干預映射在慢性牙周炎病人牙周維護治療中的應用研究

Application of intervention mapping in supportive periodontal therapy of chronic periodontitis patients

ZHANG Jimin¹， LI Manru¹， GAI Ying¹， ZHANG Lei²， HAN Shangzhi²， LI Shuying²， MENG Fanli²， LIU Rui^2*

1.Chengde Medical University， Hebei 067000 China；"2.Affiliated Hospital of Chengde Medical University

*Corresponding Author "LIU Rui，"E?mail："liurui1977001206@163.com

Keywords""intervention mapping；"chronic periodontitis；"supportive periodontal therapy；"IKAP theory；"follow?up compliance；"nursing

摘要""目的：探討基于干預映射制定的干預方案在慢性牙周炎病人牙周維護治療中的應用效果。方法：選取2022年10月—2023年3月在承德市某三級甲等醫院口腔科門診就診的88例慢性牙周炎病人為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組44例。觀察組采用基于干預映射制定的干預方案，對照組采用常規口腔健康教育方案。在初診時、基礎治療后1個月和3個月復診時，比較兩組復診依從性、口腔保健自我效能量表和口腔健康影響程度量表得分。結果：最終73例病人完成此研究，其中觀察組41例，對照組32例。基礎治療后3個月，兩組復診依從性比較差異有統計學意義（Plt;0.05）。基礎治療后1個月和3個月，觀察組口腔保健自我效能量表得分均高于對照組，口腔健康影響程度量表得分均低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。重復測量方差分析結果顯示，口腔保健自我效能量表和口腔健康影響程度量表得分均存在組別、時間主效應及組別與時間的交互效應（Plt;0.05）。結論：基于干預映射制定的慢性牙周炎病人牙周維護治療干預方案能有效提高病人復診依從性和口腔保健自我效能水平，改善病人口腔健康相關生活質量。

關鍵詞""干預映射；慢性牙周炎；牙周維護治療；IKAP理論；復診依從性；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.20.031

慢性牙周炎是指由牙菌斑微生物引起的牙周支持組織的慢性感染性疾病，已成為全球第六大流行性疾病，是不可忽視的全球健康問題^[1]。2017年第四次全國口腔流行病學調查結果顯示，我國成年人慢性牙周炎的患病率高達85%，是導致牙齒喪失的首要原因^[2]。不僅影響咀嚼、吞咽等口腔功能，同時也對生活質量、心理狀態和社會交流造成不良影響^[3]。盡管慢性牙周炎危害眾多，但通過牙周系統治療可最大限度控制、延緩疾病進展，降低疾病危害^[4]。牙周維護治療是牙周系統治療中不可缺少的部分，也是牙周治療效果得以長期保持的先決條件^[4]。據報道，慢性牙周炎病人牙周維護治療的依從性并不理想^[5]，增加了病人疾病復發率和經濟負擔^[6?7]。干預映射的概念由Bartholomew等^[8]首次提出，是一種以理論和證據為基礎，用于開發和設計復雜干預措施的方法，可為干預措施的制定、實施和評價提供科學的指導框架，包括需求評估、目標創建、策略選擇、方案制定、方案實施和效果評價6個步驟^[9]。運用干預映射制定符合目標群體需求的干預措施在國外已被廣泛應用于慢性病病人中，并取得良好效果^[10]。目前我國干預映射仍處于起步階段，且在慢性牙周炎病人中的應用尚無報道。本研究以干預映射為指導，制定、實施針對慢性牙周炎病人牙周維護治療的干預方案，并評價其應用效果。

