美國(guó)利用率審查護(hù)士的發(fā)展現(xiàn)狀及啟示

Status quo of development and implication of utilization review nurse in the United States

LU Ying1，2， ZHOU Yaoling2，3， LIU Xue1，2， ZHANG Hanqing4， YAN Qiaoyuan1*

1.Union Hospital， Tongji Medical College， Huazhong University of Science and Technology， Hubei 430022 China; 2. School of Nursing， Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology; 3. Huanggang Polytechnic College; 4. Yangtze University Health Science Center

*Corresponding Author" YAN Qiaoyuan， E?mail： yanqiaoyuan@163.com

Keywords" " utilization review； nurse； nursing management； review

摘要" 對(duì)利用率審查護(hù)士的定義、產(chǎn)生與發(fā)展、主要角色功能、培養(yǎng)進(jìn)行綜述，總結(jié)美國(guó)利用率審查護(hù)士對(duì)我國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展的啟示，以期為我國(guó)利用率審查護(hù)士的培養(yǎng)提供參考。

關(guān)鍵詞" 利用率審查；護(hù)士；護(hù)理管理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.22.015

利用率審查（utilization review，UR）是通過(guò)評(píng)估、審查病人的醫(yī)療記錄、治療計(jì)劃等相關(guān)文件中的信息以審查醫(yī)療保健服務(wù)是否適當(dāng)、經(jīng)濟(jì)、有效的過(guò)程[1?2]。UR是美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)公司為應(yīng)對(duì)醫(yī)療成本增長(zhǎng)問(wèn)題所設(shè)立的程序[1?3]。隨著UR需求不斷增大，UR護(hù)士（utilization review nurse）開(kāi)始出現(xiàn)并扮演了重要角色[4]。UR護(hù)士作為醫(yī)、患、保三方的中介人，在優(yōu)化醫(yī)療資源利用、維護(hù)病人安全、規(guī)范保險(xiǎn)市場(chǎng)、保障病人醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)權(quán)益中發(fā)揮著重要作用。目前，美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家的UR護(hù)士培養(yǎng)體系已逐漸完善，而我國(guó)尚未起步，UR護(hù)士的引入不僅有利于減少病人的過(guò)度醫(yī)療，減輕病人基礎(chǔ)保險(xiǎn)基金及保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)，而且有利于病人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)保險(xiǎn)公司進(jìn)行監(jiān)督，降低拒保風(fēng)險(xiǎn)，符合我國(guó)需要。現(xiàn)從UR護(hù)士的定義、產(chǎn)生與發(fā)展、主要角色功能、培養(yǎng)進(jìn)行綜述，總結(jié)美國(guó)UR護(hù)士對(duì)我國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展的啟示，以期為我國(guó)UR護(hù)士的培養(yǎng)提供參考。

1" UR護(hù)士的定義

UR護(hù)士是對(duì)病人病例、治療方案以及健康醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行審查的注冊(cè)護(hù)士，他們結(jié)合自己的專業(yè)知識(shí)判斷、審查病人是否即將接受、正在接受或已經(jīng)接受最合適、有效、經(jīng)濟(jì)、符合保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)要求的醫(yī)療服務(wù)，尤其針對(duì)費(fèi)用較高的醫(yī)療服務(wù)，在保障病人安全的同時(shí)避免了過(guò)度醫(yī)療的發(fā)生，減少了病人的醫(yī)療支出和醫(yī)療資源的不必要損耗[4]。

