基于DRG的股骨頸骨折治療臨床路徑優化效果觀察

摘要：目的 "探討基于疾病診斷相關分組（DRG）的股骨頸骨折治療臨床路徑優化效果。方法 "選擇我院2019年3月-2021年9月收治的187例股骨頸骨折患者作為優化前組，2022年1月-2023年4月收治的162例股骨頸骨折患者作為優化后組。優化前組患者采用常規臨床路徑，優化后組采用基于DRG進行優化后的臨床路徑，比較優化前組和優化后組的尿潴留重新安置率、尿管拔除時間、術后排便時間、功能鍛煉開始時間、住院時間和住院花費。結果 "優化后組尿潴留重新安置率低于優化前組，尿管拔除時間、術后排便時間及功能鍛煉開始時間均短于優化前組，差異有統計學意義（P＜0.05）。優化后組住院時間短于優化前組，凈住院費與總醫療花費低于優化前組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 "基于DRG進行股骨頸骨折治療臨床路徑的優化可減少術后并發癥，縮短住院時間，減少醫療花費。

關鍵詞：疾病診斷相關分組；股骨頸骨折；臨床路徑；住院時間；醫療花費

中圖分類號：R197 " " " " " " " " " " " " " " " " "文獻標識碼：A " " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.13.011

文章編號：1006-1959（2024）13-0056-04

Observation on the Optimization Effect of Clinical Pathway for Femoral Neck Fracture Treatment

Based on DRG

ZHANG Jin，WANG Wei

（Computer Center of the First Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University/Zhejiang Provincial Hospital

of Traditional Chinese Medicine，Hangzhou 310018，Zhejiang，China）

Abstract：Objective "To explore the optimization effect of clinical pathway for femoral neck fracture treatment based on diagnosis related group （DRG）.Methods "A total of 187 patients with femoral neck fracture admitted to our hospital from March 2019 to September 2021 were selected as the pre-optimization group， and 162 patients with femoral neck fracture admitted from January 2022 to April 2023 were selected as the post-optimization group. The patients in the pre-optimization group were treated with routine clinical pathway， and the patients in the post-optimization group were treated with optimized clinical pathway based on DRG. The resettlement rate of urinary retention， catheter removal time， postoperative defecation time， functional exercise start time， hospitalization time and hospitalization cost were compared between the pre-optimization group and the post-optimization group.Results "The resettlement rate of urinary retention in the post-optimization group was lower than that in the pre-optimization group， and the catheter removal time， postoperative defecation time and functional exercise start time were shorter than those in the pre-optimization group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The hospitalization time of the post-optimization group was shorter than that of the pre-optimization group， and the net hospitalization cost and total medical cost were lower than those of the pre-optimization group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）.Conclusion "The optimization of clinical pathway for the treatment of femoral neck fracture based on DRG can reduce postoperative complications， shorten hospitalization time and reduce medical expenses.

Key words：Diagnosis related groups;Femoral neck fracture;Clinical pathway;Hospitalization time;Medical expenses

現階段，歐美發達國家利用臨床路徑實現了對各類疾病的規劃化診療，在提高醫療資源利用率與服務質量方面均發揮重要作用。國內專家認為[1]，臨床路徑指通過醫務人員對疾病診治預期及影響因素的綜合判斷，制定最合適、高效的診治方案，在降低醫療成本、保證醫療質量方面有明顯積極作用，同時也能優化診療流程。我國已于2010年開始將臨床路徑納入衛生工作計劃中，但受到特殊國情的影響，目前臨床路徑的實施尚未達到預期[2]。疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups， DRG）是根據年齡、疾病診斷、并發癥、治療方式、轉歸等因素將住院患者分入若干診斷組進行管理的體系[3]。研究顯示[4]，DRG與疾病的臨床路徑管理在改革與實施過程中具有協同關系，基于DRG可實現對疾病治療臨床路徑的優化。也有研究認為[5，6]，臨床路徑管理工作是公立醫院的重要內容，從DRG出發進行疾病的臨床路徑管理，不僅能反映疾病診斷與治療難度，也能綜合考慮患者個體化特征，其中中醫骨傷科采用中醫治療的效果與手術療效無明顯差異甚至更有優勢，這些優勢病種建立中醫骨傷科臨床路徑可實現特色規范化診療。股骨頸骨折為中醫骨傷科常見病種之一，但基于DRG的臨床路徑優化研究仍較為缺乏。為此，本研究以我院股骨頸骨折住院患者為例，觀察基于DRG的股骨頸骨折治療臨床路徑優化效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 "選擇浙江中醫藥大學附屬第一醫院2019年3月-2021年9月收治的187例股骨頸骨折患者作為優化前組，2022年1月-2023年4月收治的162例股骨頸骨折患者作為優化后組。優化前組男101例，女86例；年齡37～78歲，平均年齡（68.44±6.38）歲；手術類型：全髖關節手術115例、半髖關節手術72例；合并癥：高血壓30例、糖尿病7例、冠心病6例、貧血7例。優化后組男98例，女64例；年齡35～76歲，平均年齡（67.98±5.87）歲；手術類型：全髖關節手術109例、半髖關節手術53例；合并癥：高血壓32例、糖尿病3例、冠心病4例、貧血4例。兩組性別、年齡、手術類型及合并癥比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院倫理委員會審批通過，所有患者均對研究知情同意。

1.2納入和排除標準 "納入標準：①中醫第一診斷為下肢骨折，西醫第一診斷為股骨頸骨折；②行髖關節置換手術并被納入股骨頸骨折中醫臨床路徑者；③病歷資料完整。排除標準：①伴其他部位骨折者；②伴嚴重合并癥者；③依從性差，未能配合治療者。

