認知行為干預(yù)聯(lián)合健康教育對急性腦梗死偏癱患者睡眠質(zhì)量、負性情緒與遵醫(yī)行為的影響

摘要 目的：分析認知行為干預(yù)（CBT）聯(lián)合健康教育在急性腦梗死偏癱患者中的應(yīng)用效果。方法：選取2023年4月至2023年7月四川大學(xué)華西廈門醫(yī)院收治的急性腦梗死偏癱患者80例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組40例。對照組接受常規(guī)護理，觀察組同步接受CBT與基于跨理論模型的健康教育。比較2組干預(yù)后焦慮與抑郁情緒、睡眠障礙、康復(fù)訓(xùn)練依從性。結(jié)果：觀察組干預(yù)后漢密爾頓抑郁量表評分（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）與阿森斯失眠量表（AIS）評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；觀察組干預(yù)后睡眠障礙發(fā)生率低于對照組，康復(fù)訓(xùn)練完全依從率較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：CBT聯(lián)合健康教育可改善急性腦梗死偏癱患者睡眠質(zhì)量、情緒障礙，提升康復(fù)訓(xùn)練依從性。

關(guān)鍵詞 急性腦梗死；偏癱；認知行為干預(yù)；健康教育；睡眠障礙；負性情緒；依從性；遵醫(yī)行為

Impact of Cognitive Behavioral Therapy Combined with Health Education on Sleep Quality，Negative Emotions and Adherence in Acute Cerebral Infarction Patients Complicated with Hemiplegia

XU Yinhuan¹，WU Hua²，WU Biyun¹

（1 West China Xiamen Hospital of Sichuan University/Center for Neuropsychiatric Diseases of West China Medical Xiamen Research Institute of Sichuan University，Xiamen 361000，China; 2 Army 73rd Group Hospital，Xiamen 361000，China）

Abstract Objective：To analyze the impact of cognitive behavioral therapy（CBT） combined with health education in acute cerebral infarction patients complicated with hemiplegia.Methods：A total of 80 patients with hemiplegia caused by acute cerebral infarction admitted to West China Xiamen Hospital of Sichuan University from April 2023 to July 2023 were randomly divided into study group（n=40） and control group（n=40）.The control group received routine nursing，while the study group received CBT and trans-theoretical model based health education simultaneously.Anxiety and depression，sleep disorder，and exercise adherence after intervention were compared.Anxiety was evaluated by HAMA，depression was evaluated by HAMD，and sleep quality was evaluated by AIS.Results：After intervention，HAMD，HAMA and AIS scores of study group were lower than those of control group（Plt;0.05），the incidence of sleep disorder was lower，and the rate of complete compliance to exercise was significantly higher（Plt;0.05）.Conclusion：CBT combined with health education can improve sleep quality and emotional disorder in acute cerebral infarction patients complicated with hemiplegia，and enhance exercise adherence.

Keywords Acute cerebral infarction; Hemiplegia; Cognitive behavioral therapy; Health education; Sleep disorder; Negative emotions; Adherence; Medical compliance behavior

中圖分類號：R743.33;R193 文獻標(biāo)識碼：A doi：10.3969/j.issn.2095-7130.2024.10.032

腦梗死即缺血性腦卒中，是腦卒中的主要類型，占比約80%，死亡率、致殘率高，幸存者中超過70%存在不同類型后遺癥，以偏癱最常見^［1］。卒中后焦慮、抑郁、睡眠障礙均是常見的并發(fā)癥，是影響患者病情轉(zhuǎn)歸、功能康復(fù)與預(yù)后的重要因素^［2-3］。早期開展功能康復(fù)對急性腦梗死患者意義重大，可減輕神經(jīng)功能缺損，減少后遺癥，提升功能獨立性^［4］。但因活動受限嚴重、情緒障礙、睡眠障礙等原因，急性腦梗死患者早期康復(fù)執(zhí)行率不佳^［5］。認知行為干預(yù)（Cognitive-behavioral Therapy，CBT）為心理行為療法，旨在糾正患者錯誤認知，重建思維與行為方式，可改善患者心理障礙與身心癥狀，提升自我管理能力^［6］。高質(zhì)量的健康教育可改善患者認知，輔助其正確認識疾病、治療與康復(fù)，從而改善遵醫(yī)囑行為。本研究探討了CBT與健康教育對急性腦梗死偏癱患者睡眠、情緒障礙與康復(fù)訓(xùn)練依從性的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2023年4月至2023年7月四川大學(xué)華西廈門醫(yī)院收治的急性腦梗死偏癱患者80例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組40例。對照組中男23例，女17例，年齡48～82歲，平均年齡（65.7±9.1）歲，首次NIHSS評分平均值（12.4±5.3）分。觀察組中，男27例，女13例，年齡47～83歲，平均年齡64.8±8.4）歲，首次NIHSS評分平均值（13.8±4.5）分。2組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）確診為急性腦梗死^［7］，首次發(fā)病，發(fā)病后出現(xiàn)偏癱；2）年齡40～85歲；3）首次NIHSS評分＜21分；4）患者體征穩(wěn)定，可正常溝通交流；5）簽署同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）存在中重度意識障礙；2）合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如帕金森、癲癇等；3）有精神病史；4）合并嚴重認知障礙；5）合并嚴重視力、聽力與言語障礙；6）合并嚴重心肺肝腎疾病。