2" UR護(hù)士的產(chǎn)生與發(fā)展

隨著美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)（medicare）與聯(lián)邦醫(yī)療補(bǔ)助（medicaid）兩大醫(yī)療保障系統(tǒng)的提出與實(shí)施[5]，醫(yī)療保險(xiǎn)公司與政府開(kāi)始組建UR團(tuán)隊(duì)以控制醫(yī)療成本、確保醫(yī)療資源的合理利用并提高醫(yī)療質(zhì)量。20世紀(jì)80年代，美國(guó)居家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)興起，醫(yī)務(wù)人員遵照保險(xiǎn)手冊(cè)要求提供高質(zhì)量服務(wù)，但大量拒保現(xiàn)象出現(xiàn)導(dǎo)致了相關(guān)醫(yī)療服務(wù)工作難以進(jìn)行。為了解決這一問(wèn)題，政府要求醫(yī)院設(shè)立UR護(hù)士崗位，其最初的主要職責(zé)為審查各類醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，根據(jù)護(hù)理程序評(píng)估病人，制定及審核治療計(jì)劃，在醫(yī)療服務(wù)實(shí)施前進(jìn)行審查并提出潛在的拒保問(wèn)題，降低拒保風(fēng)險(xiǎn)，并在出現(xiàn)拒保后進(jìn)行申訴、制定預(yù)防拒保的策略。該角色的出現(xiàn)大幅降低了拒保率，極大提升了醫(yī)務(wù)人員的積極性與病人滿意度[6]。隨著醫(yī)療保健成本上升和資源有限性凸顯，UR護(hù)士進(jìn)一步發(fā)展，工作地點(diǎn)更加多樣化，他們?cè)卺t(yī)療保險(xiǎn)公司、醫(yī)療相關(guān)政府部門(mén)以及醫(yī)院等機(jī)構(gòu)中均扮演了重要角色。現(xiàn)代UR護(hù)士的工作職責(zé)范圍與最初相比發(fā)生了較大變化，由針對(duì)住院病人發(fā)展為覆蓋急診、門(mén)診、手術(shù)預(yù)授權(quán)、實(shí)驗(yàn)室[7]、居家長(zhǎng)期照護(hù)、療養(yǎng)院等人群，除預(yù)防與處理拒保問(wèn)題，他們還需要全程、充分評(píng)估病人，監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)，審查醫(yī)療資源的過(guò)度利用及醫(yī)療資源的利用不足和使用錯(cuò)誤，并需要通過(guò)對(duì)大量審查數(shù)據(jù)的收集與統(tǒng)計(jì)分析，報(bào)告目前UR中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)意見(jiàn)，為制定更合理、有效、經(jīng)濟(jì)的診療標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)保賠付標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)[4，6]。UR的實(shí)施不僅有利于降低醫(yī)療成本，也有利于控制抗生素濫用、藥物成癮等問(wèn)題[8]。

