基于“心胃相關”理論探討清熱化痰法在雙心疾病中的應用

摘要" 隨著現代“生物-心理-社會醫學模式”觀念的發展，臨床醫生越來越重視病人心理健康，雙心疾病是心臟心理共病，精神心理障礙在心血管疾病人群中的發病率以及誤診率、漏診率較高，積極探索對其的治療方法具有重大的臨床意義。雙心疾病病人心神不寧、胃氣失和，導致痰火郁積。《黃帝內經》中“心胃相關”理論闡述了心胃之間的生理病理關系，對雙心疾病的臨床診療具有重要指導意義。從“心胃相關”角度出發，通過闡明二者在經脈、五行、氣血功能3個方面的關系，并分析雙心疾病病機、病理因素以及研究現狀，認為清熱化痰法可以改善解雙心疾病患者心臟心理癥狀。

關鍵詞" 雙心疾病；心胃相關；清熱化痰

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.23.032

雙心疾病是指“心臟”和“心理”同時發生疾病，二者相互影響，互為因果。《中國心血管健康與疾病報告 2021概要》［1］指出，我國心血管病現患人數約為3.3億人，且心臟疾病病人心理疾病發生率較高。負面情緒狀態對心血管疾病影響較大，雙心疾病病人預后較差，目前已認為不良情緒是心血管疾病的獨立風險因素［2-3］。“心胃相關”理論最早見于《黃帝內經》，該理論從解剖、生理功能及病理病變等方面闡明了胃與心的關系，表明心胃二者關系密切，在疾病發展轉歸等方面相互影響，在疾病診斷及治療方面具有重要意義［4］。巢元方《諸病源候論》首次辨痰，提出了“熱痰候”的概念，并論其病因病機，可謂清熱化痰法的理論萌芽，對后世痰熱證診治影響深遠［5］。心神不寧、胃氣失和是雙心疾病發生發展過程中的重要病機，并導致痰火郁結。但臨床對于雙心疾病的研究及治療多局限于心臟基礎疾病及心理疾病本身，常常忽視胃土中焦在該疾病中的重要作用，因此，本研究對“心胃相關”理論進行闡述，結合臨床治療經驗以及現代醫學機制研究，探討清熱化痰法在雙心疾病的應用，以期為雙心疾病的進一步研究提供更多的思路，也為臨床治療提供借鑒。

1" “心胃相關”理論溯源

1.1" 心胃經脈相連

在臟腑生理位置方面，心居上焦，胃居中焦，二者以膈為界，通過經脈相連，經氣相通。在經絡循行方面，《素問·平人氣象論》曰：“胃之大絡，名曰虛里，貫膈絡肺，出于左乳下，其動應衣，脈宗氣也”，何秀山《重訂通俗傷寒論·六經方藥》言：“胃之支脈，上絡心腦”，

基金項目" 中國中醫科學院科技創新工程重大攻關項目（No.CI2021A00907）

作者單位" 中國中醫科學院西苑醫院心血管病中心（北京 100091）

通訊作者"" 王承龍，E-mail：WCL796@163.com

引用信息" 陳韻儒，桓娜，王承龍.基于“心胃相關”理論探討清熱化痰法在雙心疾病中的應用［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（23）：4394-4397.

《靈樞·經別》：“足陽明之正……入腹里，屬胃……上通于心……合于陽明也”。心胃二者通過足太陰經相連接，足太陰脾經絡胃，“其支者：復從胃，別上膈，注心中”。陳文光等［6］發現，足陽明經胃經解溪下三寸處一穴位具有冠心病高敏感性，部分病人可放射到心前區，可有效治療心絞痛，此外足陽明胃經上的胸腔區（頭針）、足17（足針）、沖陽穴以及頭針的胃區都有較高的敏感性。

