復雜性腎結石病人術后復發現狀及其影響因素

Status and influencing factors of postoperative recurrence in patients with complex kidney stones

ZOU Wenzhen，ZHAO JingGeneral Hospital of Ningxia Medical University，Ningxia 750001 ChinaCorresponding Author" ZOU Wenzhen，E-mail：z608683@163.com

Keywords" urinary infections;complex kidney stones;recurrence;influencing factors;predictive value;nursing

摘要" 目的：對復雜性腎結石病人術后復發現狀進行調查，并探究其影響因素。方法：采用便利抽樣法選取2019年12月—2022年12月在寧夏醫科大學總醫院泌尿外科收治的100例行手術治療的復雜性腎結石病人為研究對象，以病人術后1個月內是否發生泌尿系統感染分為感染組和正常組，分析其術后1年內是否出現腎結石復發;再根據其是否復發分為復發組和未復發組，采用Logistic回歸分析探究其術后復發的影響因素。結果：100例病人中，15例在術后1個月發生泌尿系統感染，感染率為15.00%;27例術后1年內病情復發，復發率為27.00%。Logistic回歸分析結果顯示，感染性結石、術后尿白細胞（+++）、高鈣尿癥、飲水量、是否接受延續性護理及泌尿系統感染是復雜性腎結石病人術后復發的影響因素（Plt;0.05）。泌尿系統感染預測腎結石復發的受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）為0.718［95%CI（0.659，0.780），Plt;0.001］，最佳截斷值為13.4%，對應的敏感度為64.1%，特異度為69.9%，約登指數為0.340，泌尿系統感染在預測復雜性腎結石病人術后復發的價值高于其他指標。結論：復雜性腎結石病人術后復發風險較高，且與感染性結石、術后尿白細胞（+++）、高鈣尿癥、飲水量、是否接受延續性護理等密切相關，且術后泌尿系統感染對預測術后復發風險具有較高的臨床價值；臨床中應加強對以上因素的重視和干預，降低病人術后復發風險。

關鍵詞" 泌尿系統感染;復雜性腎結石;復發;影響因素;預測價值;護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.22.017

腎結石為泌尿外科常見疾病，其形成多與尿路結構或功能異常、代謝異常及基因特異性相關;病人多表現為腰部靜態時的酸痛及動態時的鈍痛和隱痛感，且持續時間較長，對病人生活質量危害較大［1］。復雜性腎結石是指結石成分、大小、形狀、數量、位置等參數復雜多樣的腎結石，臨床多以外科手術治療為主，但術后多數病人存在病情復發的風險，導致其經濟負擔加重，影響日常生活與工作［2］。相關調查顯示，腎結石術后復發是多種因素共同作用的結果，手術是否有殘渣、術后飲食環境、生活作息等均為導致其結石復發的相關因素［3］。但也有學者發現，在臨床結石復發病例中，部分復發病人的誘因為泌尿系統感染［4］。當前針對腎結石病人術后結石復發的研究多集中于現狀調查與預防護理等，對其與泌尿系統感染的關系研究較少，且對其相關影響因素探究的結論也并不一致，導致臨床預防

作者簡介" 鄒文珍，主任護師，本科，E-mail：z608683@163.com

引用信息" 鄒文珍，趙靜.復雜性腎結石病人術后復發現狀及其影響因素［J］.循證護理，2024，10（22）：4099-4103.

策略缺乏針對性和有效性［5］。為此，本研究從人口學、臨床資料及心理社會學等方面出發，探究復雜性腎結石病人術后復發的影響因素，以及泌尿系統感染對結石復發的預測價值，為臨床相關疾病的預防管理與護理提供參考?，F報道如下。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

采用便利抽樣法選取2019年12月—2022年12月寧夏醫科大學總醫院泌尿外科收治的100例行手術治療的復雜性腎結石病人為研究對象，以病人術后1個月內是否發生泌尿系統感染分為感染組和正常組，分析其術后1年內是否出現腎結石復發;再根據其是否復發分為復發組和未復發組，分析其復發的影響因素。納入標準：1）年齡18～80歲;2）臨床診斷為原發性腎結石;3）無泌尿系統梗阻、狹窄，無明顯代謝性疾病;4）首次接受經皮腎鏡碎石術治療;5）擇期手術;6）無精神疾病史或心理障礙者;7）臨床資料完整，且可接受1年的隨訪。排除標準：1）合并腎外結石者;2）合并神經系統與消化系統疾病者;3）參與過類似研究者或中途退出者。本研究根據樣本量計算公式n=（Zα/2+Zβ）2×［P×（1-P）/d2］計算樣本量［6］，α取0.05，β取0.80，計算得出樣本量為n=（1.96+0.84）2×［0.2×（1-0.2）/（0.05）2］=80.28，考慮15%～20%的失訪率，最終確定樣本量為100例。本研究經過我院醫學倫理委員會審批（審批號：KY20010）。