3" UR護(hù)士的主要角色功能

UR護(hù)士在醫(yī)療保健審查過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，其主要功能包括6個(gè)方面。1）審查病人病例：UR分為前瞻性審查、同時(shí)審查與回顧性審查，UR護(hù)士需要在病人治療前、治療中、治療后結(jié)合自身臨床知識(shí)技能、病程記錄、檢查結(jié)果、治療計(jì)劃等評(píng)估病人情況，并根據(jù)相關(guān)法規(guī)、指南以及證據(jù)總結(jié)等決定病人所需的護(hù)理級(jí)別、住院天數(shù)、后續(xù)治療方案，去除不必要、無(wú)效或重復(fù)的治療[9]。在病人治療結(jié)束后檢查所有文件，審核診療流程及方案的適當(dāng)性及效果，檢查相關(guān)文件是否符合醫(yī)療指南標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)要求，完成對(duì)病人所接受的治療方案的個(gè)性化、全程評(píng)估與監(jiān)督，最大限度保證病人接受最合適、成本最低的治療方案，防止拒保情況發(fā)生[2]。2）與利益相關(guān)人員及機(jī)構(gòu)合作與溝通：UR護(hù)士需要與病人、家屬、負(fù)責(zé)病人的其他醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院、保險(xiǎn)公司以及其他利益相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行充分溝通與協(xié)調(diào)，獲得病人更多的信息，并向病人與其他醫(yī)務(wù)人員澄清保險(xiǎn)服務(wù)的相關(guān)細(xì)節(jié)及要求，及時(shí)聯(lián)系相關(guān)醫(yī)療資源、討論病人治療計(jì)劃，確保病人獲得及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)[10]，保障病人安全與權(quán)益，并防止醫(yī)療資源浪費(fèi)。3）決定病人的醫(yī)療方式：UR護(hù)士需要詳細(xì)、全面地閱讀并知曉相關(guān)循證指南及保險(xiǎn)法律和規(guī)定，全程追蹤病人狀況、治療方案及效果，對(duì)醫(yī)生提出的治療方案給予批準(zhǔn)、修改或拒絕建議，與醫(yī)生共同制定合適的治療方案。4）監(jiān)督審查工作：UR護(hù)士不僅需要審查病人的相關(guān)資料，還需要監(jiān)督醫(yī)院及保險(xiǎn)公司有無(wú)損害病人權(quán)益的行為，在病人結(jié)束治療后為病人提交相關(guān)報(bào)銷(xiāo)材料，并在被拒保時(shí)提出申訴，確保病人及時(shí)獲得低成本、高效益的服務(wù)。5）文書(shū)記錄工作：UR護(hù)士需對(duì)審查結(jié)果、與其他醫(yī)務(wù)人員的溝通過(guò)程、對(duì)治療方案的討論與決定進(jìn)行詳細(xì)記錄，這些均是審查的參考依據(jù)，同時(shí)也能為后續(xù)進(jìn)一步的質(zhì)量改進(jìn)提供參考。6）管理及培訓(xùn)工作：UR是一項(xiàng)繁復(fù)、耗時(shí)長(zhǎng)的工作，往往需要團(tuán)隊(duì)合作完成，UR護(hù)士需要向其他醫(yī)療保健者傳達(dá)最新政策、法規(guī)、指南等文件，以便于其在做醫(yī)療決策時(shí)能夠更好地遵守相關(guān)規(guī)定，減少不必要的工作量。此外，具有豐富經(jīng)驗(yàn)的UR護(hù)士往往需要承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)以及進(jìn)行培訓(xùn)的職責(zé)，從而確保團(tuán)隊(duì)工作的專業(yè)性與有效性。由于所屬組織、機(jī)構(gòu)以及工作崗位不同，UR護(hù)士的職能可能存在差異，但主要職能均圍繞審查醫(yī)療服務(wù)的有效性與必要性，平衡與保護(hù)病人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及保險(xiǎn)公司等的利益。

4" UR護(hù)士的培養(yǎng)

4.1 UR護(hù)士的認(rèn)證條件

目前，美國(guó)要求UR護(hù)士必須獲得護(hù)理副學(xué)士及以上學(xué)位、通過(guò)各國(guó)的注冊(cè)護(hù)士考試、取得護(hù)士執(zhí)照并具有2～3年的臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)。普通護(hù)士要成為UR護(hù)士，需根據(jù)不同地區(qū)規(guī)定進(jìn)行UR課程培訓(xùn)并通過(guò)考核，以獲得相關(guān)資格認(rèn)證，如醫(yī)療保健質(zhì)量和管理（HCQM）委員會(huì)認(rèn)證[11]、健康利用管理（HUM）認(rèn)證[12]、病例管理認(rèn)證（CCM）[13]等，許多機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)了資源審查的繼續(xù)教育課程，在線上或線下完成這些課程并取得資格證的護(hù)士將有機(jī)會(huì)成為UR護(hù)士，隨著經(jīng)驗(yàn)增長(zhǎng)，UR護(hù)士也可選擇成為個(gè)案經(jīng)理以幫助管理社區(qū)病人的醫(yī)療資源等。

