經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術圍術期護理及術后并發癥預防方案的構建

Construction of perioperative nursing and postoperative complication prevention plan for transjugular intrahepatic portosystemic shunt

JIANG Yan1， LI Yang1， ZHAO Ling1， DING Lihuan1， SHEN Yuhou1， ZHANG Jinjun2， YANG Jun2

1.Xinxiang Central Hospital， Henan 453000 China； 2.Shanxi Medical University Dietary Therapy Technology Research Center

Corresponding Author" JIANG Yan， E?mail：15637359783@163.com

Abstract" Objective：To construct perioperative nursing and postoperative complication prevention plan for transjugular intrahepatic portosystemic shunt（TIPS）.Methods：Literature were retrieved，item pool of perioperative nursing and postoperative complication prevention plan for TIPS was formed based on evidence?based results.Delphi expert inquiry was conducted to construct perioperative nursing and postoperative complication prevention plan for TIPS.Results：The constructed perioperative nursing and postoperative complication prevention plan for TIPS included 5 first?level indicators（preoperative nursing、intraoperative nursing、postoperative nursing、prevention and nursing of intraoperative complications、prevention and nursing of postoperative complications），16 second-level indicators and 43 third-level indicators.2 rounds of expert inquiry were conducted，with both questionnaire response rate of 100.0%.The expert authority coefficients were 0.805 and 0.835，respectively.The Kendall's W were 0.258 and 0.339，respectively（both Plt;0.01）.The coefficient of variation" for all" indicators in the second round of expert inquiry was less than 0.200.Conclusion：The constructed perioperative nursing and postoperative complication prevention plan for TIPS is scientific and reliable，it can provide reference for perioperative nursing and postoperative complication prevention of TIPS.

Keywords" " transjugular intrahepatic portosystemic shunt， TIPS； perioperative nursing； complication； plan construction； Delphi method；nursing

摘要" 目的：構建經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術（TIPS）圍術期護理及術后并發癥預防方案。方法：進行文獻檢索，基于循證結果形成TIPS圍術期護理及術后并發癥預防方案條目池，進行德爾菲專家函詢，構建TIPS圍術期護理及術后并發癥預防方案。結果：構建的TIPS圍術期護理及術后并發癥預防方案包括術前護理、術中護理、術后護理、術中并發癥預防及護理、術后并發癥預防及護理5個一級指標、16個二級指標、43個三級指標。共進行2輪專家函詢，問卷回收率均為100.0%，專家權威系數分別為0.805和0.835，肯德爾和諧系數分別為0.258和0.339（均Plt;0.01），第2輪專家函詢所有指標的變異系數均lt;0.200。結論：構建的TIPS圍術期護理及術后并發癥預防方案具有科學性和可靠性，可為TIPS圍術期護理及術后并發癥預防提供參考。

關鍵詞" 經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術（TIPS）；圍術期護理；并發癥；方案構建；德爾菲法；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.22.006

經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術（transjugular" intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）是指以頸內靜脈為穿刺入口，將導管經上腔靜脈、右心房、下腔靜脈插入肝靜脈并在X線引導下由肝靜脈穿刺進入肝內靜脈，在擴張兩者間肝實質通道后，在肝靜脈與門靜脈間植入支架建立人工分流通道，以促使門靜脈血流直接分流到下腔靜脈進而降低門靜脈壓力，其尤其適用于門靜脈高壓癥合并消化道大出血及頑固性腹水病人[1?2]。TIPS是近年引入臨床的新技術，也是外周介入手術中難度和風險較大的手術，目前，我國能開展TIPS的醫院較少，TIPS系統護理經驗不足。TIPS圍術期護理不當、術后并發癥（如術后分流道再狹窄或閉塞、肝性腦病等）發生均會影響病人預后[3?5]，為了推動TIPS在我國的發展，改善病人預后，本研究經過2輪專家函詢構建了TIPS圍術期護理及術后并發癥預防方案，旨在為廣大醫護人員提供參考。

1" 資料與方法

1.1 成立研究小組

小組成員包括我院介入科護士長1人、護士6人（主管護師4人、副主任護師2人）和消化科副主任醫師1人，其主要任務為查閱國內外文獻、設計專家函詢問卷、聯系函詢專家進行德爾菲專家函詢、結合專家意見并經小組成員反復討論構建TIPS圍術期護理及術后并發癥預防方案。

1.2 文獻檢索

在維普、萬方數據庫、中國知網、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、PubMed、Joanna Briggs Institute（JBI）循證護理數據庫、Cochrane圖書館及美國國立臨床診療指南（National Guideline Clearinghouse，NGC）網站等進行檢索，檢索時限為建庫至2023年4月30日，檢索詞為“經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術”“門靜脈壓力”“肝硬化”“消化道大出血”“護理”“干預”“護理管理”“并發癥”“術后康復”“預后”“transjugular intrahepatic portosystemic shunt”“TIPS”“portal vein pressure”“cirrhosis”“gastrointestinal" bleeding”“nursing”“intervention”“nursing management”“complications”“postoperative rehabilitation”“prognosis”。共檢索到574篇文獻，排除重復發表、會議論文、研究設計有缺陷、數據錯誤及視頻文獻等，最后納入文獻12篇。

