局部浸潤麻醉與腰硬聯合麻醉在經皮腎鏡碎石術中的應用療效對比

摘要：目的 "對比局部浸潤麻醉與腰硬聯合麻醉在經皮腎鏡碎石術（PCNL）中的應用效果。方法 "以2020年5月-2023年5月泰和縣人民醫院擬行PCNL治療的50例患者為研究對象，采用隨機數字表法分為局部浸潤組（25例）與腰硬聯合組（25例），局部浸潤組采用局部浸潤麻醉，腰硬聯合組則選擇腰硬聯合麻醉，比較兩組麻醉前（T0）、置入輸尿管導管時（T1）、建立經皮腎鏡碎石通道時（T2）的疼痛程度[視覺模擬疼痛評分（VAS）]，分析兩組T0、T1、T2及手術結束時（T3）的血流動力學水平[平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）]，記錄兩組麻醉不良反應與麻醉滿意度。結果 "腰硬聯合組T1、T2時VAS評分均低于局部浸潤組（P＜0.05）。局部浸潤組T1、T2時 MAP、HR、SpO2低于T0（P＜0.05），腰硬聯合組T0、T1、T2、T3時MAP、HR、SpO2比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組T1、T2時MAP、HR、SpO2比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。腰硬聯合組麻醉不良反應發生率小于局部浸潤組（P＜0.05）。腰硬聯合組麻醉滿意度高于局部浸潤組（P＜0.05）。結論 "局部浸潤麻醉與腰硬聯合麻醉在PCNL治療中均具有良好的麻醉作用，但后者鎮痛作用更為理想，可保持患者血流動力學穩定，且不良反應少、麻醉滿意度高。

關鍵詞：經皮腎鏡碎石術；局部浸潤麻醉；腰硬聯合麻醉；血流動力學

中圖分類號：R614 " " " " " " " " " " " " " " " " "文獻標識碼：A " " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.13.018

文章編號：1006-1959（2024）13-0094-04

Comparison of the Efficacy of Local Infiltration Anesthesia and Combined Spinal-epidural Anesthesia

in Percutaneous Nephrolithotomy

LIN Zhi-gen，LYU Cui，CHEN Zhong-hua，ZHANG Di，ZHONG Liang

（Department of Neurology and Urology，Taihe County People's Hospital，Taihe 343713，Jiangxi，China）

Abstract：Objective "To compare the application effect of local infiltration anesthesia and combined spinal-epidural anesthesia in percutaneous nephrolithotomy （PCNL）.Methods "A total of 50 patients who underwent PCNL in Taihe County People's Hospital from May 2020 to May 2023 were randomly divided into local infiltration group （25 patients） and combined spinal-epidural anesthesia group （25 patients）. The local infiltration group was treated with local infiltration anesthesia， while the combined spinal-epidural anesthesia group was treated with combined spinal-epidural anesthesia. The pain degree [Visual Analogue Scale（VAS）score] before anesthesia （T0）， at the time of ureteral catheter placement （T1） and at the time of establishment of percutaneous nephrolithotripsy channel （T2） were compared between the two groups. The hemodynamic levels [mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， oxygen saturation （SpO2）] of the two groups at T0， T1， T2 and the end of operation （T3） were analyzed， and the adverse reactions of anesthesia and anesthesia satisfaction of the two groups were recorded.Results "The VAS score at T1 and T2 in the combined spinal-epidural anesthesia group were lower than that in the local infiltration group （Plt;0.05）. MAP， HR and SpO2 at T1 and T2 in the local infiltration group were lower than those at T0 （Plt;0.05）. There was no significant difference in MAP， HR and SpO2 at T0， T1， T2 and T3 in the combined spinal-epidural anesthesia group （Pgt;0.05）. There were significant differences in MAP， HR and SpO2 between the two groups at T1 and T2 （Plt;0.05）. The incidence of adverse reactions in thecombined spinal-epidural anesthesia group was lower than that in the local infiltration group （Plt;0.05）. The anesthesia satisfaction of the combined spinal-epidural anesthesia group was higher than that of the local infiltration group （Plt;0.05）.Conclusion "Local infiltration anesthesia and combined spinal-epidural anesthesia have good anesthetic effects in the treatment of PCNL， but the analgesic effect of the latter is more ideal， which can maintain the hemodynamic stability of patients， with less adverse reactions and high anesthesia satisfaction.