4.2 UR護(hù)士的核心能力要求

UR是一項(xiàng)復(fù)雜的工作，需要UR護(hù)士具備9項(xiàng)核心能力。1）擁有扎實(shí)的醫(yī)療及護(hù)理知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，具備準(zhǔn)確的臨床識(shí)別、判斷力：UR護(hù)士需要在病人治療前、治療中、治療后根據(jù)病人資料與病情變化對(duì)其所需的治療、護(hù)理方案進(jìn)行評(píng)估與判斷，檢查病人目前或即將接受的檢查或治療是否適宜，確保為病人提供最適宜的醫(yī)療服務(wù)。UR護(hù)士需要理解不同疾病、診斷和治療方案的基本原理，準(zhǔn)確評(píng)估醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃的必要性和適當(dāng)性，并在與保險(xiǎn)公司溝通報(bào)銷(xiāo)相關(guān)事宜時(shí)提供可信的理由及依據(jù)[2，6，9]。2）熟知UR流程及相關(guān)法律條文、準(zhǔn)則和最新診療指南：UR護(hù)士作為整個(gè)醫(yī)療過(guò)程的審查者，須保證病人接受的醫(yī)療服務(wù)合乎醫(yī)療準(zhǔn)則、國(guó)家法律法規(guī)以及保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)政策，因此必須熟知相關(guān)內(nèi)容。UR護(hù)士需知曉所負(fù)責(zé)病人的疾病情況、病情變化等，并熟悉相關(guān)診療指南，對(duì)其接受的治療及護(hù)理方案進(jìn)行全面評(píng)估與監(jiān)督，保證病人接受合理的醫(yī)療救治，發(fā)現(xiàn)救治措施可能存在不適宜情況時(shí)及時(shí)溝通更改方案，防止醫(yī)療資源誤用、濫用或缺失，保障病人安全，維護(hù)病人權(quán)益，確保病人的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)過(guò)程順利進(jìn)行[1，9]。3）具備良好的溝通和協(xié)作能力：UR涉及多學(xué)科、多部門(mén)、多機(jī)構(gòu)間的相互協(xié)作[14?15]，UR護(hù)士需要在各階段與病人進(jìn)行溝通以了解病人病情與需求，同時(shí)需要與醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)、財(cái)務(wù)部門(mén)和其他利益相關(guān)者進(jìn)行有效溝通以獲取必要的信息，對(duì)UR過(guò)程進(jìn)行解釋說(shuō)明或在醫(yī)療資源缺乏時(shí)協(xié)調(diào)、調(diào)配醫(yī)療資源（如人力資源、機(jī)械設(shè)備等）以縮短病人住院時(shí)長(zhǎng)，維護(hù)病人利益，保護(hù)病人安全[9]，并協(xié)調(diào)醫(yī)療計(jì)劃和決策；為病人申請(qǐng)保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)需要向保險(xiǎn)公司清楚說(shuō)明病人接受醫(yī)療服務(wù)的必要性與合理性，被拒保時(shí)，UR護(hù)士也需要進(jìn)行多方交涉以及申訴，保障病人權(quán)益。4）具備循證能力：要確認(rèn)UR工作的適當(dāng)性與效果，保障病人得到最佳救治，就需要UR護(hù)士尋找方案有效的可靠依據(jù)，當(dāng)沒(méi)有合適的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，UR護(hù)士需對(duì)其他醫(yī)護(hù)人員提出的方案與標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行循證審查，并及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員、病人以及保險(xiǎn)公司溝通，在報(bào)銷(xiāo)過(guò)程中也需有充足的循證證據(jù)證明治療方案的合理性，并及時(shí)反思、改進(jìn)目前UR過(guò)程中存在的問(wèn)題[4，16]。5）具備數(shù)據(jù)收集、處理能力：臨床數(shù)據(jù)對(duì)指導(dǎo)、改進(jìn)UR過(guò)程至關(guān)重要，UR護(hù)士須準(zhǔn)確、及時(shí)并以合理成本收集數(shù)據(jù)，且收集數(shù)據(jù)的過(guò)程必須透明、恰當(dāng)，對(duì)于所收集的數(shù)據(jù)需進(jìn)行正確分析、合理解釋，應(yīng)具備良好的邏輯思維能力，通過(guò)數(shù)據(jù)分析結(jié)果對(duì)UR過(guò)程進(jìn)行改進(jìn)[2，10，17]。6）遠(yuǎn)程技術(shù)使用能力：遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展為病人提供了新的就醫(yī)方式，同時(shí)也導(dǎo)致了醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)政策方面的改變[18]，新型冠狀病毒感染疫情暴發(fā)后，遠(yuǎn)程醫(yī)療的應(yīng)用得以迅速發(fā)展[19]，為人們帶來(lái)便利的同時(shí)也出現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量參差不齊的問(wèn)題[20]，UR護(hù)士需要在遠(yuǎn)程醫(yī)療保健服務(wù)中以病人為中心，聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)獲取病人健康信息，評(píng)估遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，協(xié)調(diào)遠(yuǎn)程醫(yī)療資源，評(píng)估醫(yī)療技術(shù)價(jià)值，監(jiān)督并提高遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障病人獲取安全且合理的醫(yī)療服務(wù)[21]。7）具備決策和問(wèn)題解決能力：UR護(hù)士需要具備良好的決策和問(wèn)題解決能力，尤其是面臨復(fù)雜的醫(yī)療情況時(shí)，UR護(hù)士應(yīng)能夠結(jié)合病人需求、臨床指南以及醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)相關(guān)規(guī)定權(quán)衡利弊和進(jìn)行決策，從而提供合理的解決方案，提高醫(yī)療資源利用率。同時(shí)，隨著人工智能技術(shù)的發(fā)展，UR護(hù)士可以充分利用相關(guān)技術(shù)輔助評(píng)估、決策，通過(guò)大數(shù)據(jù)構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，識(shí)別病人相關(guān)資料，使審查結(jié)果更加客觀、準(zhǔn)確[22]。8）具備組織管理能力：UR是耗時(shí)長(zhǎng)、復(fù)雜、需要多部門(mén)成員合作的工作，UR護(hù)士需要組織相關(guān)醫(yī)務(wù)人員以及其他UR人員跟蹤病人的治療及護(hù)理計(jì)劃，對(duì)病人的情況進(jìn)行全程監(jiān)督，因此，UR護(hù)士需要具備良好的組織管理能力，使所有人員能夠有序工作，提升工作效率。9）具備良好的職業(yè)道德，注重隱私保護(hù)：UR過(guò)程中需要對(duì)病人的治療資料進(jìn)行詳細(xì)查閱，在此過(guò)程中會(huì)接觸病人的諸多隱私資料，UR護(hù)士必須具備隱私保護(hù)意識(shí)，嚴(yán)格遵守職業(yè)道德，維護(hù)病人權(quán)利。