1.2" 調查方法

1.2.1" 一般資料調查表

查閱文獻并結合寧夏醫科大學總醫院泌尿外科病人臨床情況自行設計一般資料調查問卷，內容包括：1）人口學資料，包括年齡、性別、婚姻狀況、體質指數（BMI）、文化程度、合并癥（高血壓、糖尿病、高血脂）;2）臨床資料，包括結石類型、結石直徑、住院時間、感染性結石（結石成分含磷酸鎂銨）、術前24 h尿量、術后尿白細胞、高鈣尿癥、高尿酸癥、病變范圍;3）其他，包括運動情況、飲水量、是否接受延續性護理（飲食指導、作息指導、電話隨訪、健康行為教育等）。

1.2.2" 泌尿系統感染評價標準

1）尿常規檢查結果：白細胞計數gt;5個/高倍視野，提示存在泌尿系統感染。2）尿培養結果：革蘭陽性菌gt;104 cfu/mL，革蘭陰性菌gt;105 cfu/mL為陽性［7］。

1.2.3" 結石復發評價標準

復查腎、輸尿管、膀胱平片或B超，提示有結石或殘余結石碎片再生長。

1.3" 資料收集方法

本研究通過醫院電子病歷系統完成一般資料收集，術后1個月評估病人有無發生泌尿系統感染，其他資料收集時間為術后1年，所有調查資料均由研究者本人親自收集，研究者經過專業化培訓和考核。收集完畢后采用雙人核對法對數據進行核查，并進行統計分析。本研究共發放100份問卷，回收有效問卷100份，回收有效率為100%。

1.4" 統計學方法

選用SPSS 26.0統計軟件進行數據分析。定性資料采用例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。多因素分析采用Logistic回歸分析。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線下面積（area under curve，AUC）驗證泌尿系統感染對復雜性腎結石病人術后復發的預測效果。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1" 復雜性腎結石病人術后感染及復發現狀

100例病人中，15例1個月時發生泌尿系統感染，感染率為15.00%，列為感染組;85例未發生泌尿系統感染，列為正常組。27例病人1年內復發，復發率為27.00%，73例病人未出現復發。兩組術后復發情況比較，差異有統計學意義（Plt;0.001）。見表1。

2.2" 復雜性腎結石病人術后復發的單因素分析（見表2）

2.3" 復雜性腎結石病人術后復發的Logistic回歸分析

將術后是否復發作為因變量（否=0，是=1），以單因素分析中有統計學意義的因素作為自變量進行Logistic回歸分析，自變量賦值方式為：年齡，20～45歲=0，gt;45～65歲=1，＞65歲=2;結石直徑，lt;4 cm=0，≥4 cm=1;住院時間lt;14 d=0，≥14 d=1;感染性結石，否=0，是=1;術后尿白細胞（+++），否=0，是=1;高鈣尿癥，無=0，有=1;運動情況，經常=0，偶爾=1，從不=2;飲水量，≥3 000 mL=0，lt;3 000 mL=1;是否接受延續護理，是=1，否=0;泌尿系統感染，無=0，有=1）。Logistic回歸分析結果顯示，感染性結石、術后尿白細胞（+++）、高鈣尿癥、飲水量、是否接受延續性護理、泌尿系統感染是復雜性腎結石病人術后復發的影響因素（Plt;0.05），見表3。

2.4" 泌尿系統感染對復雜性腎結石病人術后復發的預測價值

繪制ROC曲線并計算AUC。結果顯示，泌尿系統感染的AUC最大，為0.719［95%CI（0.659，0.780），Plt;0.001］，當截斷值為13.4%時，其敏感度為64.1%，特異度為69.9%，約登指數為0.340，表明泌尿系統感染在預測復雜性腎結石病人術后復發的價值高于其他指標，見表4、圖1。

3" 討論

3.1" 復雜性腎結石病人術后復發現狀

腎結石是常見的泌尿系統結石，主要由體內鈣磷代謝異常、飲食習慣、長期慢性炎癥刺激等原因引起的腎盂內鈣鹽沉積，隨著微創手術的發展，腎結石手術治療取得良好效果，但術后結石復發率仍為臨床工作中的重難點［6，8］。本研究結果顯示，100例病人中，27例1年內復發，復發率為27.00%，與陳芳芳［9］報道的微創術后1年內結石復發率為25.34%的結果相似。有研究指出，男性腎結石發病率遠高于女性［10］。但本研究中不同性別腎結石復發率差異無統計學意義，可能與本研究調查樣本量較少有關。目前，臨床中以維持長期無結石狀態、降低結石復發率及感染率、最大限度保護腎臟功能作為復雜性腎結石的治療目標。因此，掌握其危險因素對臨床預防復發具有重要意義。

