王振濤教授治療擴張型心肌病臨床經(jīng)驗

摘要王振濤教授對于擴張型心肌病的治療，結合宗氣理論總結出了自己獨特的病機理論、治則治法、臨床治療與病人管理特色，臨床及研究均證明，抗纖益心方臨床療效肯定，能有效延緩甚至逆轉心室重構，改善病人遠期預后。

關鍵詞" 擴張型心肌病；心室重構；抗纖益心方；益氣活血利水法

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.23.037

擴張型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）又被稱為充血性心肌病，病理性心室重構是其核心病理改變，導致心臟擴大、心肌收縮力進行性減低，主要表現(xiàn)為心力衰竭（heart failure，HF）、惡性心律失常等［1］。王振濤教授，從事心血管病領域科研與臨床工作30余年，對于DCM的中西醫(yī)結合治療具有自己獨到的見解和豐富的臨床經(jīng)驗，結合宗氣理論對DCM總結出了自己獨特的病機理論、治則治法、臨床治療與病人管理特色，有效延緩甚至逆轉心室重構，改善DCM病人遠期預后。

1" 宗氣理論指導DCM病機治法

《素問·平人氣象論》有言：“左乳之下，其動應衣，宗氣泄也。”左乳之下即心尖搏動處，心衰時為保證機體血液灌注，會導致心跳加快，搏動應衣，此以“宗氣泄”為基本病機，心衰始于宗氣虧虛。張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中對宗氣理論進行總結，宗氣積于胸中，統(tǒng)攝上焦心肺之氣，可貫心脈以行氣血、走息道而行呼吸、充養(yǎng)先天元氣、統(tǒng)攝諸氣，張錫純創(chuàng)設性提出“宗氣下陷”理論，指出宗氣下陷證的危險性、病證鑒別及相關治法，創(chuàng)立升陷諸方［2］。

1.1" 宗氣下陷為本

“胸中大氣下陷，氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘”，與DCM臨床癥狀類同，王振濤教授根據(jù)宗氣理論指導DCM治療。宗氣“貫心脈以行氣血”，宗氣不足，無力鼓動心脈，心脈失養(yǎng)則出現(xiàn)胸悶、心悸；心主神明，神無所倚，出現(xiàn)怔忡、精神萎靡等；肺臟居胸中，肺氣受累，呼吸失司，不能正常吸納自然界之清氣，出

基金項目" 河南省中醫(yī)藥科學研究專項課題（No.2022ZY2025）；河南省特色骨干學科中醫(yī)學第二批學科建設項目（No.STG-ZYX01-202104）；河南省特色骨干學科中醫(yī)學學科建設項目（No.STG-ZYXKY-2020013）

作者單位" 1.河南中醫(yī)藥大學（鄭州 450000）；2.河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院（鄭州 450000）

通訊作者" 王振濤，E-mail：wang19520914@163.com

引用信息" 王素云，劉舜禹，王振濤.王振濤教授治療擴張型心肌病臨床經(jīng)驗［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2022，22（23）：4413-4416.

現(xiàn)氣短、喘息、運動耐力下降等癥狀；宗氣虛則下陷，清陽不升，腦海不充，導致頭暈目眩；三焦相互維系，上焦宗氣虛陷影響中焦脾胃之氣，脾主肌肉，脾胃運化功能失常，出現(xiàn)面色無華、消瘦、四肢無力、肌肉萎縮等。

1.2" 瘀血貫穿始終

瘀血是宗氣下陷導致的病理產(chǎn)物，瘀血內(nèi)停阻礙脈道通利，又是影響宗氣運轉的病理因素。《靈樞·刺節(jié)真邪論》有言：“宗氣不下，則脈中之血凝而留止。” 氣為血之帥，血不自行，賴氣以行之，宗氣下陷則心氣自虧，從而心機跳動遲緩無力，運血緩而成瘀。《靈樞·百病始生》有言：“凝而蘊里而不散，津液滲澀，著而不去，而積成矣”，血水不相離，血瘀會影響全身的水液運行，血瘀久則發(fā)生水腫，即“血不利則為水”。發(fā)為水腫、咳喘、尿少，嚴重者還可出現(xiàn)肝臟腫大、胸腔、腹腔積液等癥狀。