5" 啟示

自黨的十八大以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展進(jìn)入新階段，截至2022年，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋水平已達(dá)95%，參保人數(shù)超過(guò)13億人次[23]，初步完成全民醫(yī)保覆蓋，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度框架基本形成，更好地滿足了人民群眾的多元化醫(yī)療保障需求。然而，隨著人口老齡化程度加劇、醫(yī)療技術(shù)的爆發(fā)式增長(zhǎng)，加之部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在大量不規(guī)范治療、過(guò)度治療等問(wèn)題，目前部分地區(qū)已采取疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)等模式，個(gè)人、醫(yī)保基金的醫(yī)療成本壓力不斷增大。我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)存在巨大潛力，但由于我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)與基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)同質(zhì)性較高，無(wú)法有效彌補(bǔ)基礎(chǔ)醫(yī)保基金不足，醫(yī)療保險(xiǎn)公司為降低賠付風(fēng)險(xiǎn)，允許參保的人群多為健康、年輕人群，而真正存在參保需求的身患疾病的人群以及老年人群卻無(wú)法參保，同時(shí)還存在市場(chǎng)不規(guī)范、群眾信任度低等問(wèn)題。《中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)辦公廳關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司健康管理服務(wù)的通知》[24]要求保險(xiǎn)公司與健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)合作，豐富健康管理服務(wù)內(nèi)容，滿足客戶多樣化、個(gè)性化的健康需求。UR護(hù)士的缺失使醫(yī)療機(jī)構(gòu)及病人無(wú)法獲得醫(yī)療保險(xiǎn)公司報(bào)銷(xiāo)要求及規(guī)則等相關(guān)資料，在使用醫(yī)療服務(wù)后存在拒保風(fēng)險(xiǎn)，造成病人負(fù)擔(dān)加重；醫(yī)療保險(xiǎn)公司也由于其工作人員缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)、無(wú)法實(shí)時(shí)監(jiān)督病人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為，在出現(xiàn)騙保或過(guò)度醫(yī)療時(shí)無(wú)法及時(shí)、有效識(shí)別，造成不必要的損失。UR護(hù)士的設(shè)置能夠作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司及病人三方間的中介，有效約束三方行為的同時(shí)保護(hù)三方權(quán)益，平衡三者間的利益關(guān)系。目前，我國(guó)尚未建立UR護(hù)士教育培養(yǎng)體系，亟待設(shè)置UR護(hù)士角色。

