基于跨理論模型的運動康復方案在老年ICU獲得性衰弱病人中的應用

Application of exercise rehabilitation program based on the transtheoretical model in elderly ICU patients with acquired weakness

XIA Jiaoyun，ZHOU Yujue，LI Xiaxin，ZHANG Baozhen，CHENG Zhiqiang

The First Affiliated Hospital of Nanchang University，Jiangxi 330000 China

Corresponding AuthorZHOU Yujue，E-mail：ndyfy05635@ncu.edu.cn

Keywordsthe transtheoretical model;exercise rehabilitation;acquired weakness;evidence-based nursing

摘要目的：探討基于跨理論模型的運動康復方案在老年重癥監護室（ICU）獲得性衰弱（ICU-AW）病人中的應用效果。方法：于2023年1月—6月選取江西省某三級甲等醫院ICU病人82例為研究對象，按照入院順序分為對照組（n=41）和觀察組（n=41）。對照組采用常規護理，觀察組在其基礎上采用基于跨理論模型的運動康復方案，于干預前、干預1個月和3個月后比較兩組病人的健康狀況、運動自我效能、運動康復依從性及ICU-AW發生率。結果：干預1個月后，兩組病人的健康狀況、運動自我效能、運動康復依從性和ICU-AW發生率比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）;干預3個月后，觀察組健康狀況、運動自我效能、運動康復依從性優于對照組，ICU-AW發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）;且兩組病人健康狀況，運動自我效能和運動康復依從性比較，組間效應、時間效應及交互效應均有統計學意義（P＜0.05）。結論：基于跨理論模型的運動康復方案可有效改善老年ICU-AW病人的健康狀況和運動康復自我效能，提高康復依從性，降低ICU-AW發生率。

關鍵詞跨理論模型;運動康復;獲得性衰弱;循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.16.019

重癥監護室（ICU）獲得性衰弱（intensive care unit acquired weakness，ICU-AW）是危重癥病人在ICU治療一段時間后出現的以肌肉萎縮、肌張力減弱、腱反射消失等為主要表現的一種神經肌肉綜合征，常累積呼吸肌、咀嚼肌，進而影響呼吸和吞咽功能［1］。研究表明，ICU-AW的發生率為33%～82%，而老年ICU-AW病人的肌力需5年以上才能恢復到正常水平［2］。ICU-AW易導致病人肌力減弱，生活質量下降，無法回歸社會和工作崗位，從而加重照顧者負擔和家庭支出［3］。跨理論模型（the transtheoretical model，TTM）最早由美國心理學家Prochaska提出，并用于改變健康行為的研究中，該模型包括變化階段、變化過程、自我效能、決策過程4個部分，其中變化階段又包括前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段和維持階段［4］。由于老年病人身體活動能力較弱，出院后進行運動康復的自我效能和依從性差，且缺乏專業的康復指導，病人及家屬重視程度較低［5］。本研究基于跨理論模型構建老年ICU-AW病人運動康復方案，以期提高老年病人運動康復的依從性，降低ICU-AW發生率，進而提高其生活質量，為老年ICU-AW病人運動康復提供借鑒和參考。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2023年1月—6月在南昌市某三級甲等醫院住院的老年ICU病人82例為研究對象。按照入院時間順序進行分組，2023年1月—3月納入的41例為對照組，2023年4月—6月納入41例為觀察組。納入標準：1）轉出ICU時肌力分級（Medical Research Council，MRC）評分＜48分，且通過電生理檢查診斷為ICU-AW［6］;2）年齡≥60歲;3）意識清楚，病情穩定，無交流障礙;4）病人或家屬會使用微信，并簽署知情同意書。排除標準：1）骨折需絕對臥床休息者;2）合并嚴重心肺等重要器官功能障礙，且病情危重者;3）存在腦部創傷或其他腦部疾病者;4）近3個月行重大手術者。剔除標準：1）由于突發心腦血管等疾病而不宜繼續進行干預者;2）中途由于個人原因退出研究者。本研究樣本量計算中，參考文獻［7］中干預前后病人ICU-AW發生率分別為46.4%、14.3%，取α=0.05，β=0.01，計算得出n1=n2≈33，考慮20%的失訪率，最終得出每組所需樣本量至少為40例。本研究已通過我院醫學倫理委員會審查，審查號：（2023）CDYFYYLK（05-008）。

1.2研究方法

對照組病人轉出ICU后給予常規護理。1）定期進行康復訓練，無法主動配合進行運動的病人可進行床上被動關節活動、手動阻力訓練，定時協助翻身，有自主活動能力的病人可進行床上坐起、床旁站立、床-輪椅轉移、輔助行走、耐力訓練等，運動過程可給予氧氣吸入;2）ICU-AW相關知識健康宣教及心理護理，消除病人緊張、焦慮等不良情緒;3）出院后向病人及家屬交代相關注意事項，注意保持適量運動，避免長期臥床和久坐;4）發放運動記錄本，記錄每周運動次數和運動時間;5）定期進行電話隨訪，必要時返院進行面對面隨訪。