總之，宗氣統(tǒng)領上焦心肺之氣，宗氣虛則無力鼓動心脈運行，血行瘀滯，血不利則為水，水液停聚導致水腫，虛、瘀、水互為因果，疾病遷延日久，可損及心陰、心陽。DCM病機以宗氣下陷為本，瘀血、水濕為標，導師提出益氣升陷活血法治療DCM。“血不利則為水”，水濕的產(chǎn)生與血瘀緊密相關，祛濕利水注意結合活血化瘀，王振濤教授打破見瘀治瘀的傳統(tǒng)觀念，活血化瘀貫穿DCM治療全程。

2" 益氣升陷活血法指導創(chuàng)制抗纖益心方

以張錫純益氣升陷代表方升陷湯為基礎，根據(jù)益氣升陷活血的治法，擬定治療DCM特色方藥抗纖益心方。方藥組成為：黃芪、升麻、柴胡、桔梗、黨參、白術、茯苓、紅花、丹參、赤芍、川芎、澤蘭、益母草。方中取升陷湯（黃芪、升麻、柴胡、知母、桔梗）以補虛升提，方中黃芪為君藥可補氣升陽、補諸虛不足，為益氣升陷要藥，同時行滯通痹、利水消腫，具有活血利水的作用；柴胡、升麻可升提少陽、陽明之氣；桔梗載藥上達胸中。黨參甘平，補肺脾之氣，白術“其性最溫……為脾臟第一要藥也”，茯苓甘淡平，能補虛能滲泄，三者合用健脾益氣、利水滲濕，同時能培補上焦宗氣。紅花為活血化瘀之要劑；川芎善于行散，為“血中氣藥”；丹參主入心、心包經(jīng)，祛瘀生新不傷正，可補心定志、寧心安神；赤芍擅清熱涼血、散瘀止痛、利水，四藥合用共同發(fā)揮活血化瘀之功。益母草、澤蘭可活血化瘀而通經(jīng)、利尿消腫。觀全方，益氣升陷以治本，宗氣旺則血脈鼓動有力、血行則水濕祛以治標。

3" 升陽舉陷重用黃芪

黃芪是治療心血管系統(tǒng)疾病的要藥，現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪具有強心、抗心律失常、雙向調(diào)節(jié)血壓等作用［3-5］，且與用藥劑量［6-9］、干預時間相關［10］，臨床中常用于HF的治療。宗氣“貫心脈以行氣血”，宗氣不足，心機跳動無力，無力鼓動脈道；氣血運行乏力，脈道不充；宗氣虛則下陷，清陽不升，腦海不充，導致頭暈目眩，導致低血壓的出現(xiàn)，其病機在于宗氣虛則氣陷，黃芪甘、微溫，“為補氣諸藥之最”，可補氣升陽、益衛(wèi)固表、補諸虛不足，為升陽舉陷的要藥，可用于各種氣虛氣陷之證。導師經(jīng)過長時間的理論挖掘及臨床實踐，從維持病人心率、血壓為出發(fā)點，以病人血壓、心率為用藥參照指標，不斷加大益氣升陷等藥物用量，黃芪從初始劑量15～30 g逐步增至180～200 g，升麻、柴胡，從初始劑量10～15 g逐步增至30～45 g，可以明顯改善DCM合并低血壓狀態(tài)，抵抗應用規(guī)范化藥物治療造成的血壓低、心率低、頭暈、氣短等問題，使抗心衰藥物能不斷加大劑量滴定至目標劑量，以達到最優(yōu)治療效果。

4" 注重顧護脾胃

導師在益氣升陷活血的基礎上，尤為注重顧護脾胃［11］，三焦相互維系，上焦宗氣虛陷影響中焦脾胃之氣，且長期服用大量藥物，脾胃功能受損，脾胃運化功能失常，后天之氣化生不足，宗氣得不到充養(yǎng)，加重疾病進程。脾為中土，以化萬物，《醫(yī)方考·脾胃門》有言：“五臟六腑，百骸九竅，皆受氣于脾胃而后治。”健脾固胃即可改善消化道癥狀以治標，亦可培補虛陷之宗氣以固本，因此，顧護脾胃這一思想貫穿DCM的治療過程。臨床常用煨訶子、炒芡實、炒山藥健脾止瀉，陳皮、半夏、厚樸、枳實、萊菔子、木香、砂仁等健脾祛濕、理氣和胃，焦三仙、炒雞內(nèi)金等消導和胃等，根據(jù)病人癥狀，進行辨證加減應用。