1.2" 心胃五行相關

在生克五行中，心屬火，脾胃屬土，火生土，心生脾胃，即《石室秘錄·論五行》所言：“心火本生胃土也”，心陽溫而脾胃健。”心胃二者為母子關系，心與脾胃功能相互影響。母病及子，母虛則子行不足；子病及母，亢則母行盛，子虛則母行弱，子盜母氣，子盛則母行衰，心胃二臟，一臟傷則另臟同損。在中土五行中，胃為土而居中央，心為火而居南方，“土與木火金水雜以成百物”，“土者生萬物而法天地”，心氣血神賴胃土而充；“中央土以灌四傍”，胃土調節控制心的生理功能。

1.3" 心胃氣血相和

《素問·經脈別論》：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。”《血證論·陰陽水火氣血論》曰：“食氣入胃，脾經化汁，上奉心火，心火得之，變化而赤，是之謂血。”五谷入胃，化精微奉心，氣血精微，充盈脈道。胃氣通降，膈氣機通利，則心氣暢、心血充；胃氣機失常，生理功能失調，則心氣血乏源，心氣不利，心血不和，心神不寧。《醫貫·五行論》曰：“陽明胃土，隨少陰心火而生，故補胃土者，補心火。”脾胃正常發揮其生理功能賴于心火溫煦，脾升胃降的氣機和調離不開心神的調控及心氣血的充沛。

2" 心神不寧、胃氣失和是雙心疾病的重要病機

心神不寧是雙心疾病發展過程中的重要因素。《黃帝內經·素問·靈蘭秘典論篇》云：“心者，君主之官也，神明出焉。”心主神志，從狹義角度，心主司意識、情志、思維等精神活動；從廣義角度，心神統帥全身臟腑、經絡、形體、官竅的生理活動。心神不寧貫穿在整個雙心疾病的發生發展過程中，《黃帝內經·靈樞·本神》言：“心藏脈，脈舍神，心氣虛則悲”，當病人心臟血管功能失常，心氣虛，神機失養，容易產生焦慮、抑郁等情緒心理。雙心疾病病人長期存在不良情緒，“憂愁恐懼則傷心”，心氣血受損，神機失用。

胃氣失和是雙心疾病發展的必然結果，《黃帝內經·靈樞·口問》曰：“悲哀憂愁則心動，心動則五臟六腑皆搖”，《黃帝內經·素問·舉痛論》亦言：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結。”過度擔憂思慮，耗傷心神，導致脾胃氣機郁結，運化失職。肝主調暢情志，為六郁之首，七情內傷，肝失疏泄，克脾胃之土，影響脾升清胃降濁，中焦氣機紊亂，胃氣失和。李東垣《脾胃論·虛實傳變論》言：喜怒憂恐，損耗元氣，資助心火，火與元氣不兩立，火勝則乘其土位，此所以病也。”七情過極，耗傷人體元氣，內火從生，心火亢盛，乘胃土位，脾胃氣虛，胃失和降［7］。