1 "對象與方法

1.1 對象

選取2022年10月—2023年3月在承德市某三級甲等醫院口腔科門診就診的慢性牙周炎病人為研究對象。納入標準：年齡≥18歲；符合第5版《牙周病學》^[4]關于中重度慢性牙周炎診斷及分類標準的初診病人；具備正常的溝通、讀寫能力；自愿參加本研究。排除標準：就診前6個月內接受過牙周治療；處于妊娠期、哺乳期或治療期間計劃懷孕的婦女；正在服用影響牙周組織炎癥發展的藥物；有無法配合正?？谇槐＝〉能|體及精神疾病。脫落標準：試驗過程中發生嚴重并發癥無法繼續參加者；由于各種原因自行退出者或中途失訪者；試驗期間復診不依從者。本研究將依從率作為主要結局指標，采用完全隨機設計兩樣本率比較的樣本量計算公式：N＝（U_α+U_β）²2P（1-P）/（P₁-P₂）²，參考以往研究中觀察組和對照組依從率^[11]，代入公式計算得出兩組各需樣本量37例，考慮到20%的脫落率，最終確定總樣本量為88例。采用SPSS 25.0軟件中的RV.UNIFORM（0，1）函數（隨機種子為12345678）生成88個隨機數，分為觀察組和對照組，將分組結果按順序密封于不透明信封中，并在信封表面進行編號，按照病人就診順序依次拆開相應編號信封，對病人進行分組。為避免組間沾染，安排觀察組和對照組病人在不同診室接受干預。本研究取得承德市某三級甲等醫院醫學倫理委員會審核批準（倫理編號：CYFYLL2022337）。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

對照組實施常規口腔健康教育方案。采用口頭宣教結合健康教育手冊的方式，為病人講解牙周炎相關知識、牙周維護治療注意事項及重要性等，指導病人口腔保健的方法，同時與病人建立電話聯系，提供咨詢途徑，并于每次復診前對病人進行電話隨訪，提醒其按時復診。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 組建干預團隊

干預團隊由口腔科7名成員組成，均為本科及以上學歷。其中副主任護師擔任組長，負責課題整體質量控制及人員協調；其他成員包括牙周專業副主任醫師和主治醫師各1人、口腔?？谱o士2人及口腔護理方向研究生2人，共同負責干預方案的制定與實施。研究開始前，對干預團隊成員進行干預映射相關理論培訓及考核，考核合格后方可參與本研究。

1.2.2.2 制定和實施干預方案

干預映射在干預方案的開發過程中具備3種基本特征：以理論和證據為基礎、跨學科協作和生態學觀點^[9]。本研究充分融合了干預映射的基本特征，并嚴格按照干預映射的6個步驟制定和實施慢性牙周炎病人牙周維護治療干預方案。1）需求評估。首先，進行文獻回顧，系統檢索the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中國知網、中國生物醫學文獻數據庫及萬方數據庫與慢性牙周炎牙周維護治療相關的文獻，檢索時限為建庫至2022年6月30日，系統了解病人牙周維護治療依從性現狀、影響因素及干預措施等內容，并擬定訪談提綱。其次，進行半結構式訪談，采用便利抽樣法，選取10例在承德市某三級甲等醫院口腔科門診就診的慢性牙周炎病人進行訪談，訪談提綱如下：您對慢性牙周炎是否了解？了解程度有多少？您平時是如何進行牙周維護的？您想了解哪些牙周維護的相關知識？您想通過什么方式獲取這些知識？在牙周維護治療期間，您還需要醫護人員提供哪些幫助？訪談結束后，采用Colaizzi 7步分析法^[12]對資料進行整理分析并提煉主題。最終，經干預團隊討論總結得出病人需求，包括提供清晰、準確、有效的牙周維護知識和技能；提供多途徑的宣教方式；醫護人員專業指導；制訂具體的牙周維護計劃。2）目標創建。在需求評估的基礎上，經干預團隊討論，進一步將預期目標分為總目標和子目標。總目標：提高病人牙周維護治療依從性及自我效能感。子目標：提升病人對疾病的認知程度；增強病人的自我管理能力和治療信念；促進病人建立并保持健康行為。3）策略選擇。信息?知識?信念?行為（information?knowledge?attitude?practice，IKAP）理論是一種個性化疾病管理理論，通過獲取信息、傳授知識、增強信念和促進行為相結合的方式，促使病人增強健康信念以轉變健康行為，改善健康狀況^[13]。研究顯示，IKAP理論可有效提高慢性牙周炎病人自我管理能力，改善牙周健康狀況，并對病人健康行為的轉變有較好的指導作用^[14]。本研究以此理論為基礎，并結合預期目標，提出慢性牙周炎病人牙周維護治療的干預策略。4）方案制定。綜合前述研究結果，并邀請3例慢性牙周炎病人和干預團隊共同討論，將干預策略轉換為實際應用的干預方案。方案制定過程中，結合實際情況及病人的需求與反饋，及時對方案內容進行優化調整，從而保證干預方案的科學性、可行性和實用性。經反復修改與討論，將IKAP理論4個方面的干預措施貫穿于病人牙周維護治療的各時間節點，制定慢性牙周炎病人牙周維護治療干預方案，見表1。5）方案實施。方案實施前，對干預團隊成員進行系統的理論和技能培訓，并采用標準化模式進行考核，考核合格后方可參與實施干預方案。方案實施過程中，課題質量控制人員隨機檢查方案落實情況，干預團隊成員積極聽取病人意見，并定期評估方案的可行性和實施效果，發現問題，及時調整。6）效果評價。采用復診依從性、口腔保健自我效能量表（SESS）和口腔健康影響程度量表（OHIP?14）評價干預效果。

