國醫大師論治心力衰竭經驗集萃

摘要" 心力衰竭是各種心血管疾病的終末階段，西醫標準化治療降低了心力衰竭的全因死亡率和再住院率，但仍有很大一部分病人處于心血管事件高風險中。中醫藥“多成分、多靶點”的作用特點和良好的安全性使其成為預防和治療心力衰竭安全有效藥物。辨證論治是中醫的主要特色，數千年以來，無數中醫工作者在自己的臨床實踐中總結出許多有效方劑，尤其是國醫大師，對于心力衰竭的診療有其獨到的見解，因此本文將國醫大師論治心力衰竭的經驗進行了梳理，以傳承弘揚他們的學術思想。

關鍵詞" 國醫大師；心力衰竭；經驗集萃

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.23.033

心力衰竭發病率高、病死率高、住院率高，同時病人的生活質量較差，醫療花費相對較高。長期以來，心力衰竭一直是全球面臨的重要公共衛生問題。隨著人口老齡化不斷加劇，心力衰竭的患病率也在持續增加［1］。雖經過西醫標準化治療，但心力衰竭病人仍面臨多種挑戰，而加用中藥，可以改善癥狀、提高生活質量，甚至改善遠期預后［2］。在長期的臨床實踐中，國醫大師們積累了豐富的治療心力衰竭獨特的臨床經驗。

1" 鄧鐵濤——五臟相關，調脾護心，因地制宜

鄧鐵濤在心力衰竭治療中，以五臟相關為基礎，陰陽分治為治則，注重調脾護心，并根據地域特點采用嶺南道地藥材。

1）五診十綱，病證結合：擴展了傳統四診八綱，引入“查”思想，強調治未病觀念。鄧鐵濤病證結合模式治療心力衰竭，見表1。2）五臟相關，調脾護心：以五臟相關學說為指導，鄧鐵濤認為心力衰竭病位在心，強調心氣、心陽虛，病理表現為痰濁、瘀血水停。他特別注重顧護脾胃氣，使用黨參、白術、淮山藥（60～90 g）等健脾益氣；石斛、玉竹、麥冬、天花粉等補益胃陰。3）察色按脈，陰陽分治：鄧鐵濤根據陰陽分治原則創立了暖心方［紅參、熟附子（3～5 g）、炒薏苡仁、橘紅］與養心方（人參、麥冬、法半夏、三七）。4）因地制宜，善用代品：結合嶺南地質與氣候特點，鄧鐵濤靈活運用中藥代品治療心力衰竭。例如，根據病人對黃芪的反應，使用五指毛桃代替。嶺南地區氣候濕熱，對于大辛大熱之品如附子，常佐以白芍、茯苓等制約之品。病人難以耐受小劑量附子時，以桂枝加炙甘草代替。此外，根據需要替代一些藥材，如溫陽以狗脊、仙茅代替鹿茸、海狗腎，滋陰以女貞子、墨旱蓮代替阿膠、石斛，活血以雞血藤、三七代替三棱、莪術，利水以玉米須、薏苡仁代替澤瀉、木通，安神以合歡皮代替朱砂，化痰以貝母、瓜蔞代替南星、馬兜鈴，以達到療效而減少毒副作用［3-5］。

基金項目" 中國中醫科學院西苑醫院學術經驗繼承項目（No.0203031）

作者單位" 中國中醫科學院西苑醫院，國家中醫心血管病臨床醫學研究中心（北京 100091）

通訊作者"" 馬曉昌，E-mail：maxiaochang@x263.net

引用信息" 郭麗君，高風，馬曉昌.國醫大師論治心力衰竭經驗集萃［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（23）：4398-4401.