Key words：Percutaneousnephrolithotripsy;Local infiltration anesthesia;Combined spinal-epidural anesthesia;Hemodynamics

經皮腎鏡碎石術（percutaneous nephrolithotripsy， PCNL）為泌尿外科常用微創術式，該方案可經皮穿刺進入腎臟集合系統，借助碎石通道完成碎石與取石操作，具有創傷小、時間短、結石取凈率高等特點，現已成為復雜性上尿路結石的首選治療方式[1，2]。近年來，隨著PCNL經驗與技術水平的不斷提升，臨床已開始嘗試局麻下實施PCNL手術，旨在縮短手術的實施與術后恢復時間，以節約醫療成本，提升微創優勢[3，4]。現階段，局部浸潤麻醉（local infiltration analgesia， LIA）與腰硬聯合阻滯麻醉（combined spinal and epidural anesthesia， CSEA）均為PCNL常用局麻方案，前者可將麻醉藥物注射于手術區組織內，以阻滯神經末梢，達到麻醉目的[5，6]；后者則是由脊麻（spinal anesthesia， SA）與硬膜外麻醉（epidural anesthesia， EA）聯合組成的椎管內麻醉方式，可同時發揮二者麻醉優勢，現廣泛應用于下腹部手術治療中[7，8]。為了進一步探究PCNL的最佳麻醉方式，本研究選擇2020年5月-2023年5月泰和縣人民醫院擬行PCNL術治療的50例患者，觀察局部浸潤麻醉與腰硬聯合麻醉在PCNL中的應用效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 "以2020年5月-2023年5月泰和縣人民醫院擬行PCNL術治療的50例患者為研究對象，采用隨機數字表法分為局部浸潤組（25例）與腰硬聯合組（25例）。局部浸潤組中男15例，女10例；年齡28～75歲，平均年齡（46.73±4.18）歲；BMI 18～29 kg/m2，平均BMI（29.10±4.78）歲。腰硬聯合組中男16例，女9例；年齡28～76歲，平均年齡（46.78±4.20）歲；BMI 18～29 kg/m2，平均BMI（29.25±4.83）歲。兩組性別、年齡、BMI比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。所有患者及家屬均知情且自愿參加本研究。

1.2納入和排除標準 "納入標準：①符合PCNL手術指征；②臨床資料完整；③無麻醉禁忌。排除標準：①腎鑄型或復雜性多發尿路結石者；②合并嚴重器質性疾病者；③手術不耐受者；④凝血功能異常者；⑤椎管內穿刺禁忌證者。

1.3方法 "兩組患者均接受血壓、心率、血氧及心電圖等常規監測，并開放靜脈通道，患者取側臥位，腹部墊高，于第11、12肋骨間定位穿刺。

1.3.1局部浸潤組 "采用局部浸潤麻醉，術前給予雙氯芬酸鈉栓（湖北東信藥業有限公司，國藥準字H10920060，規格：50 mg）塞肛，術中取10 mg地佐辛（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20080329，規格：1 ml∶5 mg）置于100 ml生理鹽水中靜脈滴注，穿刺部位采用利多卡因（上海朝暉藥業有限公司，國藥準字H31021071，規格：20 ml∶0.4 g）注射，誘導局部浸潤麻醉。

1.3.2腰硬聯合組 "采用腰硬聯合麻醉，以L2～3間隙為穿刺點，行蛛網膜下穿刺，隨后注入1 ml 0.75%羅哌卡因（廣東華潤順峰藥業有限公司，國藥準字H20050325，規格：75 mg）+1 ml注射用水混合液，完畢后預留硬膜外導管，長度約6～8 cm，經導管注入5～6 ml 0.25%羅哌卡因，完成腰硬聯合麻醉。

1.4觀察指標 "①比較兩組麻醉前（T0）、置入輸尿管導管時（T1）與建立經皮腎鏡碎石通道時（T2）的疼痛程度，采用視覺模擬疼痛評分（VAS）[9]評定，共0～10分，分數越高表示患者疼痛越強烈。②比較兩組T0、T1、T2、手術結束時（T3）的血流動力學水平，包括平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）。③比較兩組麻醉不良反應（氣胸、呼吸抑制、下肢肌力減退、低血壓）。④比較兩組患者的麻醉滿意度，分為“非常滿意、一般滿意、不滿意”，麻醉滿意度=（非常滿意+一般滿意）/總例數×100%。

