肺部超聲B線對急性心肌梗死病人射血分數保留心力衰竭發生的預測價值

摘要目的：探討肺部超聲B線對急性心肌梗死病人射血分數保留心力衰竭（HFpEF）發生的預測價值。方法：納入75例入院時無心力衰竭的急性心肌梗死病人，根據住院期間有無心力衰竭發生分為事件組和非事件組。入院后進行肺部超聲B線評估，并接受經胸超聲心動圖檢查。采用Mann-Whitney U檢驗、多因素Logistic回歸分析、受試者工作特征（ROC）曲線評估B線預測HFpEF的發生。結果：2例病人被診斷為心源性休克，3例為急性肺水腫，1例死亡。病人入院后48 h內行床邊肺部超聲檢查，事件組B線中位數為14.53條，非事件組為6.03條，差異有統計學意義（P＜0.000 1）。與非事件組比較，事件組左室射血分數（LVEF）降低，N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）及糖尿病、高脂血癥發生率升高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。B線預測HFpEF發生率為0.85，95%CI［0.76，0.93］，最佳截斷值是12條，敏感度為85%，特異度為76%。多因素Logistic回歸分析結果顯示，NT-proBNP、LVEF、B線是HFpEF發生的影響因素。結論：肺部超聲B線可預測急性心肌梗死病人HFpEF發生。

關鍵詞急性心肌梗死；射血分數保留心力衰竭；肺部超聲；B線

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.18.021

急性心肌梗死并發心力衰竭是常見的臨床表現，心力衰竭是急性心肌梗死病人重要的死亡預測因素之一［1］。射血分數保留心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）約占心力衰竭病人的50%，心肌梗死面積大、病變血管多、高齡、就診時間延遲均為急性心肌梗死并發心力衰竭的危險因素［2］。HFpEF病人預后優于射血分數降低心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF），但死亡率仍較高［3］。HFpEF是一種異質性、多因素疾病，心肌梗死后心肌冬眠、舒張功能受限，導致左心室充盈壓升高、左心房壓升高，最終導致肺淤血、心力衰竭［4］。肺部超聲是一種簡單、無輻射、無創的方法，通過B線可評估肺淤血［5］。本研究評估B線在急性心肌梗死并發HFpEF病人中的預測價值。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2020年8月—2021年12月蘇州大學附屬蘇州九院收治的入院時無心力衰竭的急性心肌梗死病人75例。根據住院期間有無心力衰竭發生分為事件組和非事件組。本研究符合臨床倫理委員會倫理標準，并獲得倫理委員會及病人同意。入選標準：年齡≥18歲；急性心肌梗死，有缺血性胸痛、心電圖有缺血表現；發病時間＜24 h；射血分數≥50%。排除標準：入院時病人有任何類型的心力衰竭。

1.2資料收集

1）病人一般資料：收集既往史、體格檢查、心電圖、血壓等資料由心內科專科醫師完成。采集靜脈血完成血常規、生化檢驗。2）肺部超聲由心內科專科醫生完成，所有醫生均接受專業培訓。采取八區掃描法，通過胸骨中線、腋前線、腋后線及鎖骨、第3肋間和橫膈膜水平線分區，掃描每一側的4個胸部區域，分別為上前胸、下前胸、上側胸和基底側胸部。使用帶曲線探頭的邁瑞便攜式超聲機，深度設定為15 cm。胸膜A線認為是一種正常模式，B線定義為從胸膜線開始并延伸至屏幕邊界的充血垂直線，這些“彗星尾”征隨著呼吸周期移動［6］，每個區域計數B線，并進行相加。3）N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）：肺部超聲檢查后1 h內，抽取病人外周靜脈血樣本，NT-proBNP采用電化化學發光羅氏2010分析儀進行分析。4）床旁經胸超聲心動圖，采用邁瑞便攜式超聲機，取左側臥位，掃描左右心房、左右心室、心尖部和室間隔。測定左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.3統計學處理

