養(yǎng)老機構(gòu)老年人身體約束評估量表的構(gòu)建

Construction of physical restraint assessment scale of the elderly in elderly care facilities

YAN Lichun， WANG Zhiyi， HU Yajing， ZHANG Yinhua*

Hunan University of Chinese Medicine， Hunan 410208 China

*Corresponding Author" ZHANG Yinhua， E?mail： 986165435@qq.com

Keywords" " elderly care facilities； elderly； physical restraint； Delphi method； scale； nursing

摘要" 目的：構(gòu)建養(yǎng)老機構(gòu)老年人身體約束評估量表。方法：基于中華護理學會提出的《住院患者身體約束護理》標準，參考檢索到的相關文獻內(nèi)容，形成身體約束評估指標條目池，通過專家函詢法構(gòu)建養(yǎng)老機構(gòu)老年人身體約束評估量表。結(jié)果：2輪專家函詢問卷回收率均為100.00%，專家意見提出率分別為42.86%和33.33%，專家權威系數(shù)為0.94，第2輪專家函詢一級指標肯德爾和諧系數(shù)為0.188，二級指標肯德爾和諧系數(shù)為0.177（均Plt;0.001）。最終形成的養(yǎng)老機構(gòu)老年人身體約束評估量表包括8項一級指標、22項二級指標。結(jié)論：構(gòu)建的養(yǎng)老機構(gòu)老年人身體約束評估量表具有較好的權威性和可信度，可用于指導養(yǎng)老護理員對養(yǎng)老機構(gòu)老年人實施身體約束。

關鍵詞" 養(yǎng)老機構(gòu)；老年人；身體約束；德爾菲法；量表；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.22.024

我國第七次全國人口普查公報表明，60歲及以上的老年人占總?cè)丝诘?8.70%，比第六次人口普查時上升5.44%，我國已經(jīng)步入人口老齡化階段[1]。由于家庭無法為老年人提供醫(yī)療服務，機構(gòu)養(yǎng)老成為老年人新型養(yǎng)老選擇。已有研究表明，養(yǎng)老機構(gòu)老年人跌倒發(fā)生率為45.5%，為了防止老年人跌倒，護理人員會對其進行身體約束[2?3]，但由于養(yǎng)老機構(gòu)的身體約束評估規(guī)范和指南未統(tǒng)一，身體約束濫用情況出現(xiàn)，如何規(guī)范養(yǎng)老機構(gòu)身體約束成為需要重視的問題。目前已有的身體約束評估量表主要適用對象為精神科和重癥監(jiān)護室（ICU）病人，用于老年人身體約束的評估量表僅有錢曉春等[4]構(gòu)建的老年醫(yī)療護理機構(gòu)身體約束的評估量表，但該量表的研究對象不包含養(yǎng)老機構(gòu)的老年醫(yī)療護理機構(gòu)。中華護理學會提出的《住院患者身體約束護理》[5]標準包含了意識、肌力、行為和治療/設備4個方面的身體約束評估內(nèi)容，并闡明了具體的評分條目，但其適用對象為住院病人且未公布身體約束臨界值。因此，本研究基于中華護理學會提出的《住院患者身體約束護理》標準，查閱身體約束相關文獻后進行德爾菲專家函詢，旨在構(gòu)建養(yǎng)老機構(gòu)老年人身體約束評估量表，規(guī)范養(yǎng)老機構(gòu)對老年人的身體約束干預行為。

1" 資料與方法

1.1 成立研究團隊

研究團隊共6名成員，包括1名教授和5名研究生。研究團隊成員主要負責確定研究主題、檢索身體約束評估相關文獻、構(gòu)建量表條目池、遴選函詢專家、進行專家函詢、收集與整理問卷信息等。

1.2 構(gòu)建量表條目池

以“身體約束”“約束”“評估工具”“評估”為中文關鍵詞檢索中國知網(wǎng)、萬方和維普數(shù)據(jù)庫，以“physical restraint”“restraint”“evaluate”“evaluation”“assessment”為英文關鍵詞檢索PubMed、Web of Science。檢索時限為建庫至2023年6月1日。文獻納入標準：1）以身體約束和/或約束評估工具為研究主題；2）以身體約束工具使用現(xiàn)況和身體約束的護理為研究內(nèi)容；3）報告了身體約束相關規(guī)范和各國對身體約束制定的指南。排除標準：1）信息提供不完整、不清晰或出現(xiàn)錯誤；2）相同研究機構(gòu)在同一時間段的重復報道；3）評論、會議記錄、新聞?；谥腥A護理學會提出的《住院患者身體約束護理》標準，參考檢索的相關文獻內(nèi)容，形成身體約束評估指標條目池。