1.3 評價方法

1.3.1 復診依從性

參考以往文獻^[15]，根據病人是否能夠按時復診將復診依從性劃分為3個等級，完全依從為在預約時間1周內復診；部分依從為在預約時間1周后至1個月內復診；不依從為在預約時間1個月后復診或未曾復診。總依從性=（完全依從例數+部分依從例數）/總例數×100%。

1.3.2 SESS

SESS由Kakudate等^[16]于2007年研發，吳迪等^[17]于2015年漢化，主要用于調查病人口腔保健自我效能。量表包括3個維度、15個條目，采用Likert 5級評分法，從“完全沒有信心”至“非常有信心”依次計1～5分，總為15～75分，評分越高表示病人口腔保健自我效能越高。該量表內容效度為0.960，Cronbach's α系數為0.879，重測信度為0.922。

1.3.3 OHIP?14

OHIP?14由Slade^[18]于1997年研發，辛蔚妮等^[19]于2006年漢化，主要用于調查病人口腔健康相關生活質量。量表包括4個維度、14個條目，采用Likert 5級評分法，從“無”至“很經常”依次計0～4分，總分為0～56分，評分越低表示病人口腔健康相關生活質量越高。該量表Cronbach's α系數為0.930。

1.4 資料收集方法

兩組資料的收集全程由干預團隊中2名護師完成，收集資料前，對其進行系統化培訓和指導，統一用語和評價標準，保證收集到的資料具有同質性。初診時進行一般資料的收集，初診及基礎治療后第1個月、第3個月復診時進行口腔保健自我效能、口腔健康影響程度評價。所有資料當場填寫、檢查并收回，保證收集資料的有效性。本研究對研究對象和資料收集者、分析者設盲，以最大限度減少研究過程中由于人為因素造成的誤差和偏倚。

1.5 統計學方法

采用Excel軟件雙人核對錄入數據，SPSS 25.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；干預前后兩組觀察指標隨時間的變化趨勢采用重復測量方差分析。定性資料用例數、百分比（%）表示，采用χ²檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 "結果

2.1 兩組一般資料比較

本研究觀察組脫落3例，脫落率為6.8%；對照組脫落12例，脫落率為27.3%。最終觀察組41例、對照組32例完成研究。兩組一般資料比較差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.2 兩組病人復診依從性比較（見表3）

2.3 兩組口腔保健自我效能得分比較

初診時兩組病人SESS總分及各維度得分比較差異無統計學意義（Pgt;0.05）；1個月及3個月復診時兩組SESS總分及各維度得分比較差異均有統計學意義（Plt;0.05）。重復測量方差分析結果顯示，SESS總分及各維度得分比較均存在組別、時間主效應及組別與時間的交互效應（Plt;0.05），表示兩組SESS總分及各維度得分隨時間變化而升高，且觀察組優于對照組。見表4。

2.4 兩組口腔健康影響程度得分比較

初診時兩組OHIP?14得分比較差異無統計學意義（Pgt;0.05）；1個月及3個月復診時兩組OHIP?14得分比較差異均有統計學意義（Plt;0.05）。重復測量方差分析結果顯示，OHIP?14得分比較存在組別、時間主效應及組別與時間的交互效應（Plt;0.05），表示兩組OHIP?14得分隨時間變化而降低，且觀察組優于對照組。見表5。