2" 顏德馨——平調氣血，以衡為期

顏德馨認為心力衰竭的本質是心氣虛、陽虛和瘀血阻滯，與氣血失衡密切相關。強調“有一分陽氣，便有一分生機”和“瘀血乃一身之大敵”，根據“氣為百病之長，血為百病之胎”以及“久病必有瘀，怪病必有瘀”的理論，提出了衡法治則，即通過調理氣血祛除致病因子。總結顏德馨臨證用藥常以攻補兼施、上下兼顧、寒熱同施、氣血并治、開合并用、升降結合、隨證配伍等為法［6］。

在治療心力衰竭病人時，顏德馨自擬2個方劑。1）對于心力衰竭急性發作期，采用溫運陽氣方（麻黃附子細辛湯加味），組方：熟附子6 g，炙麻黃9 g，細辛4.5 g，生蒲黃9 g，丹參15 g，葛根15 g。臨床研究表明溫運陽氣方能提高治療心力衰竭的療效，改善病人的生活質量，安全性和耐受性較好。其作用機制可能與抑制細胞因子釋放和激活有關［7］。2）對于心力衰竭緩解期，采用行氣活血方，組方：桃仁、紅花、赤芍、當歸、川芎、牛膝各9 g，生地12 g，柴胡4.5 g，枳殼6 g，桔梗15 g，降香2.4 g，黃芪15 g［8］。在治療心力衰竭水腫時，常使用治肺利水（葶藶大棗瀉肺湯＋蘇子、杏仁、桑白皮、紫苑）、溫陽利水（溫脾利水：附子理中丸、苓桂術甘湯、五苓散或五皮飲；溫腎利水：附桂八味丸、濟生腎氣丸或真武湯）、活血利水（水蛭、水紅花、澤蘭、益母草、鳳尾草）、化氣行水（行氣：小茴香、澤瀉、厚樸、沉香；益氣：黃芪、黨參、白術）等方法消腫［9］。

3" 張學文——益心、化瘀、利水

張學文認為心力衰竭的病機為“正虛血瘀，瘀水互結”，治療的關鍵在于益心、化瘀、利水。在具體用藥上，常采用黃芪、人參、白術、黨參、五加皮益心；當歸、丹參、牛膝、川芎、赤芍、桃仁、紅花化瘀；茯苓、澤瀉、豬苓、車前子利水。將心力衰竭分為五類證候和變證治療，氣虛血瘀型用歸脾湯加減，陽虛血瘀型用真武湯加減，瘀水互結型用桃紅四物湯合四苓散加減，氣陰兩虛型用炙甘草湯和生脈散加桃仁、丹參，痰瘀互結型用葶藶大棗瀉肺湯和桃紅四物湯加茯苓、丹參，厥脫時使用生脈注射液或參附注射液，配合湯劑生脈散合參附龍牡湯加枳實、茯苓、澤瀉、豬苓、車前子［10］。

4" 陳可冀——虛、瘀、水統領病機

陳可冀將心力衰竭的中醫病機總結為“虛、瘀、水”［11］，并劃分為氣虛血瘀型、中陽虧虛、水飲內停型、腎陽虛衰、水飲泛濫型。對不同類型的心力衰竭采用不同的中藥治療，如對氣虛血瘀型采用加味保元湯加減，對中陽虧虛、水飲內停型采用苓桂術甘湯＋丹參、桃仁，對腎陽虛衰、水飲泛濫型采用真武湯化裁。具體的配方和加減根據病人的具體病情而定。并發心絞痛，加瓜蔞、薤白；伴氣短者加葶藶子；高血壓性心臟病左室肥厚加紅花、地龍、三七粉沖服。嘔者加姜半夏、砂仁、陳皮、佩蘭；水腫明顯者加豬苓、澤瀉、冬瓜皮、車前子；陰虛者加生地、玄參、石斛、蘆根；伴快速性心律失常，加琥珀末沖服、珍珠母、苦參；伴緩慢性心律失常，加紅參另煎兌入；長期應用廣譜抗生素引起偽膜性腸炎，并用保元湯加罌粟殼［12-13］。