1.3 基于循證結果形成護理方案條目池

對文獻進行精讀，根據循證結果對護理方案進行分類，并對數據收集方法、計算公式及分類情況等進行探討，初步形成TIPS圍術期護理及術后并發癥預防方案條目池。

1.4 專家函詢

1.4.1 編制函詢問卷

根據TIPS圍術期護理及術后并發癥預防方案條目池編制專家函詢問卷，包括問卷說明、正文部分和專家基本情況3個部分。1）問卷說明：如研究背景、研究目的和意義、填寫說明及要求等。2）正文部分：羅列TIPS圍術期護理及術后并發癥預防方案指標，詳細說明每個指標的收集方法、分類情況、重要性賦值方法，并設位置意見欄，專家采用Likert 5級評分法對指標重要性進行評價，“非常不重要”“不重要”“一般重要”“重要”“非常重要”依次計1、2、3、4、5分，專家對指標有異議時可在意見欄進行說明，給出意見或建議。3）專家基本情況：如專家自身基本情況、專家對本研究的熟悉程度及判斷依據。

1.4.2 遴選函詢專家

納入標準：副高級及以上職稱；在三級甲等醫院內科、介入科、護理管理崗位工作8年以上；同意配合完成本研究并提供指導性意見。

1.4.3 進行專家函詢

按照德爾菲函詢法要求，當專家意見趨于一致、肯德爾和諧系數（Kendall's W值）≥0.3時結束函詢。本研究共進行2輪專家函詢，第1輪專家函詢結束，統計指標重要性得分，對專家意見進行整理、分析和討論，對相關指標進行修改和完善，之后進行第2輪專家函詢。為保證記憶時效性，2輪專家函詢間隔時間設定為2周。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0進行數據分析，符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，定性資料以頻數表示。采用問卷回收率表示專家積極性；采用專家權威系數（Cr）表示專家權威性，Cr為專家熟悉程度系數（Cs）和判斷依據系數（Ca）的算數平均數，Cr越接近1表示專家權威性越高；采用Kendall's W值表示專家意見協調程度，Kendall's W值越大表示函詢專家的意見協調程度越高；采用變異系數（CV）表示專家意見集中程度，CV值越小表示函詢專家的集中程度越高。采用Matlab軟件以層次分析法進行指標權重分配，以α=0.05為檢驗水準。

2" 結果

2.1 專家一般資料

本研究共納入函詢專家13人，分別來自我國9所三級甲等綜合醫院，其中，男8人，女5人；年齡41～68（57.04±6.13）歲；博士2人，碩士11人；副高級職稱5人，正高級職稱8人；在三級甲等醫院內科、介入科、護理管理崗位工作11～36（26.60±5.15）年。

2.2 函詢專家積極性

2輪專家函詢問卷均全部收回，問卷回收率均為100.0%，說明函詢專家對本研究的積極性較高。

2.3 函詢專家權威性

第1輪專家函詢Cs為0.814，Ca為0.795，Cr為0.805；第2輪專家函詢Cs為0.819，Ca為0.851，Cr為0.835，說明函詢專家在該領域的權威性較高。

2.4 專家意見協調程度（見表1）

2.5 指標修改結果

2.5.1 第1輪函詢結果

第1輪專家函詢有8名專家提出10條修改意見，對指標進行分析和討論，修改4項指標（2項二級指標、2項三級指標），增加6項指標（2項二級指標、4項三級指標）。

2.5.1.1 修改指標

1）術前和術后均涉及對病人飲食的護理，但TIPS病人術后的飲食控制較術前嚴格，故將一級指標“術前護理”下屬二級指標“飲食護理”修改為“術前飲食指導”。2）術中和術后并發癥預防和護理均涉及出血，術中出血主要由操作不當引起，而術后出血一般指TIPS術后再出血，故將一級指標“術后并發癥預防及護理”的下屬二級指標“出血”修改為“術后再出血”。3）三級指標“進行相應檢查排除肝性腦病”描述過于籠統，對病人的提示作用不明顯，故將其修改為“肝硬化病人術前進行血氨和血清膽堿酯酶等檢查，排除肝性腦病”。4）三級指標“術中注意檢測病人各項生命體征”沒有指出應重點注意的指標值，也沒有指出監測到異常情況的處理方法，故將其修改為“術中密切監測病人血壓、心率、呼吸頻率和血氧飽和度等生命體征，發現異常，及時報告手術醫師處理”。

