯合后內側倒“L”形入路與前正中聯合后側“S”形入路切開復位內固定治療復雜脛骨平臺骨折的臨床效果。方法：選擇2019年6月—2023年4月新鄉醫學院第一附屬醫院收治的96例復雜脛骨平臺骨折患者，將其隨機分為兩組，各48例。兩組均行切開復位內固定術治療，觀察組采取前外側聯合后內側倒“L”形入路，對照組采取前正中聯合后側“S”形入路。比較兩組圍手術期指標、Rasmussen放射評分、Rasmussen功能評分。結果：兩組住院時間、骨折愈合時間比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；觀察組手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組（Plt;0.05）。術后即刻及術后12個月，兩組Rasmussen放射評分比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。術后3、6、12個月，觀察組Rasmussen功能評分明顯高于對照組（Plt;0.05）。不同時間Rasmussen功能評分比較，差異有統計學意義（F時間=916.076，P時間lt;0.01），組間Rasmussen功能評分比較，差異有統計學意義（F組間=15.589，P組間lt;0.01），時間和組間存在交互作用（F交互=43.211，P交互lt;0.01）。結論：與前正中聯合后側“S”形入路相比，前外側聯合后內側倒“L”形入路切開復位固定治療復雜脛骨平臺骨折具有手術視野清晰、軟組織損傷小、術后功能良好等優點。

【關鍵詞】 復雜脛骨平臺骨折 聯合入路內固定術 膝關節功能

Comparison of the Efficacy of Two Different Combined Approaches for Open Reduction and Internal Fixation in the Treatment of Complex Tibial Plateau Fractures/CHENG Jintao， DONG Yuzhen. //Medical Innovation of China， 2024， 21（35）： 105-109

[Abstract] Objective： To compare the clinical efficacy of anterolateral combined posterolateral inverted \"L\" shape approach and anterior median combined with posterior \"S\" shape approach in open reduction and internal fixation of complex tibial plateau fracture. Method： A total of 96 patients with complex tibial plateau fracture admitted to the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College from June 2019 to April 2023 were randomly divided into two groups， with 48 patients in each group. Both groups were treated with open reduction and internal fixation. The observation group was treated with anterolateral and posterolateral inverted \"L\" shape approach， while the control group was treated with anterior median combined with posterior \"S\" shape approach. Perioperative indexes， Rasmussen radiological scores and Rasmussen functional scores were compared between the two groups. Result： There were no significant differences in hospitalization time and fracture healing time between the two groups （Pgt;0.05）. The surgery time of observation group was shorter than that of control group， and the amount of blood loss during surgery was less than that of control group （Plt;0.05）. Immediately after surgery and 12 months after surgery， there were no significant differences in Rasmussen radiological scores between the two groups （Pgt;0.05）. At 3， 6 and 12 months after surgery， the Rasmussen function scores of the observation group were significantly higher than those of the control group （Plt;0.05）. The comparison of Rasmussen functional scores at different times showed statistically significant differences （Ftime=916.076， Ptimelt;0.01）， and the comparison of Rasmussen functional scores between groups showed statistically significant differences （Fgroup=15.589， Pgrouplt;0.01）， there was an interaction between time and groups （Finteraction=43.211， Pinteractionlt;0.01）. Conclusion： Compared with the anterior median combined with posterior \"S\" shape approach， the anterolateral and posterolateral inverted \"L\" shape approach for open reduction and internal fixation in the treatment of complex tibial plateau fractures has the advantages of clear visual field， less soft tissue damage and better postoperative function.

[Key words] Complex tibial plateau fractures Combined approach internal fixation Knee joint function

First-author's address： Second Department of Orthopedics， the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College， Weihui 453100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.35.024

