正強(qiáng)化理論的干預(yù)聯(lián)合功能鍛煉對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者睡眠效果研究

摘要 目的：分析對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)用正強(qiáng)化理論的干預(yù)聯(lián)合功能鍛煉的作用。方法：選取2022年11月至2023年11月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者80例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組40例。對照組實(shí)施常規(guī)功能鍛煉，觀察組增加正強(qiáng)化理論的干預(yù)。對比2組護(hù)理前后疼痛度、關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及睡眠指標(biāo)。結(jié)果：護(hù)理前，2組患者指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。護(hù)理后觀察組疼痛度、關(guān)節(jié)活動(dòng)度相較對照組更低，而睡眠指標(biāo)相較對照組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：正強(qiáng)化理論的干預(yù)聯(lián)合功能鍛煉對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可解除關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的情況，改善疾病帶來的活動(dòng)疼痛以及靜息疼痛，可促進(jìn)患者睡眠改善，為機(jī)體良好預(yù)后創(chuàng)造有利條件。

關(guān)鍵詞 正強(qiáng)化理論的護(hù)理；功能鍛煉；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；疼痛度；睡眠；關(guān)節(jié)；炎性因子；結(jié)締組織病

The Effects of Intervention Based on Positive Reinforcement Theory Combined with Functional Exercise on Pain and Sleep in Rheumatoid Arthritis Patients

ZOU Limei，HUANG Qiuju

（Department of Rheumatology and Immunology，The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen 361003，China）

Abstract Objective：To analyze the effects of intervention based on positive reinforcement theory combined with functional exercise on patients with rheumatoid arthritis.Methods：From November 2022 to November 2022，80 patients with rheumatoid arthritis in the First Affiliated Hospital of Xiamen University were randomly divided into control group（n=40，routine functional exercise） and observation group（n=40，routine functional exercise and positive reinforcement theory-based intervention）.The pain degree and joint activity degree，sleep quality and sleep state before and after nursing were compared.Results：After nursing，the scores of Das28 and pain degree in the observation group were lower than those in the control group（plt;0.05）.Conclusion：The intervention based on positive reinforcement theory combined with functional exercise in patients with rheumatoid arthritis can relieve the limitation of joint activity，improve the activity pain and rest pain caused by the disease，and promote the improvement of sleep quality in patients with rheumatoid arthritis，to create favorable conditions for good prognosis.

Keywords Nursing based on positive reinforcement theory; Functional exercise; Rheumatoid arthritis; Pain degree; Sleep; Joint; Inflammatory factors; Connective tissue disease

中圖分類號：R338.63 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A doi：10.3969/j.issn.2095-7130.2024.10.043

研究發(fā)現(xiàn)，人在軀體產(chǎn)生疾病的同時(shí)，也會(huì)產(chǎn)生諸多的疾病性伴隨反應(yīng)，最常見的疾病性伴隨反應(yīng)為疼痛和睡眠障礙。長期的疼痛和睡眠障礙將造成機(jī)體疼痛閾值降低，精神壓力增大，無法為治療和預(yù)后創(chuàng)造舒適休養(yǎng)基礎(chǔ)^［1-2］。一旦形成易醒、異態(tài)睡眠、片段化睡眠等不良情況，可長期使機(jī)體暴露于高危風(fēng)險(xiǎn)中，于長期的康復(fù)和治療不利。故護(hù)理類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，改善軀體疼痛以及睡眠情況均是護(hù)理重點(diǎn)^［3］。正強(qiáng)化理論的干預(yù)是基于提高機(jī)體反應(yīng)概率的正性強(qiáng)化措施，是促使患者朝積極向上，接受正確的重復(fù)性鍛煉來消除疾病帶來的不愉快反應(yīng)的創(chuàng)新性護(hù)理模式^［4］。本研究旨在分析對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)用正強(qiáng)化理論的干預(yù)聯(lián)合功能鍛煉的作用。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年11月至2023年11月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者80例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組40例。對照組中男22例，女18例；年齡56～75歲，平均年齡（62.51±0.64）歲；疾病類型：典型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎15例，未分化型關(guān)節(jié)炎12例，血清陰性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5例，老年發(fā)作類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎8例。觀察組中男20例，女20例；年齡58～73歲，平均年齡（63.6±0.8）歲；疾病類型：典型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎18例，未分化型關(guān)節(jié)炎10例，血清陰性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎6例，老年發(fā)作的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎6例。2組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《2018中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》^［5］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；2）癥狀持續(xù)6周以上；3）臨床資料完整；4）文化素質(zhì)良好，能接受護(hù)理指導(dǎo)；5）護(hù)理依存性尚可，可獨(dú)立完成測評問卷。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并有關(guān)節(jié)附近軟組織以及全身感染者；2）既往存在睡眠問題和情緒問題；3）曾有大量鎮(zhèn)靜安眠藥物濫用史；4）近期發(fā)生過嚴(yán)重的應(yīng)激事件者；5）存在軀體障礙，如殘疾以及偏癱等，或聾啞、口齒不清、后天失語等無法交流者；6）合并有腫瘤者；7）既往接受過同類型的護(hù)理研究；8）心肝腎障礙。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 轉(zhuǎn)院或病情加重者。