1.3方法 "根據DRG分組規則，本次入選股骨頸骨折患者的病組編碼為IF33，病組名稱為“股骨手術，伴一般并發癥與合并癥”，對優化前組病例的分析，患者醫療花費的主要差異在于術后并發癥造成住院時間延長而增加了住院費。基于此采用中醫特色療法對臨床路徑中的相關項目進行優化，包括：①強化術后尿潴留的治療：優化前組早期夾閉導尿管，指導患者練習控制排便、熱水袋熱敷下腹等；優化后組則早期夾閉導尿管、練習控制排便及熱敷基礎上進行針灸治療（體針+電針療法）。仍無法自行排便則重新安置導尿管。②強化術后便秘的治療：優化前組口服酚酞片或使用開塞露；優化后組在上述基礎上使用中藥封包熱敷腹部并配合手法按摩（順時針環形按摩臍部旁3橫指處10 min，點按天樞穴1 min），3次/d。③強化術后關節功能鍛煉：優化前組于拔除引流管前進行踝關節背伸趾屈訓練、股四頭肌等長收縮訓練等；拔除引流管后進行坐位訓練、立位訓練、屈髖訓練、步行訓練。優化后組在上述基礎上進行早期推拿，輕柔推擦術口周圍、股四頭肌等部位，1～2次/d。

1.4觀察指標 "比較優化前和優化后組尿潴留重新安置率、尿管拔除時間、術后排便時間、功能鍛煉開始時間，記錄兩組的住院時間和住院花費。

1.5統計學方法 "采用SPSS 25.0進行數據統計分析，計量資料服從正態分布，采用（x±s）表示，比較采用獨立t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，比較采用？字2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組尿潴留重新安置率、尿管拔除時間、術后排便時間、功能鍛煉開始時間比較 "優化后組尿潴留重新安置率低于優化前組，尿管拔除時間、術后排便時間及功能鍛煉開始時間均短于優化前組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2兩組住院時間和住院花費比較 nbsp;優化后組住院時間短于優化前組，凈住院費與總醫療花費低于優化前組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

3討論

股骨頸解剖結構及血流供應特殊，因此股骨頸骨折患者更容易出現并發癥，患者的臨床治療應以預防并發癥，促進康復為主要原則[7]。臨床路徑在患者診治中的應用有利于提高患者診療規范，縮短住院時間并減少醫療花費，患者滿意度也能獲得明顯提高，效果獲得臨床認可[8，9]。臨床變異指部分患者臨床路徑實施過程中出現的偏離標準流程的現象，在實際臨床過程中很難避免，會影響臨床路徑的效果并增加患者住院時間與費用[10，11]。如何對股骨頸骨折患者的臨床路徑進行改良已引起臨床關注。

本研究以股骨頸骨折患者為例，基于DRG從患者術后尿潴留、便秘、關節功能鍛煉3個方面通過中醫手段進行預防及治療，實現患者臨床路徑的優化，結果顯示優化后組患者的尿潴留重新安置率較優化前組降低，同時尿管拔除時間、術后排便時間及功能鍛煉開始時間均縮短，提示基于DRG進行股骨頸骨折治療的臨床路徑優化有利于預防及治療術后尿潴留、便秘等并發癥，為患者的術后康復創造有利條件。研究表明[12，13]，股骨頸骨折患者術后尿潴留發生率可高達20%，多與神經功能紊亂、手術及麻醉抑制中樞神經系統及排尿反射等有關。尿潴留多通過尿管導尿進行處理，但也會增加尿路感染風險，延長住院時間。體針+電針療法可改善患者手術后的氣機逆亂，活血理氣，改善膀胱氣化功能與儲藏尿液功能，促進尿液順利排出，且簡便、安全、有效，有利于促進患者術后康復[14，15]。便秘是骨科手術患者的常見并發癥，多發生于術后5 d左右，發生原因與術后長時間臥床、腸蠕動反射減弱等有關[16，17]。中藥封包熱敷配合手法按摩可改善腸道血液循環，刺激腸蠕動，同時借助熱敷的熱力和藥力暢通腹部及肚臍周圍經絡血脈，改善氣機失利與通降失常，抑制腸道對水分的重吸收，軟化大便，最終緩解便秘、促進排便[18，19]。手術會損傷局部經脈，造成氣機不暢與氣血失常，引起關節僵硬及肌肉乏力，不利于術后關節功能鍛煉的開展。中醫推拿可舒筋活、活血化瘀，有利于緩解筋肉痙攣并消腫止痛，同時加快血液循環及組織的新陳代謝，使肌肉松解，為患者術后早期關節功能鍛煉創造有利條件[20-22]。

有研究發現[23]，DRG與臨床路徑之間存在協同作用。DRG的目標在于確保患者安全的前提下促進患者快速康復，通過對患者的細化分組有利于挖掘醫療費用超標患者的變異，有利于針對患者臨床路徑進行針對性優化，既能提高患者治療臨床路徑的規范性與有效性，也能促進DRG的順利實施。本研究發現，股骨頸骨折患者術后并發癥情況是影響患者術后醫療資源及花費的主要因素，因此針對術后尿潴留、便秘情況進行預防和治療，并通過推拿促進患者早期康復鍛煉，最終縮短了患者住院時間，減少了凈住院費及總醫療花費，提示通過中醫中的推拿、針灸等手段對于預防股骨頸骨折患者的并發癥及促進圍術期康復方面有明顯優勢，可作為該類患者重要的輔助治療手段納入患者的臨床路徑。

綜上所述，基于DRG可實現股骨頸骨折治療臨床路徑的優化，通過有效防治術后并發癥促進患者術后康復，減少醫療花費。

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收稿日期：2023-07-11；修回日期：2023-07-30

編輯/成森