5" 阮士怡——育心保脈理論辨治心力衰竭

阮士怡教授提出了“育心保脈”理論，認為心力衰竭的治療應該以“育心之體、助心之力、強心之用結合保脈、通脈之法”為基本原則。在具體用藥上，采用黨參、黃芪、麥冬、五味子來育心；附子、淫羊藿、巴戟天、桂枝、薤白來助心；澤瀉、茯苓、防己、瓜蔞、葶藶子等藥物來滌痰利水強心；肉蓯蓉、桑寄生、淫羊藿、補骨脂、絞股藍、茯苓、白術等來益腎健脾保脈；鱉甲、夏枯草、海藻、石菖蒲、荷葉等藥物來軟堅散結通脈［14］。

6" 唐祖宣——瀉寒氣，保溫氣

唐祖宣認為慢性心力衰竭的基本病機是心陽虧虛為本，痰飲、水濕、瘀血為標，治療的主要原則是“瀉寒氣，保溫氣”，即以溫陽為根本大法。在溫陽的過程中，重點是溫通心、脾、腎陽，同時兼顧益氣活血、化痰除濕、利水消腫等。唐祖宣將慢性心力衰竭劃分為4個證型，心陽虛初證（心功能Ⅰ級）、心陽虛輕證（心功能Ⅱ級）、心陽虛重證（心功能Ⅲ級）、心陽虛危證（心功能Ⅳ級），并根據病情適度加味。分別采用苓桂術甘湯加味、桂枝甘草龍骨牡蠣湯合生脈散加味（其中桂枝15 g，炙甘草30 g）、真武湯、茯苓四逆湯加味等不同方劑進行治療。兼證，伴有胸痹加栝蔞薤白半夏湯；伴有短氣加茯苓杏仁甘草湯；伴有喘不得臥加葶藶大棗瀉肺湯；伴心動悸加炙甘草湯［15］。國醫大師唐祖宣團隊通過不斷研究探索，自擬用于腎虛不納型慢性心力衰竭的強心固本湯：附片6～15 g，干姜6～12 g，炙甘草6～12 g，茯苓15～30 g，麥冬9～15 g，炙五味子6～12 g，高麗參6～12 g，中醫證候積分改善明顯［16］。

7" 張志遠——巧用經方，病證結合，固本保本，善用丸散

張志遠則認為心力衰竭初期以心氣不足為主，逐漸演變為心陽、脾陽受損，水濕內生，最終發展為腎陽虛衰。在治療上不僅使用湯劑，還靈活運用散劑、丸劑等劑型，并注重飲食起居的影響。

1）采用水濕浸漬之五苓散治療水腫癥狀，尤重劑量，茯苓30～60 g，量少難見效果；若積水導致血壓上升，則桂枝、澤瀉用量增加。隨癥加減：若無發熱、脈浮數，則減桂枝；嘔吐加半夏；脹滿加大腹皮；若腹脹便秘，加大腹皮、檳榔、炒萊菔子；口干加麥冬、天花粉、石斛、玉竹；若水腫甚，此方與豬苓湯、牡蠣澤瀉散合用，三方相合加減名“三合一湯”。2）脾陽不足之苓桂術甘湯，張志遠臨床運用此方，若頭眩、嘔吐涎沫、小便短少，以茯苓為君；氣虛不固，大便溏瀉，以白術為君；心慌、怔忡，以桂枝為君；心臟期前收縮，脈象結代，以甘草為君，補中升陽。隨癥加減：健脾和胃加焦三仙；益氣加黃芪，張老認為黃芪用量超過50 g，利尿功效大減，因此勿多用；強心保陽加炮附子。3）脾腎陽虛之真武湯，本方重點在于溫補，用炮附子；水腫為主重用白術、茯苓；身痛重用白芍；納呆重用生姜；軀體震顫重用炮附子。隨證加減：心氣不足去生姜加人參；下肢麻痹去生姜、白芍，加桂枝、防己、甘草。本方專醫虛寒型水腫，濕熱所致勿服。4）氣血虧虛之當歸芍藥散，腫甚重用白術、茯苓、澤瀉。隨證加減：若氣血虧虛加黃芪、阿膠；若心陽虧虛，加葶藶子、人參、附子，名抗心力衰竭湯，其中葶藶子、附子重用。張老認為，在此方中，附子臨床運用應在30 g以下，以免陽盛傷陰影響預后［17］。