1.6 治療方法 對照組實(shí)施功能鍛煉，根據(jù)患者疾病情況，制定專業(yè)的康復(fù)計(jì)劃，以護(hù)理路徑方式給予鍛煉；如患者處于急性期，不建議進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，但需要科普康復(fù)的重要性，利于患者康復(fù)觀念堅(jiān)定；待緩釋期到后，采用康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行正強(qiáng)化鍛煉，如常做關(guān)節(jié)拉伸運(yùn)動(dòng)，每周至少運(yùn)動(dòng)3次，進(jìn)行精細(xì)運(yùn)動(dòng)，如手指功能鍛煉等來矯正手指的功能，也可采取有氧運(yùn)動(dòng)等進(jìn)行鍛煉。觀察組增加正強(qiáng)化理論的干預(yù)，1）成立正強(qiáng)化睡眠干預(yù)小組：小組成員包含有責(zé)任護(hù)士、組長以及主治醫(yī)師等；對正強(qiáng)化理論以及干擾睡眠的因素進(jìn)行學(xué)習(xí)，制定正強(qiáng)化睡眠護(hù)理干預(yù)方向，包含有正強(qiáng)化睡眠評估、正強(qiáng)化睡眠支持、正強(qiáng)化睡眠激勵(lì)措施等3個(gè)方面。2）正強(qiáng)化睡眠評估：針對患者睡眠情況進(jìn)行綜合性評估，包括入睡時(shí)間、睡眠習(xí)慣、睡眠次數(shù)、睡眠質(zhì)量等，可采取客觀觀察以及主動(dòng)問詢患者的方式，識別引起患者睡眠障礙的因素，如光污染、室內(nèi)環(huán)境嘈雜、衛(wèi)生條件不達(dá)標(biāo)、居住環(huán)境雜物較多等；根據(jù)患者差異性不同制定個(gè)性化的正強(qiáng)化護(hù)理側(cè)重點(diǎn)。3）正強(qiáng)化睡眠支持：通過圖片、視頻、文字等為患者科普睡眠對疾病愈合的效果，提高患者對睡眠的認(rèn)知；針對光污染，提供給患者眼罩、遮光窗簾等支持；針對室內(nèi)環(huán)境嘈雜則給予耳塞支持以及確保噪聲降低，噪聲控制目標(biāo)為日間≤50 db，夜晚≤30 db；對室內(nèi)衛(wèi)生等加強(qiáng)清掃和處理，可協(xié)同家屬擺放整齊，規(guī)整生活物品；指導(dǎo)患者保持知足常樂的態(tài)度，對疾病客觀看待，避免長期康復(fù)鍛煉或者疼痛等造成的心理失衡；為患者建立規(guī)律性的作息，創(chuàng)造有利于睡眠的反射機(jī)制，如睡前洗澡、泡熱水腳，堅(jiān)持長期養(yǎng)成睡眠條件反射；強(qiáng)化睡眠的正確認(rèn)知，引導(dǎo)患者認(rèn)識到床是睡眠的地方，不可在上面看書、看電視以及思考，以免干擾自身對睡眠和床之間的聯(lián)系認(rèn)知。4）正強(qiáng)化心理情緒護(hù)理：睡前給予患者情感支持，肯定其配合度和對家庭以及社會(huì)的貢獻(xiàn)，給予患者尊重；引導(dǎo)家屬給予患者睡前生活照護(hù)，如入睡前如廁、確保入睡前環(huán)境溫度適應(yīng)，夏日做好蚊蟲管理等。5）正強(qiáng)化睡眠激勵(lì)措施：聯(lián)合患者一起制定積極的睡眠作息，鼓勵(lì)患者朝著睡眠目標(biāo)邁進(jìn)，不斷強(qiáng)調(diào)睡眠對患者疼痛改善的優(yōu)勢；將同疾病且預(yù)后效果好、睡眠質(zhì)量佳的患者作為正強(qiáng)化睡眠榜樣，激勵(lì)和鼓勵(lì)患者向榜樣學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)患者分享助眠經(jīng)驗(yàn)和睡眠心得，進(jìn)一步強(qiáng)化睡眠質(zhì)量。