1.4 研究方法

2組均行控制腦水腫、抗凝、抗血小板，維持電解質(zhì)平衡，予以營養(yǎng)神經(jīng)治療。對照組接受常規(guī)護理：監(jiān)測生命體征、瞳孔、意識狀態(tài)，密切觀察有無神經(jīng)功能惡化、出血轉(zhuǎn)化征象；遵醫(yī)囑給藥，密切觀察藥物不良反應(yīng)；給予口腔護理、皮膚護理與促排痰護理；評估壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險，提供分級預(yù)防方案；積極預(yù)防肺部感染等并發(fā)癥；提供飲食指導(dǎo)，合并中重度吞咽障礙者行鼻飼與吞咽功能訓(xùn)練；給予腹部按摩與排便指導(dǎo)，預(yù)防便秘；發(fā)放急性腦梗死手冊，講解病因、治療、康復(fù)等知識，解答患者與家屬疑問；評估心理狀態(tài)，給予個體化心理治療，減輕抑郁、焦慮等負性情緒腦水腫得到控制，生命體征穩(wěn)定后48 h左右開始康復(fù)訓(xùn)練，從良肢位管理開始，循序漸進增加訓(xùn)練內(nèi)容，訓(xùn)練過程中密切關(guān)注不良反應(yīng)，出現(xiàn)異常停止。

1.4.1 觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上接受基于跨理論模型的健康教育與CBT 健康教育。1）前意向階段：入院后2～3 d，發(fā)放手冊、圖冊，為患者播放腦梗死知識視頻，講解腦梗死病因、治療、康復(fù)、自理等知識；讓患者對比發(fā)病前后生活狀態(tài)，介紹良好治療與康復(fù)可達到的狀態(tài)，了解患者治療、康復(fù)、行為改變意愿，激發(fā)其治療、康復(fù)積極性。2）意向階段：入院后4～5 d，護士與患者一起分析其發(fā)病前的不良生活習(xí)慣、目前存在的可能會對治療與康復(fù)產(chǎn)生阻礙的因素，讓患者了解改善生活行為模式、減少阻礙因素的重要意義，增強患者治療與康復(fù)信心，加強行為改變動機。3）準(zhǔn)備階段：入院后1周，多數(shù)患者已開始進行早期功能鍛煉；與患者、家屬一起分析行為改變過程中遇到的障礙、心理困擾，提供應(yīng)對措施，提升患者信念，讓患者積極參與至功能鍛煉中，形成良好的飲食習(xí)慣，并逐步學(xué)習(xí)自我護理技能，建立康復(fù)日志。4）行動階段：發(fā)病后2～3周，此時患者已進入恢復(fù)期，多數(shù)已開始進行系統(tǒng)化的康復(fù)訓(xùn)練；查看患者康復(fù)日志，結(jié)合訪談了解有無中斷、倒退；與患者一起回顧在治療、康復(fù)、自我護理中遇到的困難及克服困難的方法，對正確、積極的行為提供鼓勵；出現(xiàn)退步、停滯不前時尋找原因，及時調(diào)整干預(yù)策略。5）維持階段：發(fā)病5～6周，評估患者治療、康復(fù)情況與生活行為方式，提供康復(fù)指導(dǎo)，糾正其不健康的生活行為方式，鞏固初步形成的自我護理模式；讓患者感受良好的自我護理帶來的各類益處，給予激勵與引導(dǎo)，提升其自我效能，形成良性循環(huán)。