1.3 編制專家函詢問卷

自行設計養(yǎng)老機構(gòu)老年人身體約束評估量表專家函詢問卷，包括3個部分。1）前言：包括研究主題、研究意義、專家感謝信、問卷填寫截止時間、研究團隊的聯(lián)系方式；2）專家情況調(diào)查表：包括年齡、研究領域、文化程度、工作年限、職稱對研究領域的熟悉程度、對指標的判斷依據(jù)等；3）條目內(nèi)容重要性評判表：專家采用Likert 5級評分法對條目的重要性進行評分，非常不重要、不重要、一般重要、重要和非常重要依次計1、2、3、4、5分，重要性評分欄右側(cè)設置修改或刪除意見欄，下側(cè)設置添加條目欄。

1.4 實施專家函詢

根據(jù)實地走訪調(diào)查及文獻檢索結(jié)果制定專家納入及排除標準。納入標準：有10年及以上的老年護理相關工作經(jīng)驗；中級及以上職稱；?？萍耙陨蠈W歷。排除標準：中途退出研究或未按時提交問卷。采用郵件、微信和現(xiàn)場發(fā)放問卷的形式開展專家函詢。第1輪專家函詢完成后根據(jù)專家函詢結(jié)果對條目進行篩選、完善后形成第2輪專家函詢問卷。條目納入標準為重要性均分gt;4.00分、變異系數(shù)lt;0.20[6]；條目新增標準為通過郵件、微信等方式獲得專家對新增指標的回應，超過70%的專家同意則新增指標[7]；條目修改標準為專家提出相關意見或建議，研究團隊查閱文獻并討論后決定。經(jīng)過2輪專家函詢專家意見趨于一致，結(jié)束函詢。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 27.0進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，定性資料以頻數(shù)及百分比（%）表示；采用專家積極程度、專家權威程度、專家意見協(xié)調(diào)程度評價量表條目的可靠性和權威性。

2" 結(jié)果

2.1 專家一般資料

共納入來自長沙、郴州、湘潭和常德的21名專家，專家一般資料見表1。

2.2 專家積極程度

專家積極程度采用問卷回收率和意見提出率表示。2輪專家函詢問卷回收率均為100.00%。第1輪專家函詢有9名專家提出18條建議和意見，意見提出率為42.86%；第2輪專家函詢有7名專家提出7條意見和建議，意見提出率為33.33%。

2.3 專家權威程度

專家權威程度采用專家權威系數(shù)（Cr）表示，Cr=（Cs+Ca）/2，其中，Cs為專家對研究領域的熟悉程度系數(shù)，是所有專家對研究領域的熟悉程度分值之和與專家人數(shù)之比；Ca為專家對指標的判斷依據(jù)系數(shù)，為所有專家對指標的判斷依據(jù)分值之和與專家人數(shù)之比。2輪專家函詢Cr均為0.94（gt;0.70），表明專家權威程度較高。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度

專家意見協(xié)調(diào)程度采用肯德爾和諧系數(shù)（Kendall's W值）表示。2輪專家函詢后，養(yǎng)老機構(gòu)老年人身體約束評估量表的一級指標、二級指標Kendall's W值均提高（Plt;0.001），表明專家意見更加協(xié)調(diào)。見表2。

2.5 專家函詢結(jié)果

2.5.1 第1輪專家函詢

1）修改：將一級指標“非計劃性管道滑脫史”修改為“非計劃性管道拔出或滑脫史（管道：輸液管、導尿管、胃管；時間：1個月內(nèi)）”；將一級指標“直接約束指征”下屬二級指標“直接攻擊他人（評估時）”修改為“持續(xù)直接攻擊他人（評估時）”；將一級指標“直接約束指征”下屬二級指標“直接自傷自殺（評估時）”修改為“持續(xù)直接自殺自傷（評估時）”；將一級指標“行為”下屬二級指標“清醒平靜、鎮(zhèn)靜”評分修改為“0分”，“躁動”評分修改為“1分”，“有攻擊性”評分修改為“2分”；將一級指標“認知功能”下屬二級指標“中重度認知障礙”劃分為“中度認知障礙”和“重度認知障礙”；將一級指標“非計劃性管道滑脫史”的下屬二級指標細化為“無或非老年人因素（例如未妥善固定導致導管滑出）”和“老年人因素（例如自行拔出）”。2）刪除：將一級指標“治療/設備”刪除。3）新增：將一級指標“跌倒/墜床史（1個月內(nèi)）”中新增“無跌倒/墜床史”“有跌倒/墜床史”2項二級指標；將一級指標“鎮(zhèn)靜藥物用藥史（1個月內(nèi)）”中新增“無鎮(zhèn)靜藥物用藥史”“有鎮(zhèn)靜藥物用藥史”2項二級指標。超過70%的專家同意新增指標。

2.5.2 第2輪專家函詢

1）修改：將一級指標“行為”的下屬二級指標細化為“有攻擊性，包括偶發(fā)的自傷或傷害他人”。2）新增：在一級指標“意識”下屬二級指標“正常、清醒（意識評分為15分）”基礎上新增“重度意識障礙”內(nèi)容，將指標修改為“正常、清醒和重度意識障礙（意識評分為15分或≤8分）”；在一級指標“肌力”下屬二級指標中新增“肌力0～2級”，賦0分。超過70%的專家同意新增指標。