1.7 觀察指標(biāo) 1）2組疼痛度和關(guān)節(jié)活動(dòng)度：關(guān)節(jié)活動(dòng)評分采取28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)評分（Disease Activity Sare，DAS28），含有炎性因子、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)等，分?jǐn)?shù)越高疾病活動(dòng)度越高^［6］；采用視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）評估，0無痛，10最痛。疼痛與分?jǐn)?shù)正相關(guān)^［7］；采用數(shù)字評價(jià)量表（Numerical Rating Scale，NRS）對肢體靜息情況進(jìn)行測評，0～10分，分?jǐn)?shù)越大疼痛越嚴(yán)重^［8］。2）以匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）觀察對比睡眠質(zhì)量，李克特式5級法，信效度0.895，含有睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間等維度，總分范圍為0～21分，7分為睡眠障礙分值點(diǎn)，超過7分，分?jǐn)?shù)越大睡眠質(zhì)量越差^［9］。3）以不良睡眠情況對比2組護(hù)理后的睡眠狀態(tài)，異態(tài)睡眠（睡眠中的異常動(dòng)作或暴力行為）、嗜睡（白天有嚴(yán)重睡意）、易醒和片段化睡眠（無干擾夜間醒來次數(shù)≥4次，單次睡眠時(shí)間≤90 min）。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ²檢驗(yàn)，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者疼痛度和關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 干預(yù)前，2組28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)評分、視覺模擬評分、數(shù)字評價(jià)量表等無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后觀察組相較對照組，各指標(biāo)更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表1。

2.2 2組患者干預(yù)前后的睡眠質(zhì)量比較 干預(yù)前，2組PSQI睡眠質(zhì)量指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后觀察組相較對照組，睡眠各維度指標(biāo)更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.3 2組患者不良睡眠情況比較 相較對照組，觀察組不良睡眠發(fā)生率更低，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

3 討論

疼痛導(dǎo)致患者炎性因子分泌增加，應(yīng)激系統(tǒng)啟動(dòng)，軀體不適感明顯，因此誘發(fā)睡眠障礙出現(xiàn)。而睡眠的不足進(jìn)一步影響患者的疼痛閾值，大腦也將發(fā)送出更多的疼痛信號破壞睡眠。醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)睡眠可以降低疼痛的敏感性，因此睡眠被稱為天然的止痛藥。故在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的護(hù)理中，有足夠的理由去專注患者的睡眠護(hù)理。