5.1 完善教育體系

目前，我國(guó)高等院校的護(hù)理專業(yè)課程未包含與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)的課程，而衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)內(nèi)容在UR工作中非常重要，在記賬、為病人提供醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)咨詢等臨床護(hù)理工作中也十分必要。對(duì)此，各高校護(hù)理學(xué)院可與醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)管理等學(xué)院進(jìn)行合作，設(shè)置衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、保險(xiǎn)學(xué)等相關(guān)課程，加速教師隊(duì)伍培養(yǎng)以滿足教學(xué)需求，使護(hù)理本科生能夠系統(tǒng)地學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生醫(yī)療成本意識(shí)，為未來(lái)職業(yè)發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。同時(shí)，護(hù)理科研人員需通過(guò)學(xué)科交叉加快對(duì)該領(lǐng)域的研究，探尋更為合理的UR模式與教育模式。

5.2 加強(qiáng)臨床護(hù)士的繼續(xù)教育

目前，我國(guó)醫(yī)院各科室的記賬任務(wù)主要由主班護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)等承擔(dān)，其對(duì)醫(yī)生開(kāi)具的治療、檢查等起到了一定監(jiān)督作用，這些護(hù)士往往年資較高，具有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，且對(duì)我國(guó)基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)則、法律較為熟悉，因此我國(guó)具備發(fā)展UR護(hù)士的條件與潛力。未來(lái)應(yīng)著重培養(yǎng)此類護(hù)理人才，可參考美國(guó)、加拿大等國(guó)家的培養(yǎng)模式，由醫(yī)院聯(lián)合保險(xiǎn)行業(yè)共同建立UR專科護(hù)士培養(yǎng)體系，開(kāi)設(shè)UR高級(jí)專科培訓(xùn)課程，針對(duì)性地進(jìn)行繼續(xù)教育，完善護(hù)士保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)知識(shí)，培養(yǎng)高質(zhì)量UR專科護(hù)士，使其能夠充分結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)與UR專業(yè)知識(shí)對(duì)臨床醫(yī)療服務(wù)給予相關(guān)意見(jiàn)與建議；同時(shí)，也應(yīng)建立健全UR專科護(hù)士培訓(xùn)基地與培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)，參考國(guó)外UR專科護(hù)士考核標(biāo)準(zhǔn)，高效使用醫(yī)療資源，降低病人醫(yī)療成本，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。

5.3 設(shè)立UR護(hù)士崗位，促進(jìn)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作