臨床雙心疾病病人常見失眠、煩躁易怒、頻繁情緒低落、胃脘脹痛部不適、伴反酸或有噯氣等表現，均為心神不寧、胃氣失和之癥。

3" 痰、火是雙心疾病的關鍵病理因素

《景岳全書》言：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁”，雙心疾病病人心神不寧、胃氣失和，導致痰火的郁積，痰火郁積日久，又加劇雙心疾病病情，導致病情反復，難以治愈。病人隨著心臟基礎疾病的發生，內生之痰雛形漸成。心臟功能失調，心氣血不利，氣不利則滿，氣滯則濕聚；氣鼓蕩無力，血行滯緩，血不利則為水；水、濕、痰三者，為同類爾。病人隨著心理疾病的發生，內生之痰形成并聚集，內生之火也開始出現。《丹溪心法·破滯氣》云：“七情相干，痰涎凝結，如絮如膜。”病人氣郁氣結嚴重，影響水液代謝，加重痰飲水濕的形成，并導致痰飲水濕的聚集，痰聚則生熱；病人神志不寧，產生焦慮、抑郁等不良情緒，屬情志過極，“五志七情過極，皆屬火也”，故七情過極以及氣機郁結都從火而化。雙心疾病病人病情進一步發展，痰火搏結，焦灼難解。《丹溪心法》言：“凡郁皆在中焦”，病人脾胃受病，胃氣失和，脾胃為生痰之源，其運化功能失調，凝結水液為痰；當前人們飲食結構多肥甘厚味，中焦蘊熱，灼津為痰，痰從火化。《名醫執掌》言：“痰即有形之火，火即無形之痰，未有有痰而無火，有火而無痰者”，表明痰火相互依存，常同時存在，彼此相搏［8］。故臨床常見雙心疾病病人黃膩苔、滑脈等痰火之象。此外，徐春甫《醫統》曰 ：“痰火擾亂，心神不寧，火熾痰瘀”，痰火的存在，又可以反過來作用于心神，火引痰行，擾亂心神，加劇病情，形成惡性循環。

4" 胃與雙心疾病現代醫學研究的相關性

胃與心血管系統均受到自主神經的調控，交感神經與副交感神經相互影響產生拮抗達到平衡，當受到情緒刺激可過度激活該調節活動，恐懼、焦慮等負面情感狀態，與心臟和胃的損害密切相關［9］。雙心疾病是心臟和心理雙重疾病，在環境、遺傳等因素的影響下發生的多個系統功能的紊亂。現代醫學認為雙心疾病的機制與下丘腦-垂體-腎上腺（the hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA）軸亢進、海馬體損傷、高5-羥色胺（5-HT）水平、炎癥反應等有關。

HPA軸屬于神經內分泌系統的重要部分，能夠調節許多身體活動，如消化、心情和情緒、性行為等，并參與應激反應，其高位調節中樞是海馬［10-11］。海馬是邊緣系統重要組成部分，參與調節許多身體活動如情緒、學習和記憶、行為等［12］。不良情緒長期存在會導致心臟中促凋亡因子的表達增加，抗凋亡因子的表達減少，海馬部分神經凋亡，產生神經損傷［13］。正常的海馬可抑制HPA軸的活性，海馬體受損，HPA軸亢進，血兒茶酚胺以及皮質醇含量增高，自主神經系統的調節紊亂，誘導消化系統的功能失調［14］。5-HT又名血清素，是一種抑制性神經遞質，分布在中樞神經系統的5-HT參與情緒以及心血管功能的調節，5-HT神經傳遞功能紊亂可以引起情緒障礙［15-16］。研究顯示，抑郁情緒病人5-HT水平明顯升高，而5-HT與胃腸道活動也關系密切，近端胃黏膜中5-HT合成增加可導致胃感覺過敏，影響胃腸運動以及分泌和感覺功能［17-19］。炎癥反應貫穿雙心疾病的整個過程［20-21］，張曉蕾等［22］研究發現，C反應蛋白（CRP）、白細胞介素（IL）-8、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎性因子水平與焦慮、抑郁水平呈正相關。徐夢園［23］研究顯示，抑郁人群促炎細胞因子（IL-1β、IL-6、IL-18 及 TNF-α）明顯高于正常人。炎癥反應參與并執行胃黏膜防御作用機制，而過度的炎癥反應可以導致胃黏膜損害［9，24］。綜上所述，雙心疾病病人出現消化道癥狀以及胃腸功能的異常是病情發展的必然結果。

消化系統功能的異常又會加重雙心疾病病人病情。研究表明，胃腸道功能失調后，“微生物-腸-腦軸”功能異常，腸道微生物組通過神經、免疫、代謝等途徑與大腦的雙向溝通失常，可加重病人負面情緒狀態［25］。胃壁含有豐富的神經感受器，消化功能失調，化學性或機械性刺激可誘發人體內源性兒茶酚胺類物質分泌增多，增加心肌的興奮性及耗氧量，誘發或加重心臟疾病［26］。可見，雙心疾病通過各種機制導致胃結構及功能損害，消化道功能失常，又加劇病人焦慮抑郁狀態，并存在誘發心臟疾病風險，二者互相影響，形成惡性循環。