8" 嚴世蕓——寒溫并調、通補兼施、巧用和法

嚴世蕓認為心力衰竭的基本病機為本虛（心氣陽虛）標實（瘀血、水停），治療慢性心力衰竭的基本法則是養心補肺、溫陽利水、益氣活血。嚴世蕓教授的治療方案特點概括為寒溫并調、通補兼施、瘀水同治、復方為主［18］，善用和法（調和陰陽，榮通氣血；通調五臟，尤重脾腎；合方而治，衷中參西；形神合一，善調情志［19］）。

8.1" 辨證論治

1）養心補肺、益氣養陰法：適用于心力衰竭早期，常用方藥為酸棗仁湯＋生脈飲＋黨參、黃芪、當歸、遠志、生地黃、桂枝等。2）益氣活血法：采用補陽還五湯，關注五行生克關系，特別關注心臟前后兩臟的關系，如肝為心之母臟，可搭配柴胡疏肝散、一貫煎等。3）溫陽利水、補腎納氣法：適用于心力衰竭后期，特別是心腎同病階段，常用真武湯全方。注意補益腎精及暖補腎氣，藥物避免過于剛燥。常加用參芪、丹參、川芎、葶藶子、澤瀉等［20］。

8.2" 心力衰竭經驗方

強心飲：包括附子、鹿角片、補骨脂、豬苓、茯苓、白術、白芍、柴胡、川芎、甘草等，以溫心腎陽、活血利水為主［21］。心力衰竭心律失常方：“齊心飲”和“溫陽復脈飲”分別適用于快速和緩慢心律失常，藥物組成復雜，包括炙甘草、生曬參、桂枝、麥冬、生地、阿膠等。

8.3" 代茶飲及身心調護

針對合并高脂血癥心力衰竭病人，采用山楂、決明子各30 g，虎杖、澤瀉各15 g代茶飲，以祛痰降脂。針對合并糖尿病心力衰竭病人，采用玉米須、山藥、馬齒莧、葛根各30 g等藥物代茶飲，協助西藥降糖。強調綜合治療，結合心理疏導和藥物療法，主張心理疏導，言語開導，意示法即“暗示”法，移精變氣法。同時加用調養心神的藥物——開懷解郁湯（逍遙散＋桂枝龍骨牡蠣湯＋夜交藤、遠志）［22-23］。

9" 翁維良——活血化瘀治心癥

心力衰竭病機可分為“氣（陽）”“血”和“水”3個方面，主要以心氣（陽）虛為本，血瘀、水飲為標的虛實夾雜證。病變與心、肺、脾、腎、肝等密切相關。翁維良的治療理念強調病證結合、謹守病機、調和陰陽、三因制宜、中藥的合理和安全用藥。

在具體的辨證論治中，針對不同階段和癥狀，翁維良提出了相應的治療方案。對于心氣（陽）虧虛、血瘀水停初期的病情，主張益氣溫（心）陽、活血利水，采用當歸湯合冠心3號方加減。對于心脾陽虛、血瘀水停兼有陰虛進展階段，治則溫陽健脾、活血利濕，方藥采用四君子湯、苓桂術甘湯合冠心3號方加減，并在有陰虛之象時加入麥冬、玉竹、五味子。對于心腎陽虛、水濕泛溢、陰虛更甚的情況，翁維良主張溫補心腎陽氣、活血利水養陰，采用真武湯、生脈飲合冠心3號方加減。對于心腎陰陽俱虛的病情，治療以育陰、回陽固脫為主，使用四逆湯、生脈飲合真武湯加減。