脛骨平臺骨折是常見的膝關節骨折，占所有成人骨折的1.8%，膝關節內骨折的29.1%，年齡集中在40～44歲[1]。目前脛骨平臺骨折最常用的臨床分型為Schataker分型及羅從風的三柱理論分型[2]，其中SchatakerⅤ型、Ⅵ型及累計后側柱的脛骨平臺骨折被認為是復雜脛骨平臺骨折[3]，臨床較為少見，占全部脛骨平臺骨折的9.2%。復雜脛骨平臺骨折難以通過單一切口對其完全復位內固定，臨床多采用聯合入路[4]，即前外側聯合后內側倒“L”形入路與前正中聯合后側“S”形入路，已有很多學者對兩種聯合入路進行了單獨相關研究，但是兩種聯合入路臨床療效對比研究較少。在此，筆者分析對比近年收治的復雜脛骨平臺骨折患者，比較前外側聯合后內側倒“L”形入路與前正中聯合后側“S”形入路治療的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月—2023年4月新鄉醫學院第一附屬醫院收治的96例復雜脛骨平臺骨折患者。納入標準：（1）成人新鮮脛骨平臺骨折，在發病2周以內住院治療；（2）閉合性骨折，不伴有神經血管損傷，不合并嚴重內科疾病；（3）局部軟組織條件良好；（4）Schatzker分型為Ⅴ、Ⅵ型，骨折分離移位gt;5 mm或塌陷gt;2 mm；（5）術前無明顯手術禁忌證，可以進行手術；（6）隨診時間≥12個月。排除標準：（1）胸腹腔或顱腦嚴重損傷；（2）存在影響膝關節正常功能活動疾病，影響膝關節功能評估。隨機分為兩組，各48例。本研究獲得新鄉醫學院第一附屬醫院醫學倫理委員會批準，所有入組患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均采用切開復位內固定治療。麻醉誘導后，患肢大腿根部環繞氣壓止血帶，術者常規外科洗手、術區消毒及無菌巾鋪蓋。

觀察組采用前外側聯合后內側倒“L”形入路：于髕骨外側2 cm處開始，在脛骨平臺外側弧形切口，向前繞過Gerdy結節，沿脛骨結節外側向遠端延伸，對脛前肌進行剝離，將脛骨外側髁骨折充分暴露，對半月板下筋膜組織進行橫行切開，將外側半月板翻起之后，將脛骨外側平臺關節面進行充分暴露，直視下對關節面的骨折情況進行復位；后內倒“L”切口起自股骨外側髁后方，橫行向內側走形并與膝關節后內側向下延伸。游離暴露過程中，近端注意保護腓腸神經及小隱靜脈，遠端保護隱神經及大隱靜脈，分離腓腸肌內側頭并將其向外牽拉，向內側牽拉半腱肌、半膜肌，如需顯露后外側平臺，可部分切斷腓腸肌內側頭（術后予以修復）；深層解剖暴露骨折端時，為保護腘窩內重要血管神經，操作應在腘肌下緊貼骨面進行骨膜下游離，向外剝離即可顯露后外側脛骨平臺，先對有解剖標志骨塊優先復位、壓縮骨折予以撬撥復位植骨填充恢復關節面平整，選用解剖型鎖定鋼板分別放在前外側及后內側固定內外側柱及后柱。

對照組采用前正中聯合后側“S”形入路：前正中切口起于髕骨上緣，沿髕骨縱軸向遠端走形至脛骨結節，再沿脛骨前脊向遠端適當延長，逐層切開至深筋膜層，盡量全厚皮瓣掀起，注意減少對皮緣和皮下組織的牽拉。深層即按常規前外側入路顯露前外側平臺，內側入路顯露前內側及內側平臺。前平臺壓縮明顯病例沿髕腱兩側適當剝離，牽開髕腱增加顯露髁間前緣。內側平臺顯露注意保護縫匠肌、內側副韌帶和鵝足附著點。后側“S”切口起于股二頭肌后緣向下至關節彎向內行，沿膝后皺紋橫過腘窩，切開深筋膜，分離后將半膜、半腱肌、腘動靜脈及脛神經牽向內側，股二頭肌及腓總神經牽向外側，骨膜下剝離顯露后柱及關節面。先對有解剖標志骨塊優先復位、壓縮骨折予以撬撥復位植骨填充恢復關節面平整，選用解剖型鎖定鋼板分別固定內外側柱及后柱。

術后48 h內所有患者常規給予抗生素預防感染，術后48 h根據術區引流情況拔出引流管，然后即行膝關節主被動功能鍛煉。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）統計兩組手術時間、術中出血量、住院天數、骨折愈合時間等圍手術期指標情況。（2）術后3 d及術后1、3、6、12個月定期復查隨訪膝關節功能，采用Rasmussen功能評分評價兩組膝關節功能，該量表包括疼痛、行走能力、膝伸直缺失度、膝關節活動度等維度，評分范圍0～30分，得分越高，患者膝關節功能越優良[5]。（3）術后即刻及術后12個月拍攝膝關節正側位X線片，采用Rasmussen放射評分評價骨折復位及愈合情況，評分范圍0～18分，得分越高，患者骨折復位情況越好[5]。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 21.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，資料正態分布時，組間采用獨立樣本t檢驗，組內采用配對t檢驗或重復測量方差分析；資料呈非正態分布時，采用中位數和四分位數[M（P25，P75）]描述，采用秩和檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