1.4.2 認知行為干預(yù) 分4個階段開展，1）心理診斷：與患者進行積極的溝通，維持良性的護患關(guān)系，給予患者充分的理解與尊重；與患者共同商討關(guān)注和關(guān)心的問題，并確立不理性的行為方式與信念，對于有不良心理的患者，要明確其出現(xiàn)的哪些思維方式和信念是不合理的。2）領(lǐng)悟：和患者進行價值觀的探討，引導(dǎo)其用正確的方式做出正面的評價，并綜合心理暗示的方法，提高患者的正念水平；幫助患者意識到一些不理智情緒和不理智行為出現(xiàn)的具體原因，引導(dǎo)其正確的認知，體現(xiàn)出其對自尊的影響。3）修通：引導(dǎo)患者對不合理的信念形成清晰認知，幫助患者從認知的層面上改變既往的一些錯誤思想，辯論不合理信念，并用理性去替代一些不理性的信念，讓患者認識到自身行為的重要性，幫助患者積極承擔(dān)自己的行為與未來發(fā)展。4）再教育：在與患者溝通交流的過程中，幫助其改變既往的錯誤認知和錯誤行為，針對不合理的信念展開討論，并強化合理化的思維和行為方式；指導(dǎo)患者應(yīng)用心理暗示、宣泄等自我心理調(diào)適方法，提升其對逆境的忍耐能力，促進患者接納自我，積極面對治療與康復(fù)；鼓勵患者接受自身形象改變，提升自我護理能力；與家屬進行溝通，鼓勵其為患者提供支持與關(guān)懷。

1.5 觀察指標(biāo) 1）睡眠：采用阿森斯失眠（Athens Insomnia Scale，AIS）量表評價，該量表是常用的主觀睡眠評價工具，共8個條目，總分24分，評分越低提示睡眠質(zhì)量越好，4～6分提示可疑睡眠障礙，≥7分說明患者有睡眠障礙^［8］。2）抑郁：評估工具是漢密爾頓抑郁量表評分（Hamilton Depression Scale，HAMD）17條目版，總分52分，7分以下，說明患者并無抑郁情緒，若患者評分超過24分，提示其抑郁程度是重度^［9］。3）焦慮：采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）評估，該量表共14個條目，總分56分，若患者無焦慮情緒，則量表測評所得分數(shù)在7分以下，如果患者出現(xiàn)了嚴重焦慮，則量表得分在29分以上^［10］。4）依從情況：采用林蓓蕾等^［11］編制的評估量表，共14個條目，分為3個維度，各條目采用4級評分法計分（1～4），相加得到總分，計算得分率=（實際得分）/理論最高得分×100%，＞75%提示完全依從，＜50%為不依從，50%～75%為部分依從，比較2組完全依從率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 28.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，進行χ²檢驗，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 焦慮與抑郁 干預(yù)前后2組的二項評分均有明顯改善，干預(yù)后比較，觀察組的評分均低于對照組。見表1。

2.2 睡眠障礙 干預(yù)后2組的睡眠情況均有明顯好轉(zhuǎn)，并且干預(yù)后的組間比較，觀察組的評分更低，且睡眠障礙發(fā)生率更低。見表2。

2.3 康復(fù)訓(xùn)練依從性 干預(yù)后，2組的得分率均有提高，完全依從率也有明顯的改善，干預(yù)后組間比較，觀察組的二項指標(biāo)體現(xiàn)出更為明顯的優(yōu)勢。見表3。

