重組人尿激酶原溶栓聯(lián)合早期PCI術(shù)治療急性ST段抬高型心肌梗死的有效性和安全性

摘要" 目的：觀察重組人尿激酶原（rhPro-UK）溶栓聯(lián)合早期經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）術(shù)治療急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的有效性和安全性。方法：回顧性分析2021年5月—2024年4月于芮城縣人民醫(yī)院胸痛中心行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)的161例急性STEMI病人的臨床資料，分為直接PCI組（25例）和rhPro-UK溶栓聯(lián)合早期PCI組（136例），對比兩組療效及預(yù)后。結(jié)果：與直接PCI組比較，rhPro-UK溶栓聯(lián)合早期PCI組首次醫(yī)療接觸至再灌注治療時間更短，心肌梗死溶栓臨床試驗（TIMI）血流分級更優(yōu)，1個月內(nèi)不良心血管事件發(fā)生率更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：rhPro-UK溶栓聯(lián)合早期PCI治療STEMI病人的臨床效果以及預(yù)后情況優(yōu)于直接PCI。

關(guān)鍵詞" 急性ST段抬高型心肌梗死；重組人尿激酶原；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；心血管事件

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.23.036

近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）病人入院人數(shù)增加了近4倍，如果不尋找更有效的治療措施，到2030年，我國心肌梗死病人將增加到2 300萬人［1］。而急性心肌梗死，特別是STEMI，占全國心血管疾病的80%以上［2］。既往研究發(fā)現(xiàn)，我國農(nóng)村居民急性心肌梗死死亡率明顯高于城鎮(zhèn)居民［3］，而農(nóng)村地區(qū)對于該疾病的診療水平卻相對較低。同時由于我國頒布的國家分級診療制度建設(shè)的明確要求，疾病的診治應(yīng)主要在縣域范圍內(nèi)完成。因此，加強縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)胸痛的處理能力，選出更優(yōu)的治療方案，才能更加有效地降低我國急性心肌梗死的死亡率。易鐵慈等［4］調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，我國25個省、自治區(qū)、直轄市的278個地市921個縣的1 118所醫(yī)院，只有27.2%的醫(yī)院可完成急診經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）術(shù)，約48.6%的醫(yī)院只能開展靜脈溶栓，仍有24.2%的縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診PCI和靜脈溶栓均無法完成，缺乏有效的快速實現(xiàn)心肌再灌注的治療手段。

通過PCI對閉塞的冠狀動脈進(jìn)行血運重建是急性STEMI病人的循證標(biāo)準(zhǔn)治療［5］。然而研究表明，盡管PCI能夠恢復(fù)較好的心外膜血流量［6］，但仍有近50%的STEMI病人存在心肌灌注受損。直接PCI后心肌血流不理想可能是由于遠(yuǎn)端血栓栓塞損害了微血管灌注從而增加了梗死面積，這一現(xiàn)象在血栓負(fù)荷高的病人中尤其明顯［7-10］。另一方面，這種不理想的再灌注

作者單位" 芮城縣人民醫(yī)院（山西芮城 044600）

通訊作者" 呂楚，E-mail：2819966908@qq.com

引用信息" 肖銳，呂楚.重組人尿激酶原溶栓聯(lián)合早期PCI術(shù)治療急性ST段抬高型心肌梗死的有效性和安全性［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（23）：4409-4412.

也可能是由于微血管閉塞、血管痙攣、間質(zhì)水腫和細(xì)胞損傷［11-12］。重組人尿激酶原（rhPro-UK）作為冠狀動脈纖溶藥物的一種輔助藥物，廣泛應(yīng)用于STEMI病人的治療中，以改善心肌再灌注和臨床結(jié)局。

本研究旨在探討縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)胸痛中心建設(shè)現(xiàn)狀下STEMI病人再灌注治療措施，觀察rhPro-UK溶栓聯(lián)合早期PCI治療急性STEMI的臨床效果。