觀察組男37例，女11例；年齡23～57歲，平均（41.67±7.35）歲；骨折分型：Schatzker分型Ⅴ型29例，Schatzker分型Ⅵ型19例；受傷原因：交通事故29例，高空墜落傷14例，其他原因5例。對照組男39例，女9例；年齡29～55歲，平均（42.33±6.39）歲；骨折分型：Schatzker分型Ⅴ型35例，Schatzker分型Ⅵ型13例；交通事故33例，高空墜落傷12例，其他原因3例。兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），有可比性。

2.2 兩組圍手術期指標比較

兩組住院時間、骨折愈合時間比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；觀察組手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表1。

2.3 兩組Rasmussen放射評分比較

術后即刻及術后12個月，兩組Rasmussen放射評分比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.4 兩組Rasmussen功能評分比較

術后3 d、1個月，兩組Rasmussen功能評分比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；術后3、6、12個月，觀察組Rasmussen功能評分均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。重復測量方差分析結果顯示，不同時間Rasmussen功能評分比較，差異有統計學意義（F時間=916.076，P時間lt;0.01），組間Rasmussen功能評分比較，差異有統計學意義（F組間=15.589，P組間lt;0.01），時間和組間存在交互作用（F交互=43.211，P交互lt;0.01）。見表3。

2.5 典型案例分析

患者，女，36歲，騎電動車摔傷右膝關節腫脹疼痛。（1）入院患膝關節正位：膝關節脫位，脛骨平臺增寬，內外側髁劈裂，見圖1a；（2）術前患膝關節側位：脛骨平臺后側壁可見劈裂，后傾增加，見圖1b；（3）術前CT三維重建：內外側髁劈裂塌陷、增寬，脛骨平臺后內側塌陷骨折塊，見圖1c、圖1d；（4）術前CT橫斷面：后內側骨折塊，見圖1e；（5）術前CT矢狀面：后內側骨折塊劈裂、塌陷，見圖1f；（6）選用前外側聯合后內側倒“L”形入路切開復位內固定治療后X線正側位：脛骨平臺寬度恢復正常，內外側髁、后內側平臺、關節面高度恢復，解剖復位，見圖1g、圖1h。

3 討論

脛骨平臺骨折是一種常見的具有挑戰性的關節內骨折[6]，往往因高能量損傷造成。復雜脛骨平臺骨折其損傷機制復雜，骨折形態多樣，常合膝關節脫位、脛骨平臺內外側髁分離、關節面塌陷、膝關節十字韌帶損傷、神經血管損傷、骨筋膜室綜合征等，臨床處置比較困難，經治療后仍可能存在諸多并發癥，致殘率較高[7-9]。國內外學者對手術治療復雜脛骨平臺骨折的觀點已達共識，通過X線、CT及MRI等影像學資料[10]，結合損傷機制、損傷能量等方面對骨折進行準確的分型、診斷，合理地選擇手術入路和手術方式，注重術后管理，有助于降低并發癥發生率[11-12]。

理想的手術入路既可以充分暴露骨折斷端并完成對骨折的有效固定，同時盡可能減少對軟組織的損傷[13-15]。臨床上多選用前外側聯合后內側倒“L”形入路與前正中聯合后側“S”形入路。但前正中入路手術過程中為滿足術野要求會較多剝離脛前肌肉組織，破壞局部皮膚、軟組織及骨折斷端血運，從而導致皮膚壞死、骨折愈合不良等并發癥發生的概率增加[3，16]。聯合后側“S”形入路雖然可以直視下復位固定復雜脛骨平臺后柱骨折，但是因解剖原因損傷重要血管神經的概率大大增加，需要主刀醫生具備豐富的解剖、復位固定經驗；此外后側肌肉軟組織較厚，骨折位置較深，手術視野有限，術后發生傷口愈合不良的概率增加；另外手術過程中需要變換體位，增加手術時間及術中感染概率，骨折愈合后內固定裝置取出困難[17]。

前外側聯合后內側倒“L”形入路具有以下臨床優勢析：（1）前外側入路聯合后內側倒“L”型入路切口表淺，有效避開重要神經血管，不會損傷脛前區的軟組織；（2）充分暴露脛骨平臺內外側柱骨折，有助于在足夠空間內直視下精確復位骨折及關節面，可獲得最大限度的解剖復位、提高固定的牢固性；（3）可采用漂浮體位，縮短手術時間，減少術中出血量，對膝關節功能的恢復具有積極的影響[18-21]。

綜上所述，前外側聯合后內側倒“L”形入路與前正中聯合后側“S”形入路切開復位內固定治療復雜脛骨平臺骨折均能獲得良好的臨床效果，但前外側聯合后內側倒“L”形入路對脛前軟組織剝離較少，不涉及重要血管神經，可采用漂浮體位，手術時間短，術后功能良好。本研究受限于病例數較少，隨訪時間較短等諸多因素，后續仍需大樣本，多中心等研究進一步加以論證。

參考文獻

[1]楚利濤，張宇飛，王愛國，等.后外側關節面塌陷脛骨平臺骨折手術方法和效果探討[J].青島大學學報（醫學版），2022，58（6）：874-879.