第2輪專家函詢問卷中，養(yǎng)老機構(gòu)老年人身體約束評估量表包括8項一級指標、21項二級指標，各指標重要性均分為4.57～5.00分，變異系數(shù)為0.00～0.13，見表3。根據(jù)第2輪專家意見新增指標后形成包括8項一級指標、22項二級指標的養(yǎng)老機構(gòu)老年人身體約束評估量表，見表4。

3" 討論

3.1 養(yǎng)老機構(gòu)老年人身體約束評估量表構(gòu)建的意義

身體約束是指使用物理措施或機械裝置、材料或工具附加在或臨近于病人身體，病人不能輕易將其移除，從而限制病人自由活動或使病人不能正常接近自己的身體[8]。已有研究表明，身體約束會加速老年人步態(tài)、生理狀態(tài)及平衡能力的惡化，長期身體約束會導致焦慮、壓力性損傷、關節(jié)攣縮和下肢靜脈血栓等并發(fā)癥[9?10]。入住養(yǎng)老機構(gòu)的老年人多失能失智，為保護這類老年人的安全，機構(gòu)工作人員常會使用身體約束。已有數(shù)據(jù)顯示，加拿大養(yǎng)老機構(gòu)老年人身體約束率為31.4%[11]，北愛爾蘭為62%～68%[12]，荷蘭為50%[12]，德國為26.3%[13]。據(jù)報道，我國香港地區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)身體約束率在近10年由52.70%上升為70.20%[14]。錢曉春等[15]對上海市67所養(yǎng)老機構(gòu)進行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，老年人身體約束率高達74.10%，其中80歲以上的高齡老年人占72.84%。Pu等[16]對8所養(yǎng)老機構(gòu)展開橫斷面研究，結(jié)果顯示，養(yǎng)老機構(gòu)身體約束使用率為23.20%。目前，針對養(yǎng)老機構(gòu)老年人身體約束的評估指南、規(guī)范尚未統(tǒng)一，為了降低身體約束的使用率、規(guī)范養(yǎng)老護理員約束行為、提高老年人生活質(zhì)量，構(gòu)建養(yǎng)老機構(gòu)老年人身體約束評估量表具有重要意義。

3.2 養(yǎng)老機構(gòu)老年人身體約束評估量表構(gòu)建的科學性和可靠性

基于中華護理學會提出的《住院患者身體約束護理》標準，參考相關文獻內(nèi)容，形成身體約束評估指標條目池，并通過專家函詢法構(gòu)建養(yǎng)老機構(gòu)老年人身體約束評估量表。專家函詢成功的關鍵在于專家的選擇，如何定義專家的概念存在爭議[17]，大部分研究納入專家的學歷為本科或以上[18?19]。已有調(diào)查結(jié)果表明，養(yǎng)老機構(gòu)的養(yǎng)老護理員文化程度普遍偏低，小學及以下占51.06%，專科及以上占10.68%[20]。研究團隊通過實地走訪調(diào)查，了解到養(yǎng)老機構(gòu)中身體約束的使用大部分是由養(yǎng)老護理員實施。因此，為了適應養(yǎng)老護理員的文化水平并采集他們在機構(gòu)中對身體約束的實操經(jīng)驗，本研究納入了7名文化程度為?？频酿B(yǎng)老護理員參與量表的構(gòu)建，函詢專家涉及護理教育、護理管理及老年護理領域，具有一定代表性。專家函詢可靠性主要通過專家積極程度、專家權威程度、專家意見協(xié)調(diào)程度評價[21?23]。本研究2輪專家函詢問卷回收率均為100.00%，專家意見提出率分別為42.86%和33.33%，Cr為0.94，第2輪專家函詢一級指標Kendall′s W值為0.188且二級指標Kendall′s W值為0.177（均Plt;0.001），表明量表構(gòu)建具有科學性和可靠性。

4" 局限性

由于養(yǎng)老機構(gòu)身體約束缺乏相應的規(guī)范和指南，本研究基于中華護理學會提出的《住院患者身體約束護理》標準并參考檢索到的相關文獻內(nèi)容構(gòu)建條目池，條目池可能無法涵蓋養(yǎng)老機構(gòu)身體約束評估的全部內(nèi)容；采用專家函詢法構(gòu)建養(yǎng)老機構(gòu)老年人身體約束評估量表，專家函詢法是專家智慧短期集合的一種研究方法，專家對超出自己知識和經(jīng)驗的函詢內(nèi)容可能存在認知局限；本研究未對量表進行信效度檢驗、未規(guī)定量表的臨界值，未來將在養(yǎng)老機構(gòu)中進行大樣本研究，以確定量表臨界值，檢驗養(yǎng)老機構(gòu)老年人身體約束評估量表的實用性和準確性。

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（收稿日期：2023-09-09；修回日期：2024-08-27）

（本文編輯 陳瓊）