1" 資料與方法

1.1" 一般資料

回顧性分析2021年5月—2024年4月于芮城縣人民醫(yī)院胸痛中心行PCI術(shù)的161例急性STEMI病人的臨床資料，均在癥狀出現(xiàn)后12 h內(nèi)入院。急性STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括典型的胸痛或缺血癥狀；心電圖顯示ST段在兩個相鄰導(dǎo)線（V1、V2和V3）中升高超過0.2 mV，或在其他導(dǎo)線中升高超過0.1 mV；新的左束分支阻滯；心臟損傷生物標(biāo)志物（肌鈣蛋白I和肌酸激酶同工酶）水平升高。排除晚期惡性腫瘤或其他疾病病人［13］。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（20210501）。

1.2" 分組及治療方法

根據(jù)手術(shù)方式不同分為直接PCI組（對照組，25例）和rhPro-UK溶栓聯(lián)合早期PCI組（觀察組，136例）。觀察組予以靜脈內(nèi)rhPro-UK［天津天士力藥業(yè)生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字S20110003，規(guī)格：每支5 mg （5×105 U）］治療，具體步驟：將溶于10 mL生理鹽水的20 mg 注射用rhPro-UK，3 min內(nèi)完成靜脈注射，隨后將溶于90 mL生理鹽水的30 mg 注射用rhPro-UK，30 min 完成靜脈輸注。溶栓結(jié)束后，根據(jù)臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估血管是否溶栓再通，溶栓失敗的病人立即給予補救PCI，溶栓成功的病人在溶栓結(jié)束后2～24 h行冠狀動脈造影檢查，根據(jù)血管病變情況及血栓負(fù)荷情況進(jìn)行PCI術(shù)。對照組病人拒絕靜脈溶栓治療，且發(fā)病時間＜12 h，于我院行直接 PCI 治療。在急診室或救護(hù)車內(nèi)，所有病人均接受了300 mg阿司匹林、負(fù)荷劑量的二磷酸腺苷受體拮抗劑 （180 mg替格瑞洛或300～600 mg氯吡格雷）以及20 mg阿托伐他汀治療。PCI術(shù)后每30 min進(jìn)行1次常規(guī)心電圖檢查。PCI中常規(guī)置入藥物洗脫或藥物涂層支架。在PCI術(shù)前禁用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑，但在導(dǎo)管置入過程中或之后，根據(jù)研究者的判斷能否使用。

1.3" 觀察指標(biāo)

1）首次醫(yī)療接觸至再灌注治療時間。2）PCI術(shù)后即刻進(jìn)行心肌梗死溶栓試驗（TIMI）血流分級，判定標(biāo)準(zhǔn)：0級，造影劑無法通過閉塞段血管，閉塞段血管遠(yuǎn)端無法顯影；1級，造影劑可通過閉塞段血管，但遠(yuǎn)端血管無法充盈；2級，造影劑可充盈整個血管，但與相鄰正常血管相比，造影劑充盈時間及排空時間較長；3級，罪犯血管與相鄰正常血管相比，造影劑充盈及排空時間相同，且在3個心動周期內(nèi)完成。無復(fù)流或慢血流定義為冠狀動脈造影中血管前向血流TIMI分級為0～2級。3）治療前后左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），使用心臟多普勒彩色超聲進(jìn)行測定。4）觀察病人1個月內(nèi)主要心血管不良事件（MACE）發(fā)生情況。

1.4" 統(tǒng)計學(xué)處理

采用R軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示， 組間、組內(nèi)比較采用t檢驗；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)" 果

2.1" 兩組一般資料比較

兩組病人性別比例、年齡以及支架植入數(shù)量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2" 兩組首次醫(yī)療接觸至再灌注治療時間比較

觀察組首次醫(yī)療接觸至再灌注治療時間為（32.08±25.50）s，對照組首次醫(yī)療接觸至再灌注治療時間為（86.96±33.63）s，觀察組首次醫(yī)療接觸至再灌注治療時間較對照組明顯縮短（t＝－7.76，P＜0.000 1）。

2.3" 兩組治療后TIMI血流分級比較

觀察組TIMI血流分級明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.4" 兩組治療前后LVEDD和LVEF比較

兩組治療后LVEF均較治療前明顯升高（P＜0.05），而LVEDD均無明顯變化（P＞0.05）。兩組治療后LVEDD和LVEF比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