[2] LUO C F，SUN H，ZHANG B，et al.Three-column fixation for complex tibial plateau fractures[J].Journal of Orthopaedic Trauma，2010，24（11）：683-692.

[3]蘇二偉.膝前正中入路與內外側雙切口入路治療SchatzkerⅤ型、Ⅵ型脛骨平臺骨折的療效比較[J].臨床研究，2024，32（1）：44-46.

[4]諸一泓，蔣國華，肖堅.聯合入路雙切口雙鋼板技術對脛骨平臺骨折患者術后膝關節功能的臨床研究[J].浙江創傷外科，2024，29（1）：65-67.

[5] RASMUSSEN P S.Tibial condylar fractures. Impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment[J].J Bone Joint Surg Am，1973，55（7）：1331-1350.

[6]王剛，甘雨.雙鋼板聯合入路內固定治療SchatzkerⅤ型脛骨平臺骨折的效果及對關節面塌陷程度的影響[J].中國醫學創新，2021，18（36）：39-43.

[7]魏學忠，盧士學，王松，等.改良后側入路手術治療脛骨平臺后外側骨折[J].中國矯形外科雜志，2021，29（4）：346-349.

[8]胡永軍，崔海勇，任戈亮.后側入路T形支撐鋼板內固定治療脛骨平臺后柱骨折[J].中國矯形外科雜志，2019，27（10）：870-874.

[9]楊海龍.三切口聯合入路治療復雜脛骨平臺骨折的臨床研究[J].中國醫學創新，2023，20（28）：63-66.

[10]關則健，許高暢，龍安軍，等.脛骨平臺骨折MRI與CT診斷價值的臨床分析[J].影像研究與醫學應用，2023，7（19）：130-132.

[11]毛馮緣，程邦君，黃燕峰，等.不同固定方法治療脛骨平臺外后側骨折的生物力學分析研究[J].中國醫學工程，2024，32（8）：38-41.

[12]丁佶康，趙斌.不同入路切開復位內固定治療后外側脛骨平臺骨折療效對比[J].中國燒傷創瘍雜志，2024，36（4）：314-318.

[13]張海龍，管國平，殷建，等.后內側聯合前外側入路治療脛骨后外側平臺骨折[J].臨床骨科雜志，2020，23（6）：866-869.

[14]穆飛彪，李揚，甘平，等.前外側與內側聯合入路內固定治療復雜過伸型脛骨平臺骨折療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2024，39（4）：413-416.

[15]吳利軍，于洋，徐樹根，等.脛骨平臺后外側骨折的改良后外側和改良前外側入路比較[J].中國骨與關節雜志，2024，13（7）：522-527.

[16]沈啟捷，邢國勝，劉忠玉，等.膝關節前正中入路治療復雜脛骨平臺雙髁骨折[J].中華醫學雜志，2020，100（16）：1260-1263.

[17]馬睿.手術入路及內固定方式治療脛骨后側平臺骨折的研究[J].醫學信息，2020，33（7）：49-51.

[18]柯陽春，肖杰，張小玉，等.后側入路治療脛骨平臺后髁骨折36例報告[J].中國矯形外科雜志，2021，29（6）：573-574.

[19]翟啟麟，莊健，楊軍，等.兩種手術入路治療累及后外側SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折的臨床效果比較[J].同濟大學學報（醫學版），2022，43（6）：834-840.

[20] MORRIS B J，UNGER R Z，ARCHER K R，et al.Risk factors of infection after ORIF of bicondylar tibial plateau fractures[J/OL]."J Orthop Trauma，2013，27（9）：e196-200[2024-10-17].https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23287757/.DOI：10.1097/BOT.0b013e318284704.

[21]杜澤坤，田鴻來.脛骨平臺后外側骨折內固定物及手術入路的研究進展[J].中醫正骨，2023，35（12）：50-52.

（收稿日期：2024-10-17） （本文編輯：馬嬌）