不同評估工具對急性肺栓塞病人預(yù)后的預(yù)測價值比較

Prognostic value of different assessment tools in patients with acute pulmonary embolism

DING Ling，YUAN Ping，REN Huali，LU Hongyan

General Hospital of Ningxia Medical University，Ningxia 750003 China

Corresponding AuthorYUAN Ping，E-mail：771828659@qq.com

Keywordsacute pulmonary embolism；Modified Early Warning Score；Simplified Pulmonary Embolism Severity Index；Geneva Prognostic Score；Physiological Scoring System；predictive value

摘要目的：比較改良早期預(yù)警評分（MEWS）、簡化肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（sPESI）、日內(nèi)瓦預(yù)后評估指數(shù)（Geneva評分）、生理評分系統(tǒng)（PSS）4種評估工具對急性肺栓塞（APE）病人預(yù)后的預(yù)測價值。方法：回顧性分析2016年1月1日—2020年1月1日在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院的325例急性肺栓塞病人資料，根據(jù)其預(yù)后分為好轉(zhuǎn)組與死亡組，分別統(tǒng)計其上述4種臨床評分，采用受試者工作特征（ROC）曲線比較4種評估工具對急性肺栓塞病人預(yù)后的預(yù)測價值。結(jié)果：325例病人的病死率為10.46%。死亡組MEWS、sPESI、Geneva評分、PSS評分均高于好轉(zhuǎn)組（Plt;0.05）;MEWS、sPESI、Geneva評分、PSS的ROC曲線下面積分別為0.754，0.682，0.794，0.627;其中，Geneva評分的ROC曲線下面積最大（Plt;0.05）。結(jié)論：MEWS、sPESI、Geneva評分、PSS 4種評估工具對急性肺栓塞病人早期預(yù)后的評估均具有一定應(yīng)用價值;其中，Geneva評分預(yù)測效能優(yōu)于MEWS、sPESI、PSS。

關(guān)鍵詞急性肺栓塞;改良早期預(yù)警評分;簡化肺栓塞嚴(yán)重指數(shù);日內(nèi)瓦預(yù)后評估指數(shù);生理評分系統(tǒng);預(yù)測價值

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.16.014

急性肺栓塞（acute pulmonry embolism，APE）是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，是靜脈血栓栓塞癥（venous thrombo embolism，VTE）最危重的一種，是具有潛在致死性的心血管疾病之一［1］。因急性肺栓塞起病隱匿、肺組織缺血壞死進(jìn)展快，且臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床工作中漏診率及誤診率較高［2］。因此，及時、早期評估急性肺栓塞嚴(yán)重程度并判斷其預(yù)后對于篩選高危病人、給予相應(yīng)治療、改善預(yù)后、降低死亡風(fēng)險十分重要［3-4］。改良早期預(yù)警評分（Modified Early Warning Score，MEWS）、簡化肺栓塞嚴(yán)重程度評分（Simplified Pulmonary Embolism Severity Index，sPESI）、日內(nèi)瓦預(yù)后評估指數(shù)（Geneva Prognostic Score，Geneva評分）均被證實(shí)在評估急性肺栓塞病人預(yù)后方面具有一定價值［5-8］，但少有研究報道生理評分系統(tǒng)（Physiological Scoring System，PSS）與急性肺栓塞臨床結(jié)局的關(guān)系。目前尚無相關(guān)研究比較上述4種評估工具對急性肺栓塞預(yù)后的預(yù)測價值。因此，本研究通過我院電子病歷閱覽系統(tǒng)回顧性收集325例急性肺栓塞病人資料，分析影響其預(yù)后的危險因素，評價MEWS、sPESI、Geneva評分、PSS 4種評估工具對急性肺栓塞預(yù)后的預(yù)測價值，為早期篩查病人高危因素、給予及時治療、降低病人死亡風(fēng)險提供參考。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2016年1月1日—2020年1月1日在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院的325例急性肺栓塞病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會肺血管病學(xué)組制定的《急性肺血栓栓塞癥診斷與治療中國專家共識（2015）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］;2）年齡gt;18歲;3）自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）未行CT肺動脈造影（CT pulmonary angiography，CTPA）確診者;2）住院時間＜24 h者;3）相關(guān)臨床數(shù)據(jù)不完整。本研究已通過寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，審批號：2019-502。

1.2調(diào)查方法

1.2.1臨床資料調(diào)查表

由本研究團(tuán)隊(duì)自行制定，內(nèi)容包括年齡、住院死亡日期、病人入院后首次生命體征數(shù)據(jù)［如體溫、心率、呼吸頻率、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）］以及主訴、癥狀、體征、既往史、合并癥、血?dú)夥治龅取?/p>

1.2.2MEWS

由英國學(xué)者Subbe等［10］提出，是英國重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會推薦使用的病情評估系統(tǒng)，該評分系統(tǒng)根據(jù)入院后病人的呼吸、體溫、收縮壓、脈搏/心率、意識5個指標(biāo)進(jìn)行評價，采用Likert 4級評分法，單項(xiàng)得分0～3分，總分0～15分，得分越高提示病人病情越嚴(yán)重。目前被廣泛應(yīng)用于危重癥、急診等領(lǐng)域。