2.5.1.2 增加指標

1）心臟壓塞是TIPS術中操作不當引起的一項并發癥，術中導絲、導管損傷右心房可致心臟壓塞，不可忽視，故在一級指標“術中并發癥預防及護理”下增加二級指標“心臟壓塞”，同時增加三級指標“術中導絲、導管損傷右心房可致心臟壓塞，病人表現為面色蒼白、大汗淋漓、血壓下降，一旦出現應立即停止手術操作，立即搶救”。2）分流道閉塞或再狹窄是TIPS術后常見并發癥[6?7]，需予以關注，故在一級指標“術后并發癥預防及護理”下增加二級指標“TIPS分流道閉塞或再狹窄”，同時增加三級指標“支架內假性內膜過度增生、分流道幅度大或成角導致血流動力學改變形成血栓均可導致TIPS分流道閉塞或再狹窄，一旦出現可通過球囊擴張再通、疊加支架或原位再開通技術、修復分流道等方式處理”。3）治療伴有上消化道出血癥狀的病人時，要警惕血液反流致使呼吸道堵塞而造成病人窒息，應關注病人術中嘔血情況[8?9]，故在二級指標“術中護理配合”下增加三級指標“有上消化道出血癥狀的病人要密切觀察其嘔血情況，若血液反流堵塞呼吸道應立即急救，必要時可行氣管切開或氣管插管”。4）TIPS術后病人腸蠕動減弱，加之病人術后需臥床休息，活動量少，易發生便秘，而便秘可延長有毒代謝廢物與結腸黏膜的接觸時間，使毒素吸收增加，應予以關注，故在二級指標“術后常規護理”下增加三級指標“保持大便通暢，大便困難者可個體化口服乳果糖”。

2.5.2 第2輪函詢結果

第2輪專家函詢后函詢專家的意見協調程度較高，結束函詢，無需要修改或刪減的條目。最終構建的TIPS圍術期護理及術后并發癥預防方案包括5個一級指標、16個二級指標、43個三級指標，各級指標重要性得分、CV及權重見表2～表4。

3" 討論

3.1 構建TIPS圍術期護理及術后并發癥預防方案的必要性

門靜脈壓力過高可誘發食管胃底靜脈曲張、破裂出血或嚴重腹水，及時降低門靜脈壓力是減少門靜脈高壓相關并發癥最主要、最有效的治療方法之一[14]。TIPS可有效緩解門靜脈高壓，尤其適用于門靜脈高壓癥合并消化道大出血及頑固性腹水的病人[15]。TIPS屬于外周介入手術中難度和風險均較大的手術，無論是術中還是術后均易出現相關并發癥，如出血、肝性腦病等[16]，這就需要規范TIPS圍術期護理干預措施，提升圍術期護理質量，以減少術中及術后并發癥發生風險。近年來，關于TIPS的研究多集中在門靜脈高壓治療的有效性及預后方面[17]，高水平研究不足且缺乏系統性，故構建一套系統的TIPS圍術期護理及術后并發癥預防方案十分必要。

3.2 構建的TIPS圍術期護理及術后并發癥預防方案具有科學性和可靠性

本研究在查閱國內外文獻的基礎上進行專家函詢，選取我國9所三級甲等綜合醫院內科、介入科、護理管理崗位工作8年以上的13名專家，2輪專家函詢問卷回收率均為100.0%，說明專家對本研究的積極性高；2輪專家函詢的Cr均gt;0.80，Kendall's W值分別為0.258和0.339（均Plt;0.01），第2輪函詢所有指標的CV均lt;0.200，說明函詢專家在該領域的權威性及意見協調程度均較高。由此可見，本研究構建的TIPS圍術期護理及術后并發癥預防方案科學、可靠。

3.3 TIPS圍術期護理及術后并發癥預防方案的內容具有實用性

本研究構建的TIPS圍術期護理及術后并發癥預防方案包括5個一級指標、16個二級指標、43個三級指標。一級指標中“術后并發癥預防及護理”權重最大（0.256），其次為“術中并發癥預防及護理”（0.236）。“術后并發癥預防及護理”下屬二級指標中以“肝性腦病”組合權重最大（0.115），肝性腦病是TIPS術后最常見、最嚴重的并發癥之一，故應重視肝性腦病危險因素[18?19]，應警惕肝性腦病早期癥狀，術后應加強護肝治療，從而預防肝性腦病的發生[20]。“術中并發癥預防及護理”下屬二級指標中以“穿刺損傷致膽道或腹腔出血”組合權重最大（0.137），手術操作不當誤傷膽道及鄰近血管可導致膽道出血，穿刺時損傷肝動脈、肝外門靜脈等可引發腹腔出血，這兩種出血均是TIPS常見并發癥，提示術中應謹慎操作，防止因誤傷血管引起的出血，如發生出血應做好應急準備，注意病人有無大出血前兆及內出血發生，必要時立即進行搶救[21]，如造成膽道出血，應進行藥物止血，效果不明顯時可置入覆膜支架[22]。

4" 小結

本研究構建的TIPS圍術期護理及術后并發癥預防方案包括5個一級指標、16個二級指標、43個三級指標，其涵蓋范圍較廣，方案內容具體，構建方法科學、具有實用性和可靠性，可為TIPS圍術期護理及術后并發癥預防提供參考。

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（收稿日期：2024-01-23；修回日期：2024-10-27）

（本文編輯 陳瓊）