5" 中西醫(yī)結合慢性病綜合管理模式

臨證中，導師為提高病人自我管理、用藥規(guī)范性，初步建立并在實踐中不斷完善中西醫(yī)結合慢性病綜合管理模式［12］。1）中西醫(yī)結合治療，辨證屬氣虛血瘀證病人，予抗纖益心方聯(lián)合常規(guī)西藥治療，約2周復診1次，調(diào)整血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）類、β受體阻滯劑、益氣升陷藥物（黃芪、柴胡、升麻等）用量，發(fā)揮協(xié)同治療作用，使前兩者逐步加至目標劑量，達到最佳的治療效果；2）對病人進行健康宣教，內(nèi)容包括：DCM疾病的發(fā)病、進展，日常調(diào)護知識（飲食、運動、生活習慣等方面），用藥規(guī)范性，日常血壓、心率、體重、不良癥狀的監(jiān)測與記錄方法，如有不適及時就醫(yī)等；3）發(fā)放自我管理手冊，詳細記錄病人用藥與調(diào)藥信息，記錄日常血壓、心率、體重，方便掌握病人用藥后血壓、心率水平，方便醫(yī)生對病人的整體情況的了解以及藥物劑量的調(diào)整；4）建立隨訪機制，通過電話、微信進行定期回訪，提醒病人定期復診（2～4周）、復查（0、3、6、12個月），了解病人近期用藥情況、整體狀態(tài)，叮囑日常自我管理要點；5）創(chuàng)建醫(yī)患溝通平臺——創(chuàng)建病人交流群，方便實時解答病人出現(xiàn)的各種問題，增加醫(yī)患之間的實時溝通，為網(wǎng)絡復診提供便利。

臨床實踐證明了以上慢性病管理模式的有效性，顯著增加了病人的健康意識，提高了用藥規(guī)范性，通過確切的臨床療效提升病人的治療的自信心，提高病人的自我管理能力，改善病人生活質量，增加醫(yī)患溝通，病人治療依從性提高，這為病人定期、調(diào)整到最佳用藥劑量提供堅定基礎，發(fā)揮最佳的治療效果，為DCM提供了可參考的病人管理模式。

6" 典型醫(yī)案

病人，男，43歲，2019年03月26日初診。主訴：確診擴張型心肌病2月余。現(xiàn)病史：病人2個月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳血，于外院確診為DCM，住院治療后癥狀好轉出院。院外規(guī)律口服：琥珀酸美托洛爾緩釋片（生產(chǎn)廠家：阿斯利康制藥有限公司，批準文號：國藥準字J20150044，規(guī)格：每片47.5 mg）47.5 mg，每日1次，口服；纈沙坦100 mg，每日1次，口服；螺內(nèi)酯片（生產(chǎn)廠家：上海上藥信誼藥廠有限公司，批準文號：國藥準字H31021273，規(guī)格：每片20 mg）20 mg，每日1次，口服；呋塞米片（生產(chǎn)廠家：上海朝輝藥業(yè)有限公司；批準文號：國藥準字H31021074；規(guī)格：每片20 mg）40 mg，每日1次，口服。病人為求中西醫(yī)結合治療，遂來診，查心臟彩超示：左室擴大，左室舒張末期內(nèi)徑70 mm，左房稍大，室壁運動彌漫性減弱，二尖瓣輕度反流，左室功能降低，左室射血分數(shù)30%，左室縮短分數(shù)15%。現(xiàn)癥見：心悸、偶咳嗽，納眠可，二便調(diào)。舌質淡紅，邊有齒痕，苔薄白膩，脈沉細。血壓116/80 mmHg。對病人進行健康宣教，發(fā)血壓記錄本，囑病人每天測量血壓、心率，以收縮壓≥92 mmHg、心率≥52次/min為標準，囑病人定期復診。處方：炙黃芪30 g，升麻15 g，北柴胡20 g，桔梗24 g，黨參30 g，白術15 g，茯苓15 g，葶藶子24 g，茶樹根45 g，澤蘭30 g，澤瀉30 g，益母草15 g，五爪龍30 g，回心草20g g，丹參15 g，隔山消20 g，炙甘草6 g。中藥14劑，濃煎150 mL。

二診，2019年4月10日：服藥后心悸癥狀改善，近日咳嗽頻繁，余無不適，納可，眠一般，二便可。舌淡紅，苔薄黃，脈沉細。處方：黃芪60 g，升麻24 g，北柴胡24 g，桔梗30 g，黨參30 g，白術15 g，茯苓15 g，葶藶子24 g，茶樹根60 g，澤蘭30 g，澤瀉30 g，益母草15 g，五爪龍60 g，回心草30 g，丹參15 g，隔山消20 g，炙甘草6 g，紅景天30 g，前胡18 g。中藥7劑，濃煎150 mL。