1.2.3sPESI

sPESI是由Jiménez等［11］在肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）的基礎(chǔ)上制定的簡化版本，包括年齡gt;80歲、腫瘤、慢性心力衰竭/慢性肺病、收縮壓lt;100 mmHg、心率≥110/min和動脈血氧飽和度（SaO2）lt;90% 6項(xiàng)指標(biāo)，符合上述描述則計1分，累計相加為總分，得分越高提示肺栓塞危險程度越重。

1.2.4Geneva評分

Geneva評分是2014年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）肺栓塞指南推薦臨床常用的肺栓塞臨床預(yù)測評分方法，為可疑急性肺栓塞病人提供了診斷依據(jù)［12］。包括危險因素、臨床癥狀、臨床體征3個維度，涉及年齡、深靜脈血栓（DVT）或肺栓塞（PE）病史、手術(shù)史或下肢骨折史、伴惡性腫瘤、單側(cè)下肢疼痛、咯血、心率等9個條目，Geneva評分≥3分表示有較高的可能性發(fā)生肺栓塞。有國外研究表明，其可以預(yù)測急性肺栓塞病人死亡率、復(fù)發(fā)血栓栓塞事件或3個月大出血的概率［13］。

1.2.5PSS

PSS由Duckitt等［14］于2007年提出，用于評估危重病人的病情和預(yù)后。該評分系統(tǒng)包括呼吸頻率、心率、收縮壓、SpO2、體溫和意識狀態(tài)。目前，其在國外使用較廣泛，但在國內(nèi)的應(yīng)用相對較少。也有國內(nèi)研究顯示，PSS評分對急診科和重癥醫(yī)學(xué)科病人的病情和預(yù)后有較好的預(yù)測價值［15-16］;目前尚無研究探索其對肺栓塞病人預(yù)后的預(yù)測價值。

1.3資料收集與整理

本研究通過我院電子病歷閱覽系統(tǒng)獲得急性肺栓塞病人入院48 h內(nèi)的臨床資料，采用跟蹤病案記錄及電話隨訪等形式，以病人院內(nèi)死亡或出院后3個月內(nèi)死亡作為觀察終點(diǎn)，確認(rèn)病人住院及出院后疾病轉(zhuǎn)歸。由2名研究者對上述資料進(jìn)行整合匯總，并雙人核對確保數(shù)據(jù)錄入準(zhǔn)確無誤，同時剔除不完整數(shù)據(jù)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，非正態(tài)分布資料則采用中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。定性資料采用例數(shù)和百分比（%）表示，兩組組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以MEWS、sPESI、Geneva評分、PSS 4種評估工具的評分分值作為檢驗(yàn)變量，以病人疾病轉(zhuǎn)歸作為結(jié)果變量，繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，并計算其ROC曲線下面積（area under the curve，AUC）和95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1急性肺栓塞病人臨床轉(zhuǎn)歸的單因素分析

本研究共納入325例急性肺栓塞病人，好轉(zhuǎn)（治愈）291例，死亡34例，病死率為10.46%。其臨床轉(zhuǎn)歸的單因素分析見表1。

2.2急性肺栓塞病人臨床轉(zhuǎn)歸影響因素的Logistic回歸分析

將急性肺栓塞病人的臨床轉(zhuǎn)歸作為因變量（死亡=1，好轉(zhuǎn)=0），將上述單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量納入Logistic回歸分析，自變量賦值情況見表2。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，心率、PTE或DVT史、惡性腫瘤處于活動狀態(tài)是影響急性肺栓塞病人死亡的危險因素（Plt;0.05），見表3。

2.3不同臨床轉(zhuǎn)歸病人4種評估工具評分比較（見表4）

2.44種評估工具預(yù)測急性肺栓塞病人病死率的預(yù)測效能比較

4種評估工具預(yù)測急性肺栓塞病人病死率的ROC曲線見圖1。MEWS、sPESI、Geneva評分、PSS預(yù)測急性肺栓塞病人病死率比較存在差異（Plt;0.05）。其中Geneva評分的靈敏度最高（86.4%），sPESI的特異度最高（93.1%）。見表5。