3 討論

腦梗死患者情緒障礙發(fā)生率高，多數(shù)心理困擾嚴重，多表現(xiàn)為焦慮與抑郁，敵對、憤怒、冷漠與人際關(guān)系不良發(fā)生率較高，心理困擾隨著時間推移發(fā)生變化^［12］。PSD、PSA可長期持續(xù)，部分在發(fā)病后3年仍然較為嚴重，是影響患者預(yù)后的重要因素^［13］，以PSD更受關(guān)注。PSD發(fā)生率10.5%～35.6%，會對患者的神經(jīng)功能以及日常生活中的自理能力產(chǎn)生消極影響，同時也會增加心腦血管等意外情況復(fù)發(fā)的風(fēng)險。PSA與PSD會降低患者治療、康復(fù)、自我管理依從性，導(dǎo)致消極應(yīng)對，對近期轉(zhuǎn)歸與遠期預(yù)后產(chǎn)生影響^［14］。睡眠障礙也是急性腦梗死患者常見并發(fā)癥，發(fā)生率為44%～78%^［15］。睡眠障礙也是腦卒中的危險因素，夜間睡眠縮短、睡眠剝奪會增加腦卒中發(fā)病風(fēng)險^［16］。睡眠障礙與腦卒中神經(jīng)功能損傷、轉(zhuǎn)歸關(guān)系密切，嚴重影響神經(jīng)功能與肢體功能康復(fù)，也會影響血糖、血壓控制效果^［16］。睡眠障礙與情緒障礙會相互影響，改善情緒障礙可有效減少睡眠問題，從而打破惡性循環(huán)^［15］。

認知行為理論認為，認知是影響心理與情感的決定性因素，糾正錯誤認知可改善患者情緒狀態(tài)，并輔助其形成利于疾病治療與康復(fù)的行為模式，而良好的行為模式也可反過來影響認知與心理。本研究中CBT采用理性情緒療法，通過心理診斷—領(lǐng)悟—修通—再教育進行認知干預(yù)，可輔助患者建立正確的認知，提升自尊水平，改善應(yīng)對方式^［17］。跨理論模型為心理學(xué)學(xué)者PROCHASKA教授提出的預(yù)測性理論，將個體行為改變劃分成5個階段，并根據(jù)所處階段的具體情況，讓行為轉(zhuǎn)變?yōu)楦深A(yù)的方法，進而改變行為表現(xiàn)^［18］。基于跨理論模型的健康教育不僅可改善患者疾病認知，也可促進其執(zhí)行治療與康復(fù)措施^［19］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者不良心理狀態(tài)評分呈現(xiàn)明顯下降趨勢，并且下降的幅度更大，和對照組對比結(jié)果提示具備統(tǒng)計學(xué)意義。不僅如此，觀察組在干預(yù)后AIS評分與睡眠障礙發(fā)生率均低于對照組。上述結(jié)果提示CBT聯(lián)合健康教育可改善急性腦梗死偏癱患者情緒障礙，減少睡眠問題。

康復(fù)訓(xùn)練是腦梗死偏癱的重要治療內(nèi)容，早期康復(fù)對腦梗死偏癱的意義已得到廣泛證實。早期、合理康復(fù)可加快損傷區(qū)域的神經(jīng)功能重建，減少神經(jīng)功能缺損，促進肢體功能恢復(fù)^［20］。但康復(fù)訓(xùn)練存在時間窗，目前認為發(fā)病后11周內(nèi)獲益最大，因此腦梗死患者應(yīng)在保障安全的條件下盡早開始康復(fù)訓(xùn)練，以提升康復(fù)獲益。康復(fù)訓(xùn)練執(zhí)行力與依從性是影響腦梗死偏癱患者功能恢復(fù)效果的決定性因素。基于跨理論模型的健康教育可打破醫(yī)護人員極力引導(dǎo)，但患者依然停滯不前的狀態(tài)，輔助其做出利于健康的決定，采納利于疾病治療與康復(fù)行為^［19］。CBT聯(lián)合上述健康教育措施可提升患者對早期康復(fù)訓(xùn)練的認知度，進而改善康復(fù)訓(xùn)練依從性。本研究顯示，觀察組干預(yù)后康復(fù)訓(xùn)練依從性得分率顯著上升，且高于對照組，完全依從率顯著較高。提示CBT聯(lián)合健康教育可有效提升急性腦梗死偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練依從性，為獲得良好的肢體功能恢復(fù)與功能獨立性打下基礎(chǔ)。

綜上所述，CBT聯(lián)合健康教育可減輕急性腦梗死偏癱患者情緒障礙與睡眠障礙，減輕焦慮、抑郁，提升康復(fù)訓(xùn)練依從性，有助于改善預(yù)后。CBT聯(lián)合健康教育在急性腦梗死偏癱護理中具備較高的推廣價值。

利益沖突聲明：無。

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