3.2" 復雜性腎結石病人術后復發的影響因素

3.2.1" 感染性結石

感染性結石的形成原因主要為病人常合并腎功能異?；蛑兄囟饶I積水，中段尿培養陽性率較高，持續或反復尿路感染導致腎小管上皮細胞受到尿液細菌的侵害，為成石提供主要物質，參與感染性結石的形成［11］。當病人為感染性結石時，克雷伯桿菌、沙雷氏菌、產氣腸桿菌和大腸桿菌等尿素分解酶均會導致尿中的尿素分解生成氨，導致尿pH值上升，并促使磷酸鎂銨和碳酸磷處于過飽和狀態而形成結石。

3.2.2" 術后尿白細胞（+++）

本研究結果顯示，術后尿白細胞（+++）的病人在術后1年內結石復發風險較高，與杜建輝等［12］的研究結果一致。白細胞是衡量是否存在泌尿系統感染的重要指標，如果超出正常范圍則說明有尿路感染，病人若術后尿白細胞（+++），則表明術前已存在感染，病原菌在體內繁殖會增加病人感染風險和結石復發概率［13］。因此，針對術后尿白細胞（+++）的病人應明確致病菌，盡早進行有效的抗菌藥物治療，降低術后感染率，促進腎小管上皮細胞的修復，減少細胞碎片與細菌形成結晶體核心。

3.2.3" 高鈣尿癥

高鈣尿癥可導致尿中的晶體物質濃度升高，并降低其溶解度，導致晶體呈現高飽和狀態，在其析出后易形成局部聚集，隨時間延長會形成結石。同時，高鈣尿癥病人的腸道鈣吸收較多，對甲狀旁腺激素分泌會造成一定程度的抑制作用，進一步增加腎結石的形成和復發風險［14］。

3.2.4" 飲水量

本研究結果顯示，飲水量與結石形成密切相關，每日飲水量≥3 000 mL的病人結石復發率低于飲水量lt;3 000 mL的病人，這與既往研究顯示的飲水量在2 000～4 000 mL/d、飲用自來水和開水的腎結石病人發病率較低的結論［15］相似。另有學者調查發現，飲水量的多少與腎結石的發生率呈負相關［16］。分析原因：多飲水可對尿液產生稀釋作用，避免尿液中成石物質濃縮形成結晶體。同時，飲水量較多會增加結晶對腎小管的吸附效果和時間［17］。而飲水量減少或不足可增加尿液中枸櫞酸和鎂的濃度，并提高草酸鈣自發成核所需的飽和度。因此，保證每日充足的飲水量能有效預防結石復發。

3.2.5" 是否接受延續性護理

本研究結果表明，是否接受延續性護理為復雜性腎結石病人術后復發的保護性因素，接受延續性護理服務有助于降低病人術后復發率。Ferraro等［18］的研究發現，結石發生風險與日常飲食結構、生活作息方式等密切相關。延續性護理是指病人從醫院出院后所提供的延伸性服務能通過日常隨訪、微信、門診教育等方式為病人提供疾病康復、復發預防、生活指導、飲食管理等專科指導［19］。因此，接受過延續性護理的病人其在自我管理方面均呈現較高水平，從而降低結石復發率。

3.3" 泌尿系統感染對復雜性腎結石病人術后復發的預測價值

本研究結果顯示，100例病人中，15例1個月時發生泌尿系統感染，感染率為15.00%，該結果與朱存樂［20］的研究結果相似。本研究中病人年齡普遍較大，經歷手術后身體機能恢復較慢，會降低機體對病原微生物感染的抵抗能力，導致術后易發生感染。同時，本調查發現，感染組病人術后復發率為80.00%（12/15），正常組病人術后復發率為17.65%（15/85），兩組病人術后復發情況比較，差異有統計學意義（Plt;0.05），表明術后發生泌尿系統感染的病人其結石復發率更高。分析原因：發生感染后，致病菌會與尿鈣結合生成磷灰石結晶，與尿磷酸根結合生成磷酸氨鎂結晶，當尿中晶體濃度超過尿中溶解度時即析出結晶，并附于壞死腎小管上皮細胞，又增大結石，進而加重泌尿系統感染，二者共同作用導致腎結石的形成和復發，該結論在徐磊等［21］的研究中也得到證實。本研究進一步繪制ROC曲線，發現泌尿系統感染預測復雜性腎結石病人術后復發的AUC（0.719）最大，預測價值明顯優于其他因素；且當泌尿系統感染截斷值為13.4%時，其敏感度為64.1%，特異度為69.9%，約登指數為0.340，預測效能最大。

4" 小結

復發性腎結石病人術后復發風險較高，且感染性結石、術后尿白細胞（+++）、高鈣尿癥、飲水量、是否接受延續性護理是復雜性腎結石病人術后復發的影響因素，且術后是否發生泌尿系統感染是早期預測術后復發的重要指標。臨床應充分重視術后病人感染的風險，并盡早進行有效治療和干預，減少感染與結石復發。但本研究屬于單中心研究，樣本量較小，研究結論可能存在偏倚。未來還需進一步擴大樣本量進行多中心研究，為臨床制定結石復發預防管理方案提供更科學、有效的依據和方向。

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（收稿日期：2024-03-04;修回日期：2024-10-23）

（本文編輯趙奕雯）