5" 清熱化痰法治療雙心疾病

目前，雙心疾病的西醫治療措施主要是軀體疾病以及心理疾病雙重治療，但是僅依靠現代醫學，雙心疾病治療效果并不理想。一方面，臨床心臟疾病病人軀體癥狀常掩蓋心理癥狀，導致臨床醫生容易忽視病人的心理健康；另一方面，多種精神科藥物的毒副作用與心血管疾病之間可能存在相互作用，導致心血管不良事件的發生率增加，精神科藥物安全性與其對于心臟疾病病人長期預后的影響缺乏可靠的證據支持［27］。在現代醫學治療局限的背景下，中醫藥在雙心疾病的治療方面取得了一定的進展，臨床醫家多從肝臟以及氣機郁滯角度論治，而筆者認為中焦胃土以及痰火在雙心疾病中也有十分重要的影響。脾胃中焦為氣機升降的樞紐，王孟英《歸硯錄》言：“人身氣貴流行，百病皆由愆滯”，中焦胃氣和暢，升降有序，氣血生化有源，且周身氣機流通，則心氣血通利，神有所依。雙心疾病病人心神不寧，胃氣失和，痰火搏結中焦，上擾心神。在治療時，應以清熱化痰為著手點，痰化熱清，則胃氣和利，心神安寧。

心悸、胸痹、心力衰竭以及不寐均屬于中醫學心系疾病范疇，此類疾病多虛實夾雜，痰濁水飲是常見的致病因素也是主要的病理產物，日久蘊熱化火，因此，對于雙心疾病病人的軀體疾病治療，清熱化痰是臨床常見治療方法。臨床方藥常選用黃連、黃芩、竹茹、石菖蒲、瓜蔞等，常選用溫膽湯類加減。郭花玲等［28］研究表明，黃連通過增加腦內的γ-氨基丁酸（γ-GABA）含量，發揮其抗焦慮活性。趙凡［29］研究發現，黃芩及其常用配伍如柴胡、半夏等，通過上調 磷脂酰肌醇3-激酶（PI3K）/蛋白激酶B（AKT）/糖原合成酶激酶-3β（GSK3β）/β-catenin信號通路相關蛋白表達，改善抑郁行為。王春芳等［30］研究發現，石菖蒲可通過增強5-HT神經系統功能、促進海馬區反應元件結合蛋白及mRNA表達、減少神經細胞凋亡發揮其抗抑郁作用。研究發現，黃連溫膽湯可以提高5-HT和腦源性神經營養因子表達水平，具有明顯抗抑郁作用［31-32］。尹毅等［33］研究發現，柴胡溫膽湯可改善病人自主神經功能，緩解抑郁、焦慮狀態。

此外，治療時可配伍養心安神方藥同用，如龍骨、牡蠣、酸棗仁湯等。史金玉［34］研究發現，龍骨牡蠣復方柴胡加龍骨牡蠣湯可以通過調控炎癥反應、降低小鼠血清中炎性細胞因子的含量以及炎性因子在心肌組織中的表達水平，改善心肌梗死合并焦慮小鼠的心功能和焦慮樣行為。張明遠等［35］研究表明，酸棗仁湯及其中單味藥有效成分酸棗仁生物堿、酸棗仁皂苷、知母皂苷、芒果苷、甘草苷等均具有抗抑郁作用。