三診，2019年4月26日：服藥后癥狀改善，自覺期前收縮增多，轉頭時左胸部疼痛，納可，眠一般，二便可，服藥后出現(xiàn)腹瀉。舌淡暗，苔薄黃，脈沉細。處方：黃芪90 g，升麻30 g，北柴胡30 g，桔梗30 g，黨參30 g，白術15 g，茯苓15 g，葶藶子24 g，茶樹根60 g，澤蘭30 g，澤瀉30 g，益母草15 g，五爪龍60 g，回心草30 g，丹參15 g，隔山消20 g，炙甘草6 g，紅景天30 g，仙鶴草30 g，訶子18 g。中藥14劑，濃煎150 mL。

約2周復診1次。2019年10月11日復診，服藥后病情穩(wěn)定，癥狀好轉。查心臟彩超示：左室舒張末期內(nèi)徑64 mm，左室射血分數(shù)44%，左室縮短分數(shù)22%。處方：黃芪150 g，升麻30 g，北柴胡30 g，桔梗30 g，黨參30 g，炒白術45 g，茯苓20 g，茶樹根75 g，澤蘭20 g，益母草12 g，五爪龍75 g，回心草30 g，丹參30 g，隔山消20 g，炙甘草6 g，紅景天45 g，仙鶴草30 g，訶子60 g，炒芡實45 g，炮姜12 g，肉桂12 g，炒山藥30 g。中藥14劑，濃煎150 mL。西藥用藥：酒石酸美托洛爾片 50 mg；諾欣妥 100 mg，每日2次；螺內(nèi)酯20 mg，每日1次；呋塞米40 mg，每日1次。

后定期復診、復查，病人病情持續(xù)好轉，2021年10月26日病人復查心臟彩超：左室舒張末期內(nèi)徑55 mm，左室射血分數(shù)57%，左室縮短分數(shù)30%，二尖瓣輕度反流，左室功能正常。后改服中藥水丸劑，每次10 g，每日3次。西藥繼服。

按語：本病起病隱匿，以心力衰竭、惡性心律失常為主要表現(xiàn)，本案病人起病表現(xiàn)為咳嗽、咳血，心力衰竭導致的肺淤血。本病以宗氣下陷為基本病機，宗氣積于胸中，宗氣既虛，心肺二氣受累，肺為相傅之官，助心行血失常，血瘀肺中，發(fā)為咳嗽、咳血，血不利則為水，予抗纖益心方益氣升陽舉陷、活血利水。升陷湯升提胸中下陷之宗氣，五爪龍有“南芪”之稱，助升陽益氣之功，黃芪用量由30 g逐漸增至150 g，五爪龍增至75 g，升陽舉陷以對抗病人出現(xiàn)的各種下陷狀態(tài)，糾正低血壓、心動過緩，使西藥可以逐漸增至目標劑量，發(fā)揮最大藥效；配合黨參、白術、茯苓健脾益氣，補后天之氣以充養(yǎng)上焦宗氣，長期用藥脾胃受累，加訶子、炒芡實、炮姜、炒山藥等藥物保護脾胃功能；葶藶子、澤蘭、澤瀉、益母草、丹參、隔山消活血利水，糾正“瘀滯”狀態(tài)；茶樹根、回心草可強心利尿，增強心功能。前期大量基礎實驗證明［13-26］，抗纖益心方可能通過抑制神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫損傷、細胞凋亡、心肌纖維化，改善心肌能量代謝、細胞自噬，調(diào)節(jié)線粒體功能、內(nèi)質網(wǎng)應激等多途徑干預DCM，改善心功能，抑制或改善心室重構。

7" 小" 結

DCM的治療過程中的一大難題是常規(guī)藥物導致出現(xiàn)低血壓、心動過緩等現(xiàn)象，藥物不能滴定到目標劑量，導致延緩或抑制心室重構的作用不能正常發(fā)揮。王振濤教授在長期理論學習及臨床實踐的基礎上，在宗氣理論下指導擴張型心肌病的治療，總結出宗氣下陷、血瘀水停的病機，治以益氣升陷活血，由此創(chuàng)制抗纖益心方，并在長期臨證過程中完善了針對DCM的中西醫(yī)結合慢病綜合管理模式，臨床及研究中均證明了這些治療特色的臨床有效性。

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（收稿日期：2023-03-24）

（本文編輯郭懷印）