正強(qiáng)化理論的干預(yù)核心主要和正向以及強(qiáng)化有關(guān)。正向是指驅(qū)使客觀事物或者個(gè)人朝著積極良好的一面發(fā)展的正面意識或行為，而強(qiáng)化則是將所有可以提高或者加深個(gè)人以及事物反應(yīng)概率的相關(guān)事件^［10］。以正強(qiáng)化理念為護(hù)理概念的睡眠護(hù)理強(qiáng)調(diào)以睡眠評估、睡眠支持、睡眠激勵(lì)等措施引導(dǎo)患者設(shè)置正確的睡眠作息和睡眠習(xí)慣，同時(shí)為患者打造優(yōu)質(zhì)安靜的睡眠環(huán)境，以正性睡眠鼓勵(lì)為主導(dǎo)，引導(dǎo)患者加強(qiáng)自身睡眠正向發(fā)展，以此實(shí)現(xiàn)睡眠質(zhì)量提高，促類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎癥狀改善的護(hù)理目標(biāo)。在本文的研究中，接受了正強(qiáng)化理論護(hù)理的觀察組，護(hù)理后患者疼痛度更低，關(guān)節(jié)評分更低。推測其原因是，人類控制和降低疼痛的方法多以手術(shù)、藥物、理療等方式進(jìn)行，但心理學(xué)鎮(zhèn)痛以及睡眠鎮(zhèn)痛也屬于控制疼痛的一種方法，睡眠不但確保患者機(jī)體得到休息，還可緩解其精神焦慮和壓抑，能極大范圍地協(xié)同藥物、生理等多方面提高對疼痛的感知閾值^［11］。故觀察組的患者疼痛低于對照組。而疼痛的改善預(yù)示著睡眠的好轉(zhuǎn)，睡眠質(zhì)量的提高也進(jìn)一步為機(jī)體恢復(fù)創(chuàng)造時(shí)機(jī)。本研究中接受了正強(qiáng)化理論護(hù)理的觀察組，護(hù)理后睡眠質(zhì)量以及睡眠藥物使用情況低于對照組，不良睡眠情況也低于對照組。推測其原因是，正強(qiáng)化理論的干預(yù)聯(lián)合功能鍛煉在對患者進(jìn)行評估后，以睡眠認(rèn)知、睡眠支持、睡眠激勵(lì)等對患者進(jìn)行護(hù)理，通過正強(qiáng)化引導(dǎo)，讓患者重視睡眠對自身的優(yōu)勢，而后能以情感支持、環(huán)境護(hù)理、睡眠習(xí)慣建立等促進(jìn)睡眠正向發(fā)展。此外，睡眠激勵(lì)強(qiáng)化激發(fā)患者對睡眠護(hù)理和自身康復(fù)鍛煉的內(nèi)心動(dòng)力，按照堅(jiān)持睡眠自護(hù)和長期鍛煉的原則進(jìn)行依存，可以促進(jìn)睡眠好轉(zhuǎn)的同時(shí)消耗患者日間精力，患者精神壓力減弱，因此在睡眠上可以快速入眠。此外，正強(qiáng)化護(hù)理后，影響睡眠的干擾因子被有效管控后，睡眠高危隱患因素被消除，異態(tài)睡眠、嗜睡、易醒、片段化睡眠等不良睡眠情況明顯降低，患者夜晚睡眠平穩(wěn)。由此可見，正強(qiáng)化理論的干預(yù)可消除影響睡眠的高危因素，改善患者的軀體疼痛以及不適，利于樹立激勵(lì)自我為主導(dǎo)的主動(dòng)功能鍛煉模式，可實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和睡眠障礙的好轉(zhuǎn)。

綜上所述，對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者實(shí)施正強(qiáng)化理論的干預(yù)聯(lián)合功能鍛煉可解除關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的情況，改善疾病帶來的活動(dòng)疼痛以及靜息疼痛，可促進(jìn)患者睡眠改善，為機(jī)體良好預(yù)后創(chuàng)造有利條件。

利益沖突聲明：本文無利益沖突。

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