2.5" 兩組MACE發(fā)生率比較

對照組發(fā)生MACE 4例，其中發(fā)生心力衰竭2例，心律失常引發(fā)死亡2例。觀察組未發(fā)生MACE，兩組MACE發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

3" 討" 論

本研究對比了直接PCI和rhPro-UK溶栓聯(lián)合早期PCI對急性STEMI病人PCI后心肌再灌注的臨床療效，結(jié)果顯示，相比于直接PCI組，rhPro-UK溶栓聯(lián)合早期PCI組首次醫(yī)療接觸至再灌注治療時間更短，TIMI血流分級更優(yōu)，1個月內(nèi)MACE發(fā)生率更低，兩組治療后LVEF均明顯升高，說明rhPro-UK溶栓聯(lián)合早期PCI可以提供更全面的心肌再灌注。

PCI被認(rèn)為是急性STEMI最有效的治療方法，能夠縮小心肌梗死面積并保留左室收縮功能［5，9］。然而，治療后的死亡率和發(fā)病率仍然很高，及時且完全的再灌注是限制梗死面積和隨后心室重構(gòu)最有效的方法，但心肌再灌注和冠狀動脈循環(huán)本身也會導(dǎo)致不可逆的心肌損傷［14-15］。微血管阻塞作為一種不可逆的心肌再灌注損傷［16］，可能歸因于腫脹的內(nèi)皮細(xì)胞和心肌細(xì)胞對毛細(xì)血管的外部壓縮，動脈粥樣硬化斑塊釋放的脆性物質(zhì)造成微栓塞，血小板微血栓形成以及中性粒細(xì)胞的阻塞［17-19］。因此，從理論上講，溶栓治療聯(lián)合PCI具有減輕再灌注損傷的潛力。既往研究表明，rhPro-UK可改善病人的TIMI分級［20-21］，這與本研究結(jié)果一致。

在20世紀(jì)90年代至21世紀(jì)10年代，我國STEMI的救治水平幾乎沒有顯著變化，China-PEACE研究結(jié)果顯示，2001—2011年我國急性心肌梗死的院內(nèi)死亡率一直維持在10.1%～12.4%［1］。自2011年，我國原廣州軍區(qū)總醫(yī)院首家創(chuàng)建基于區(qū)域協(xié)同救治模式的胸痛中心急救模式，并積極推動全國胸痛中心的快速發(fā)展。2020年中國胸痛中心質(zhì)控報告報道，通過認(rèn)證的胸痛中心急性心肌梗死病人的救治能力顯著提高，STEMI院內(nèi)死亡率降至3%以內(nèi)［22］。我國醫(yī)療資源分布不均衡，能夠開展急診 PCI 的醫(yī)院主要集中在大中城市，但有超過一半的人口居住在農(nóng)村，受到轉(zhuǎn)運條件及醫(yī)療設(shè)備等資源的限制，可行直接 PCI 的病人比例較低，就診至球囊擴(kuò)張（door-to-balloon，D2B）時間將更長。多數(shù)基層醫(yī)院不能單獨開展直接PCI治療，均需轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)運專家?guī)兔χ笇?dǎo)完成介入手術(shù)，故溶栓治療仍是首選的再灌注治療策略，藥物溶栓治療聯(lián)合早期介入策略是基層醫(yī)院冠心病救治的大方向。國內(nèi)外尤其是國內(nèi)研究積累了更多證據(jù)支持對發(fā)病早期首次醫(yī)療接觸的病人開展溶栓治療，發(fā)病后早期溶栓治療的效果甚至優(yōu)于PCI［23-25］。

本研究發(fā)現(xiàn)，rhPro-UK溶栓治療聯(lián)合早期PCI可能能夠更進(jìn)一步改善STEMI的治療效果以及預(yù)后情況，但考慮到不同的藥物劑量可能會影響療效和安全性，未來的研究應(yīng)探索更合適的rhPro-UK劑量。同時還需要更高質(zhì)量的護(hù)理以及更精確地選擇溶栓藥物的種類，以可靠的臨床安全性改善急性STEMI病人預(yù)后。總之，rhPro-UK溶栓聯(lián)合早期PCI治療STEMI符合我國國情，是目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀下STEMI再灌注治療的最佳措施。

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（收稿日期：2024-08-19）

（本文編輯郭懷印）