3討論

急性肺栓塞是VTE最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，是指由于深靜脈血栓脫離靜脈遷移到肺血管處，并停留在肺動脈主干或其分支阻礙組織血液供應(yīng)所致的一種發(fā)病率和死亡率較高的心肺血管急癥。有研究報道，急性肺栓塞死亡率高達(dá)18%［17］;另一項(xiàng)國外調(diào)研顯示，急性肺栓塞病人的死亡率為10.7%［18］，與本研究結(jié)果相似。由于肺栓塞臨床表現(xiàn)多樣、缺乏特異性、易發(fā)生猝死，歐盟的6個國家的4.544億人中，超過31.7萬例死亡與之相關(guān)，34%表現(xiàn)為突發(fā)的致死性肺栓塞，59%表現(xiàn)為直到死亡仍未確診的肺栓塞［19］;臨床工作中肺栓塞的漏診率及誤診率較高。近年來，國內(nèi)外學(xué)者對急性肺栓塞的危險程度、病情嚴(yán)重程度、預(yù)后評估等方面都開展了相關(guān)研究，研制了如sPESI、Geneva評分等急危重癥病情評價工具，但各評估工具對急性肺栓塞預(yù)后的預(yù)測價值及評價效果尚未形成統(tǒng)一定論。本研究納入的4種評估工具中，MEWS及PSS都將病人的生命體征納入評估范圍。sPESI的評估范圍較前者增加了年齡、癌癥等目前國內(nèi)外公認(rèn)的急性肺栓塞的易患因素，Geneva評分的評價范圍則更廣泛，包括易患因素、癥狀、體征3個方面。本研究結(jié)果顯示，其均對急性肺栓塞病人預(yù)后具有一定預(yù)測價值，與國內(nèi)外相關(guān)學(xué)者研究結(jié)果［20-21］一致。

MEWS于2001年由Subbe等［10］對早期預(yù)警評分（Early Warning Score，EWS）進(jìn)行改良而形成，較早應(yīng)用于急診科或入院前病人病情評估及危險程度分層，后在國內(nèi)外研究中用于預(yù)測肺栓塞病人預(yù)后，預(yù)測效果良好［15］。本研究結(jié)果顯示，死亡組MEWS評分高于好轉(zhuǎn)組（Plt;0.001），其預(yù)測急性肺栓塞病死率的AUC為（0.754±0.035），證實(shí)了其預(yù)測急性肺栓塞病死率的能力。

PSS是2007年Duckitt等［14］提出用于危重癥病人的病情和預(yù)后的評分系統(tǒng)，對急危重癥病人的預(yù)后具有較好預(yù)測性，國內(nèi)目前尚無PSS用于急性肺栓塞預(yù)后的相關(guān)報道。本研究將PSS用于評估急性肺栓塞病人預(yù)后，結(jié)果顯示死亡組評分高于好轉(zhuǎn)組（Plt;0.001），其預(yù)測急性肺栓塞病死率的AUC為0.627±0.054，截斷值為4.5分，證實(shí)了PSS評分預(yù)測急性肺栓塞不良預(yù)后的能力。

sPESI評分是經(jīng)過廣泛臨床驗(yàn)證且較為可靠的急性肺栓塞預(yù)后指標(biāo)。已有多項(xiàng)研究顯示sPESI評分可用于急性肺栓塞病死率的預(yù)測［22-23］。本研究結(jié)果顯示，sPESI評分的AUC為0.682±0.051，截斷值為2.5分，特異度最高（93.1%），證實(shí)了sPESI評分對于急性肺栓塞預(yù)后的預(yù)測價值，與既往研究結(jié)果［22-23］一致。Geneva評分是2000年由瑞士Gevena大學(xué)Wicki教授團(tuán)隊(duì)［12］正式提出，旨在疾病早期評估肺栓塞病人發(fā)生死亡、再栓塞、出血等不良事件的概率，其可用于預(yù)測急性肺栓塞死亡率。本研究結(jié)果顯示，Geneva評分的AUC為0.794±0.036，約登指數(shù)為0.527，均高于其他3種評分，相較其他3種評分，Geneva評分預(yù)測價值較好，與凌燕君等［24］的研究結(jié)果相近。Geneva評分常被用于評估是否可能發(fā)生肺栓塞，而將其用于肺栓塞預(yù)后評估的研究較少，但Geneva評分中有3個項(xiàng)目與sPESI評分重合，即心率、年齡及伴惡性腫瘤。因此，理論上Geneva評分與肺栓塞病人的預(yù)后有一定關(guān)系，但其臨床實(shí)用性還需要進(jìn)一步探索。

4小結(jié)

綜上所述，MEWS、sPESI、Geneva評分、PSS 4種評價工具對急性肺栓塞病人早期預(yù)后的評估均具有一定應(yīng)用價值，其中MEWS的評估條目最少，用時較短;Geneva評分評估內(nèi)容較全面、預(yù)測價值較高。但本研究為回顧性研究，收集的資料僅為1所醫(yī)院的病例，有待大規(guī)模、多中心、前瞻性的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。臨床中應(yīng)對早期入院的急性肺栓塞病人使用MEWS進(jìn)行疾病嚴(yán)重程度評估，在住院期間對病人實(shí)施針對性護(hù)理，在病人出院前使用Geneva評分進(jìn)行預(yù)后評估，提高對存在高危風(fēng)險因素病人的重視，及時給予院外指導(dǎo)及延續(xù)性隨訪。

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（收稿日期：2024-04-02;修回日期：2024-07-29）

（本文編輯趙奕雯）