1.5統計學方法 "采用SPSS 22.0軟件進行數據處理，計量資料以（x±s）表示，組間行t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，組間行？字2檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1兩組VAS評分比較 "腰硬聯合組T1、T2 時VAS評分均低于局部浸潤組（P＜0.05），見表1。

2.2兩組血流動力學指標比較 "局部浸潤組T1、T2時MAP、HR、SpO2低于T0時（P＜0.05），而腰硬聯合組不同時間點（T0、T1、T2、T3）MAP、HR、SpO2比較，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組T1、T2時MAP、HR、SpO2比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3兩組麻醉不良反應比較 "腰硬聯合組麻醉不良反應發生率小于局部浸潤組（？字2=4.200，P=0.040），見表3。

2.4兩組麻醉滿意度比較 "腰硬聯合組患者的麻醉滿意度高于局部浸潤組（？字2=3.968，P=0.046），見表4。

3討論

PCNL為上尿路結石常用治療方案，其主要操作包括逆行插管、穿刺、擴張建立通道、碎石、取石等，其中，腎包膜與腎實質擴張可引發強烈的內臟痛，與此同時，術中通道的建立可導致不同程度的軀體疼痛，對手術操作造成了較大影響，故，該術式麻醉鎮痛管理尤為重要[10，11]。局部浸潤麻醉為PCNL有效麻醉手段，可通過麻藥的局部注射，干擾、阻斷神經末梢的傳導功能，發揮止痛作用，其水平阻滯方案涉及皮膚、皮下肌肉組織與腎周筋膜兩部分，可有效抑制PCNL通道建立引起的疼痛情況，具有良好的麻醉作用[12，13]。腰硬聯合麻醉為PCNL常用椎管內麻醉方案，可將局麻藥物經椎間隙注射入椎管內，以阻滯神經根，具有腰麻與硬膜外麻醉的雙重特點，不僅易于控制，且對患者循環呼吸的影響較小，在發揮鎮痛效果的同時，保持患者血流動力學穩定，具有較高的安全性[14，15]。

本研究結果顯示，腰硬聯合組T1、T2時VAS評分均低于局部浸潤組（P＜0.05），提示腰硬聯合麻醉可進一步降低患者的疼痛程度，其在PCNL中的鎮痛作用優于局部浸潤麻醉。分析認為，人體內臟神經對擴張操作高度敏感，因此，腎包膜及腎實質擴張引起的內臟痛是PCNL疼痛的主要來源，其中支配腎臟的交感神經脊髓階段為T8～L1，其痛覺纖維多投射于T10～L2節段，疼痛傳導則位于T10～L1脊髓水平，其涉及面廣，局部浸潤麻醉可能存在一定阻滯不全問題[16，17]。而腰硬聯合麻醉則可通過蛛網膜下腔阻滯與硬膜外腔阻滯麻醉，充分作用于不同節段的脊神經根，其起效時間快、阻滯效果好，鎮痛效果更為理想[18，19]。本研究發現，局部浸潤組T1、T2時MAP、HR、SpO2低于T0時（P＜0.05），而腰硬聯合組不同時間點（T0、T1、T2、T3）MAP、HR、SpO2比較，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組T1、T2時MAP、HR、SpO2比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。此結果表明，相較于局部浸潤麻醉，腰硬聯合麻醉在圍術期可更好的維持患者的血流動力學水平穩定。究其原因，腰硬聯合麻醉不僅具備腰麻起效快、鎮痛好等優勢，又可兼顧麻醉平面的調整，防止麻醉平面過高，對局麻藥用量具有積極控制作用，一定程度降低了麻藥對機體血流動力學的影響[20，21]。此外，腰硬聯合組麻醉不良反應發生率小于局部浸潤組（P＜0.05），提示腰硬聯合組麻醉可減少麻醉引起的不良反應事件，具有較高的安全性，這與其麻醉效果好、血流動力學影響小等有關。同時，腰硬聯合組患者的麻醉滿意度高于局部浸潤組（P＜0.05），可見患者對腰硬聯合麻醉的臨床滿意度更高。

綜上所述，局部浸潤麻醉與腰硬聯合麻醉在PCNL治療中均具有確切麻醉作用，但后者鎮痛作用更為理想，可保持患者血流動力學穩定，且不良反應少、麻醉滿意度高，在PCNL手術方案中具有較高的應用價值。

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收稿日期：2023-07-20；修回日期：2023-07-30

編輯/成森