6" 驗案舉隅

病人，男，57歲，2021年12月9日就診，主訴：活動后咽部發緊2個月余。病人9月中旬出現活動后咽部發緊，持續1 min左右，休息后緩解，9月底病人活動后咽部發緊再次發作，伴胸骨部不適感，持續2 min左右，休息后緩解，就診于空軍總醫院，冠狀動脈造影結果顯示：左前降支近段狹窄約90%，左回旋支中段狹窄約80%，右冠狀動脈全程彌漫性狹窄。于2021年10月9日行前降支經皮冠狀動脈介入術（PCI），植入支架2枚，術后規律服用阿司匹林腸溶片0.1 g，每日1次；硫酸氫氯吡格雷片75 mg，每日1次；琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75 mg，每日1次；瑞舒伐他汀鈣片10 mg，每晚1次；單硝酸異山梨酯緩釋片60 mg，每日1次。期間癥狀未發作。1周前病人再次出現咽部發緊癥狀，刻下癥：胸悶、氣短，情緒緊張，胃脘部堵脹不適，反酸，納差，眠差，大便黏膩，偶有便秘。舌紅，苔黃，脈弦滑。

方劑：黃連10 g，竹茹10 g，法半夏10 g，瓜蔞15 g，旋覆花（包煎）10 g，海螵蛸30 g，川芎15 g，炒酸棗仁30 g，知母15g g，茯苓30 g，醋延胡索15 g，炒枳殼15 g，龍骨（先煎）30 g，牡蠣（先煎）30 g。14劑，每日1劑，水煎服，分早晚兩次服用。

二診：2021年12月23日病人復診，病人訴胸悶氣短減輕，情緒緊張緩解，胃脹、反酸減輕，仍有活動后咽部發緊，眠差易醒。舌紅，苔黃，脈弦滑。上方加桂枝12 g、首烏藤30 g。28劑，每日1劑，水煎服，分早晚兩次服用。服藥后病人感覺活動后咽部發緊癥狀緩解，情緒較前穩定，睡眠改善，囑其繼續服藥，門診不適隨診。

按：該病人PCI術后出現明顯的精神緊張等焦慮狀態表現，且伴有胃脘部不適，堵脹感及反酸，屬心神不寧、胃氣失和的典型表現。治療上以清熱化痰為法，心胃同調。方中黃連、竹茹、半夏清熱燥濕化痰、降逆和胃；瓜蔞清熱滌痰散結，理氣寬胸利膈；桂枝通陽化氣、平沖降逆，合瓜蔞枳殼通陽散寒散結，寓降逆于行氣之中，恢復氣機升降，《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》載：“有瓜蔞、桂枝、半夏、枳殼為心胃兼治之品”［36］。酸棗仁、茯苓寧心安神，加用川芎、知母取酸棗仁湯，清熱養血安神。龍骨、牡蠣相須，鎮心寧神。配延胡索行氣活血。該病人時有反酸表現，治療上加旋覆花、海螵蛸以降逆制酸。

7" 小" 結

目前社會壓力較大，精神心理疾病多發，心血管疾病病人常處于慢性應激狀態，許多病人沒有較早發現，未能及時干預，發展成為雙心疾病［37］。心神不寧是雙心疾病持續存在的病機，而胃氣失和則為病情發展的必然結果。對于雙心疾病的病人，臨床醫家多從肝臟入手治療，而忽視了胃土在此疾病中的關鍵作用。脾胃中焦為氣機升降的樞紐，一旦病情發展導致胃氣失和，則周身氣機不通暢，病難解除。“痰”是心血管疾病普遍存在的病理產物，隨著病人心理疾病的發生，氣機郁結、胃失通降，加重“痰”的程度，并產生“火”，“痰”“火”二者郁積搏結，又作為致病因素，堵塞氣機，上擾心神，加重病人病情。因此，本研究從“心胃相關”的理論出發，探討了清熱化痰法在雙心疾病中的應用可能。從現代醫學角度出發，心血管疾病與心理疾病關系密切，容易相互影響，互為因果，而形成惡性循環［38］；從中醫學角度，心神不寧發展為胃氣失和，產生痰火，痰火又再次擾亂心神，郁阻中焦，加重疾病，使疾病綿延反復，難以治愈。故在臨床對于該疾病病人應當提早發現及時干預。

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（收稿日期：2023-08-21）

（本文編輯郭懷印）