采用SPSS 16.0和Prism for Windows 5.0統計軟件進行數據分析。不符合正態分布的定量資料以中位數、四分位數［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；定性資料以例數、百分比（%）表示，采用χ2檢驗。單因素分析后采用多因素Logistic回歸分析，計算OR值和95%CI。應用受試者工作特征（ROC）曲線下面積評估HFrEF發生的預測價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1研究完成情況

本研究共納入75例急性心肌梗死病人；其中89%的病人接受了經皮冠狀動脈介入（PCI）治療，2例病人出現心源性休克，3例病人出現急性肺水腫，1例病人死亡。所有心力衰竭事件病人根據病情給予相應的利尿劑及呼吸支持治療。

2.2事件組和非事件組B線比較

病人入院后48 h內行床邊肺部超聲檢查，事件組B線中位數為14.53條，非事件組為6.03條，差異有統計學意義（P＜0.000 1）。詳見圖1。圖1事件組和非事件組B線比較的柱狀圖

2.3事件組和非事件組臨床資料比較

與非事件組比較，事件組LVEF降低，NT-proBNP水平及糖尿病、高脂血癥發生率升高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.4急性心肌梗死后HFpEF發生的影響因素

將臨床資料中差異有統計學意義的指標（糖尿病、高脂血癥、LVEF、NT-proBNP、B線）進一步納入多因素Logistic回歸分析。結果顯示，NT-proBNP、LVEF、B線是HFpEF發生的影響因素。詳見表2。

2.5急性心肌梗死后HFpEF發生的預測價值

ROC曲線顯示，B線預測HFpEF發生率為0.85，95%CI［0.76，0.93］，最佳截斷值是12條，敏感度為85%，特異度為76%。詳見圖2。

3討論

心肌梗死后心力衰竭病人中，HFpEF的比例逐漸增大。一方面，心肌壞死后直接導致心臟收縮舒張功能障礙；另一方面，心肌壞死引起周圍細胞出現心肌頓抑，心肌正常的收縮舒張功能受限，心肌順應性降低，射血阻力增加，進一步加重心肌梗死對心肌的損傷，發生HFpEF［7］。心肌梗死后早期心力衰竭，其中HFpEF隱匿性強，敏感診斷具有挑戰性。相關危險因素如老年、肥胖、合并慢性阻塞性肺疾病，均可能影響心力衰竭的早期診斷。

床邊超聲以方便、有效性獲得了廣泛運用，超聲安全、便宜、可快速獲得并可重復運用，特別是肺部超聲，廣泛地用于肺充血的研究中，其有效性已被臨床研究證實［8］。肺部超聲有助于鑒別急性呼吸困難，監測急性肺水腫的治療反應，評估病人的失代償狀態［8］。

心力衰竭肺水瀑布效應被描述［9］。在這些檢查手段中，B線的診斷優于呼吸困難和肺部濕啰音。急性心肌梗死病人臨床沉默的肺間質水腫可解釋為心力衰竭的早期階段。以肺部超聲B線15條為界值，肺充血的診斷可提供預后信息，出院時B線＞22條的病人心力衰竭再住院率和全因死亡率均較高［10］。

既往研究顯示，肺部超聲可發現HFpEF病人肺間質水腫［11］。本研究結果顯示，急性心肌梗死病人肺部超聲可篩選出HFpEF病人。較多的肺充血與較多的心肌損傷、壞死有關。早期識別HFpEF可調整治療策略，使用利尿劑、血管擴張劑以緩解癥狀，暫緩使用β受體阻滯劑。

本研究存在的局限性：由于肺充血是一個動態變量，部分HFpEF病人休息狀態無B線，活動狀態下表現為B線，本研究僅限于休息狀態下的B線測定；肺纖維化和非心源性肺水腫導致B線的出現，需嚴格把握排除標準；本研究屬于回顧性分析，前期的不同治療會對研究結果產生一定的影響。綜上所述，肺部超聲B線可預測急性心肌梗死病人HFpEF發生。

參考文獻：

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（收稿日期：2023-03-10）

（本文編輯薛妮）