3 "討論

3.1 基于干預映射制定的干預方案可提高病人復診依從性

本研究結果顯示，采用干預映射結合IKAP理論制定的干預方案能有效提高慢性牙周炎病人復診依從性，與Green等^[20]研究結果相似。本研究以理論和證據為基礎，在IKAP理論的指導下，綜合了既往研究結果和病人實際需求，對干預方案進行設計，增加了病人牙周維護治療依從行為，與徐宇馨等^[14]研究結果相似。牙周維護治療是慢性牙周炎病人防止或減緩疾病復發、維持牙周治療長期療效的主要方式，該病人群體在基礎治療后存在對疾病的認知不足、缺乏自我管理能力、持續依從性差等問題。本研究制定的干預方案，通過面對面宣教、模型演示、知識講座和微信平臺指導等線上線下相結合的模式對病人開展健康教育，提高了病人對疾病的認知；通過自制的口腔保健行為記錄表督促病人按時按量進行口腔保健，并對表現優異的病人給予適當獎勵，提升了病人的自我管理能力；同時，通過微信平臺，病人之間進行經驗的交流與分享，增強了病人之間的社會支持和維持復診依從性的信念，從而建立起長期牙周維護治療依從行為。

3.2 基于干預映射制定的干預方案可增強病人口腔保健自我效能水平

本研究結果顯示，基礎治療后1個月和3個月復診時觀察組SESS總分及各維度得分均高于對照組（Plt;0.05），與毛秋婷等^[21]研究結果相似。研究表明，常規健康教育40%～80%的信息會在短時間內被遺忘，并且保留的信息中有較多不準確的內容^[22]，造成病人口腔衛生自我管理效果不理想及口腔保健自我效能水平較低。觀察組病人應用基于干預映射制定的干預方案，可在牙周治療的各時間節點以不同的方式接受個性化健康教育，也可根據需要在微信平臺自主學習和復習，不僅能提高病人的接受程度和掌握效果，還能有效避免重點知識及技巧的遺忘，增強了病人的口腔保健意識及自我管理能力^[23]。同時，病人在牙周維護治療過程中遇到任何問題可以隨時線上咨詢醫護人員，打破了時空的限制，加上定期推送健康教育知識，在一定程度上改善了病人對疾病的錯誤認知，幫助其認識到牙周維護治療的重要性和必要性，從而提升了口腔保健自我效能水平。

3.3 基于干預映射制定的干預方案可改善病人口腔健康相關生活質量

本研究結果顯示，基礎治療后1個月和3個月復診時觀察組OHIP?14得分均低于對照組（Plt;0.05），與白一秀等^[24]研究結果相似?；诟深A映射制定的干預方案提高了病人牙周維護治療依從性和自我管理能力，進而使牙周治療達到了理想的效果，改善了病人口腔健康相關生活質量；該干預方案充分結合了病人需求，針對不同需求提供個性化健康教育，使其能夠更好地接受并掌握牙周維護的方法，樹立積極治療的信念，從而降低因疾病復發對生活質量造成的影響。此外，本研究結果提示，兩組病人在基礎治療后3個月口腔健康影響程度得分均呈現了輕微上升的趨勢，說明病人的口腔健康相關生活質量受時間因素的影響。分析原因，在基礎治療后，病人的臨床癥狀隨時間的推移會出現不同程度的緩解，牙周狀況的改善易使病人放松對牙周健康的長期維護，從而降低了牙周維護治療的依從性，導致疾病出現反彈情況。目前，我國慢性牙周炎病人的口腔健康相關生活質量普遍低于牙周健康者^[25]，本研究今后應延長隨訪時間，以進一步探討基于干預映射制定的干預方案對病人長期生活質量的影響。

4 "小結

本研究以干預映射為指導制定針對慢性牙周炎病人牙周維護治療的干預方案，不僅能夠有效提高病人的復診依從性和自我效能水平，改善病人口腔健康相關生活質量，而且可以更好地幫助病人積極參與自我健康管理，同時也加強了醫患之間的溝通與合作，具有一定的臨床價值。本研究的局限性在于僅在1所醫院開展，且樣本量較小、實施時間較短，結果可能存在偏倚。今后本研究將聯合其他醫院進行多中心研究，并擴大樣本量、增加隨訪時間，進一步評估此干預方案的應用效果。

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（收稿日期：2023-11-29；修回日期：2024-10-09）

（本文編輯"蘇琳）