觀察組在其基礎上實施基于跨理論模型的運動康復方案，具體如下。

1.2.1成立研究團隊

本研究團隊由10名專業人員組成，其中1名ICU護士長，其擔任組長，負責方案的協調與實施;3名主管護師，負責干預方案的實施與后期隨訪;1名康復科治療師;負責干預過程中的康復指導;1名ICU醫師，負責疾病診治及問題指導;1名老年醫學專家，負責病人運動康復方案的制定及實施;1名心理學專家，負責干預過程中提供理論及心理指導;2名全日制護理研究生，進行數據收集整理與分析。

1.2.2制定干預方案

通過文獻回顧法構建基于跨理論模型的老年ICU-AW病人的運動康復護理干預方案。計算機檢索EMbase、PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國知網（CNKI）、萬方數據庫（WanFang Database）、維普數據庫（VIP）中的相關文獻，檢索時限從建庫至2023年1月31日。中文檢索詞為：“重癥監護/重癥監護病房/加強監護病房”“篩弱/肌無力/神經肌病” “康復/運動/護理/延續性護理/運動康復”。英文檢索詞為：“intensive care unit/ICU” “ICU-AW/myasthenia/neuromyopathy”“recovery/motion/activity/continuing care/exercise rehabilitation/ athletic rehabilitation”。通過專家意見和預試驗對干預方案進行完善和修改，進一步優化干預方案。具體方案見表1。

1.2.3方案實施和質量控制

由于干預時間較長，研究小組成立隨訪微信群，小組成員在病人出院后，每2周進行1次微信或電話隨訪，了解病人目前運動康復執行情況，總結病人運動過程中遇到的問題，并總結經驗，定期收集其記錄的相關數據。每2周進行1次線上答疑活動，微信群內組織專業人員進行解答;鼓勵家庭成員給予病人心理和行動上的支持，幫助和督促病人完成每周的康復目標，激發其參與運動康復的積極性。每月舉辦1次線上交流活動，邀請病人及家屬分享運動康復心得或經驗，提高病人的參與度，保證運動康復的持續性。實時關注病人并動態提醒病人，對未完成目標的病人分析原因。課題組成員進行討論并提出改進措施，幫助病人按時完成運動目標，第1個月和第3個月時督促病人需返院復診，對無法返院的病人進行微信或電話隨訪，了解康復進展情況。

1.3調查工具

1.3.1 一般資料調查表

由課題組成員自制，包括年齡、性別、文化程度、職業等情況。

1.3.2健康調查簡表（Short Form of 36 Health Survey Questionnaire，SF-36）

SF-36包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康8個維度，共36個條目。其中生理、情感職能條目選項為“是”和“否”，其余條目均分為3～6個等級。最后將各個維度得分轉化成百分制，總分0～100分，得分越高表示病人生活質量越高。該量表的Cronbach′s α系數為0.822，重測信度為0.763，累積方差貢獻率為64.587%，信效度較好［8］。

1.3.3運動自我效能評估量表（Self-Efficacy for Exercise Scale，SEE-C）

該量表由Lee等［9］進行漢化，用于衡量參與者在可能影響堅持運動的各種環境下的信心。共9個條目，“沒什么信心”至“非常有信心”分別計0～10分，最終得分為10個條目的平均分，總分0～10分，得分越高表示參與運動的信心越強。該量表的信度和效度分別為0.750，0.900，信效度較好。

1.3.4運動康復依從性量表

該量表由高敏等［10］編制，包括2個維度，共11個條目。采用Likert 5級評分法，每個條目計1～5分，總分11～55分，得分越高表明病人康復依從性越好。該量表的Cronbach′s α系數為0.905，重測信度為0.902，累積方差貢獻率為70.231%，信效度良好。

1.3.5ICU-AW發生率

本研究采用MRC對病人的肌力進行評估，總分＜48分為存在ICU-AW，＜36分則為重度ICU-AW，其內部一致性較好，組內相關系數（ICC）＞0.9，結構效度為0.94，評定者間信度為0.60～0.74［11］。ICU-AW發生率（%）=ICU-AW發生例數/總例數×100%。

1.4資料收集方法

數據收集前進行統一培訓，采用統一指導語指導病人進行問卷填寫，收回后進行雙人核對，剔除無效問卷，保證數據的真實性和準確性。于干預前收集兩組病人的一般資料及SF-36、SEE-C、運動康復依從性得分，干預1、3個月后收集兩組病人的SF-36、SEE-C、運動康復依從性得分及ICU-AW發生率。