UR崗位的設(shè)立需要政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司以及相關(guān)行業(yè)的共同支持。政府應(yīng)基于現(xiàn)有法律法規(guī)，參考美國(guó)等國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建與完善我國(guó)的UR相關(guān)政策及法規(guī)，明確我國(guó)UR模式的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)以及UR護(hù)士的工作職責(zé)與權(quán)限，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的監(jiān)管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)國(guó)家政策及法規(guī)，調(diào)整內(nèi)部組織架構(gòu)，設(shè)立專門(mén)負(fù)責(zé)UR工作的部門(mén)或小組，提供必要的工作條件和資源，明確UR護(hù)士職責(zé)，如病人病歷審核、醫(yī)療服務(wù)審查、保險(xiǎn)理賠審核等，制定UR工作流程以及薪酬、晉升制度，并設(shè)置對(duì)UR的監(jiān)測(cè)與評(píng)估機(jī)制，定期評(píng)估UR工作的有效性，并根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整和改進(jìn)。保險(xiǎn)公司應(yīng)設(shè)計(jì)聚焦病人需求的保險(xiǎn)產(chǎn)品，結(jié)合UR模式針對(duì)特定人群或病種定制保險(xiǎn)產(chǎn)品，并加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的合作，通過(guò)簽訂合約、合作培訓(xùn)UR護(hù)士、共享相關(guān)數(shù)據(jù)信息以及設(shè)置聯(lián)絡(luò)專員等方式促進(jìn)UR模式的持續(xù)改進(jìn)，促進(jìn)醫(yī)、患、保三方相互監(jiān)督，保險(xiǎn)公司可通過(guò)醫(yī)院UR護(hù)士的審核結(jié)果直接對(duì)理賠申請(qǐng)進(jìn)行審批，優(yōu)化理賠流程，提高理賠效率，形成一體化報(bào)銷(xiāo)模式，降低醫(yī)療成本。

5.4 開(kāi)發(fā)并合理利用人工智能（AI）工具

可參考美國(guó)的智能UR產(chǎn)品[25]，開(kāi)發(fā)符合我國(guó)需求的智能UR平臺(tái)，合理利用AI工具輔助UR護(hù)士，更迅速、客觀地對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行審核分析，節(jié)約時(shí)間與人工成本，簡(jiǎn)化流程，使病人能夠主動(dòng)參與審核流程，使UR過(guò)程更加透明、公平，減少人為因素的干擾。AI技術(shù)的應(yīng)用有利于UR數(shù)據(jù)的收集與分析，從而迅速形成UR知識(shí)數(shù)據(jù)庫(kù)，達(dá)到持續(xù)監(jiān)測(cè)UR模式實(shí)施效果的目的，為保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)質(zhì)量、成本和病人滿意度等方面的反饋，不斷優(yōu)化UR模式，實(shí)現(xiàn)更高效、可持續(xù)的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展。

6" 小結(jié)

UR護(hù)士能夠負(fù)責(zé)評(píng)估醫(yī)療服務(wù)的適宜性和必要性，以確保醫(yī)療資源的合理利用，有利于對(duì)醫(yī)院實(shí)施的治療進(jìn)行及時(shí)審查，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行自查自檢，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為；同時(shí)，UR護(hù)士也能幫助病人選擇個(gè)性化、合適的治療方案，減少不必要的費(fèi)用支出，幫助病人對(duì)拒保問(wèn)題進(jìn)行有效申訴，保障病人權(quán)益的同時(shí)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)起到一定監(jiān)督作用，有利于規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，減輕國(guó)家醫(yī)保基金系統(tǒng)負(fù)擔(dān)。然而，在我國(guó)建立UR體系、設(shè)立UR護(hù)士崗位任重道遠(yuǎn)，需政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及保險(xiǎn)公司共同努力，未來(lái)需對(duì)各方需求進(jìn)行研究以制定相關(guān)政策及標(biāo)準(zhǔn)，可以采用試點(diǎn)形式逐步開(kāi)展UR工作，合理利用先進(jìn)技術(shù)設(shè)備，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的可持續(xù)發(fā)展，降低醫(yī)療成本。

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（收稿日期：2023-10-10；修回日期：2024-08-30）

（本文編輯 陳瓊）