此外，翁維良總結的經驗方包括益氣活血利水方、冠心病3號方和冠心病6號方。在具體的辨證用藥中，強調人參、黃芪并用，根據病人的病情輕重選用合適的參類藥物。對于肺氣不宣、咳嗽痰多的癥狀，建議加入桔梗、苦杏仁等藥物。甲狀腺功能亢進性心臟病心力衰竭的病因病機以氣陰兩虛兼瘀血為主，因此，翁維良多選用黃芪、太子參，病程較長加用丹參、赤芍、郁金、川芎等活血化瘀藥。同時加用安神藥，如酸棗仁、珍珠母、五味子、夜交藤、柏子仁、合歡皮；服藥日久，損傷脾胃，加用炒神曲、炒白術、焦三仙、雞內金健脾和胃，培補中焦［24］。注意季節用藥，夏季用藿香、佩蘭；病人因感染誘發急性心力衰竭發作，減少益氣藥物，加入清熱解毒、宣肺化痰或疏風散寒之品以治標實［25-27］。

10" 其他國醫大師

路志正教授認為心力衰竭以腎陽衰微、寒水凌心射肺為主，主張從肺腎入手，臨床上常使用真武湯合葶藶大棗瀉肺湯進行個性化調整［28］。郭子光國醫大師認為心力衰竭的病機是氣虛陽微為本，血瘀水停為標，根據病情調配藥物。常用黃芪配伍防己補氣利水，黃芪用量可達90 g；生脈飲（其中人參20 g）益氣養陰復脈；丹參、當歸逐濕中之瘀，養血益陰［28］。郭子光認為少陰格陽證是頑固性心力衰竭的基本證候，強調益氣通陽為基本治則。通陽則綜合辛溫通陽和利小便通陽二法，自擬由黃芪、制附子、人參、桂枝、茯苓、豬苓、白術、澤瀉、漢防己、益母草、丹參、黃精、麥冬等組成的效方［29］。雷忠義國醫大師自創養心活血湯，該方包含人參、麥冬、五味子、陳皮、丹參、三七粉等，對于氣陰兩虛血瘀心力衰竭具有良好的臨床效果［30］。盧芳國醫大師自擬益心舒通膠囊（紅參、三七、血竭、水蛭、琥珀）治療氣虛血瘀型慢性心力衰竭［31］。伍炳彩教授認為心力衰竭的病機主要在心脾，強調心脾氣虛、水濕內停的病機，治療心力衰竭以益氣健脾化濕為主，兼以清熱養陰寧心。常用李氏清暑益氣湯、茯苓杏仁甘草湯等方劑［32］。段亞亭教授則以心腎陽虛為心力衰竭的根本，瘀血阻滯為標，根據“心腎同治”“溫補心腎陽氣”“活血化瘀貫穿始終”的治療原則，擬定經驗組方——溫腎活血方（附子9 g，肉桂6 g，生地黃30 g，黃芪30 g，當歸9 g，三七3 g，茯苓15 g，澤瀉12 g，陳皮9 g，炙甘草6 g）［33］。王慶國教授治療擴張型心肌病心力衰竭強調心陽不振為本，血瘀水停為標，以溫助陽氣為主，選用苓桂術甘湯作為主方，或真武湯合苓桂術甘湯溫補脾腎，并根據病人氣血陰陽之不足進行加減。常加入少量清熱解毒藥連翹（15～30 g），反佐桂枝、附子等的熱性［34］。

11" 小" 結

本研究總結了十多位國醫大師治療心力衰竭的臨床特色，大多數醫家認為心力衰竭的病機以心氣虛、心陽虛為主，同時伴隨瘀血、水飲。治療以經典方劑為主，利水劑以苓桂術甘湯、真武湯、五苓散為主；活血劑以補陽還五湯、血府逐瘀湯為基礎進行加減。大多數醫家在治療中加用顧護脾胃的藥物，如炒神曲、炒白術、焦三仙、雞內金等。同時各醫家根據個人經驗和研究特色，提出不用的治療方法，包括因地制宜、顧護他臟、靈活使用丸散劑、應用膏方及代茶飲。在臨床應用中，可以根據當地氣候特點，借鑒各大醫家的經驗，發揮中醫的最大特色療效。

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（收稿日期：2023-12-04）

（本文編輯郭懷印）