1.5統計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行統計分析。符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（x±s）表示，不符合正態分布的定量資料采用中位數和四分位數［M（P25，P75）］表示，采用兩獨立樣本t檢驗、方差分析或秩和檢驗進行統計分析;定性資料采用例數和百分比（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法進行統計分析。采用重復測量方差分析比較兩組病人在干預前、干預后1個月和3個月的SF-36、SEE-C、運動康復依從性得分隨時間的變化。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1一般資料（見表2）

2.2SF-36得分（見表3）

2.3SEE-C得分（見表4）

2.4運動康復依從性（見表5）

2.5ICU-AW發生率（見表6）

3討論

隨著我國老齡化進程加快，我國60歲以上人群高達2.64億人，國務院頒布《“健康中國2030”規劃綱要》和《國家積極應對人口老齡化中長期規劃》中，已將人口老齡化和建設健康中國上升為國家戰略［12］。由于老年ICU-AW病人出院后康復依從性差，缺乏專業的康復指導，老年病人長期臥床無法完成如廁、上下樓梯、進食、洗澡等基本生活技能，對家屬依賴性強，影響病人基本生活［13］。因此，病人進行持續高質量的運動康復對改善其生活質量、提高康復依從性及自我效能至關重要。本研究以跨理論模型為基礎構建老年ICU-AW病人的運動康復方案，在疾病不同階段給予不同干預策略，幫助病人從意向階段轉變為行動階段和維持階段［14］。首先在前意向階段，通過為病人講解ICU-AW的含義、危險因素和危害等內容，提高病人對該疾病的認知，幫助病人認識到運動康復的重要性。通過介紹運動康復的益處提升病人對康復的信心，引導其長期堅持運動康復。通過消除外部因素干擾為病人提供支持和幫助，還通過家屬給予心理支持，定期進行病友交流會，提升病人的康復依從性和運動自我效能。

3.1基于跨理論模型的運動康復方案可改善老年ICU-AW病人的健康狀況

本研究結果顯示，基于跨理論模型的運動康復方案可改善病人的健康狀況，干預前兩組病人的健康狀況得分較低，這與張文珍等［15］的研究結果一致。有研究發現，ICU-AW病人的肌力無法在短期內得到恢復，需進行長期的運動康復才能得到改善，干預后1個月病人的健康狀況改善不明顯，隨著康復時間的延長，在干預后3個月，觀察組病人的各項生理功能得到改善，疼痛感減輕，社會功能逐步恢復，病人的總體健康狀況逐漸恢復正常［16］。

3.2基于跨理論模型的運動康復方案可提高老年ICU-AW病人的運動自我效能和運動康復依從性

本研究結果顯示，基于跨理論模型的運動康復方案可有效改善病人的運動自我效能及依從性，李建勛等［17］的研究也顯示，通過實施跨理論模型的干預方案，老年慢性心力衰竭病人的依從性和自我效能顯著提高，運動恐懼水平下降。與年輕病人相比，老年病人的身體機能和活動能力更差，且在住院前期主要以疾病治療為主，醫護人員多以口頭形式進行運動康復宣教，無法引起病人及家屬的重視［18］。本研究通過跨理論模型的干預方案，觀察組病人在入院后立即進行針對性干預，提升其對運動康復的認識，為病人演示如何進行運動康復，介紹具體方法及注意事項，提高病人積極性和信心。出院后由于老年病人的康復依從性較低，缺乏專業的康復指導，病人進行運動康復的意識不足，且無法長期堅持，導致病人康復狀況不佳，且傳統方式主要通過電話隨訪了解病人的恢復情況，無法真實了解病人需求及健康狀況。而跨理論模型干預方案通過持續為病人提供康復指導，定期檢查病人運動康復情況，為病人解決運動康復過程中的實際問題，醫護人員及家屬及時為病人提供幫助，提升其長期運動康復的信心和積極性，從而提升康復依從性。

3.3基于跨理論模型的運動康復方案可降低老年病人ICU-AW的發生率

本研究結果顯示，通過實施基于跨理論模型的運動康復方案可有效降低ICU-AW的發生率。ICU病人病情較危重，需要進行氣管插管、機械通氣、身體約束，使用鎮靜劑等，導致病人無法進行自主活動，肌力減弱［19］。病人轉出或出院后不能進行有效的功能鍛煉和康復指導，導致其肌力無法得到有效恢復。而本研究通過基于跨理論模型的運動康復方案督促病人在出院后進行持續的運動功能鍛煉，養成定時定量的運動康復習慣，從而幫助其恢復肌力和身體活動能力，降低ICU-AW的發生率。

4小結

本研究結果表明，基于跨理論模型的運動康復方案有助于改善老年ICU-AW病人的健康狀況和運動自我效能，提升運動康復依從性，降低ICU-AW發生率。但本研究存在樣本缺乏代表性等局限，今后須進行多中心、高質量研究以探討該干預方案的有效性。

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（收稿日期：2023-11-01;修回日期：2024-05-26）

（本文編輯趙奕雯）