基于玄府理論探析風藥開玄法在心腦疾病的臨證應用

摘要 玄府是人體一種微觀結構，是氣血、津液、神機通行的門戶，心腦疾病病機為玄府郁閉、氣血不暢、神機失用，故治療胸痹心痛、心悸、中風、癡呆、頭痛及眩暈等心腦病證，以開通玄府為基本治則，而風藥具有“升、散、行、透、動”的特點，故以風藥恢復心腦玄府“復其開合，貴于通利”之性，為治療心腦疾病提供了一定的思路和方法。

關鍵詞 心腦疾病；玄府理論；腦玄府；心玄府；風藥開玄

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.13.034

“玄府”一詞首載于《內經》，如“所謂玄府者，汗空也［1］。”金代劉河間據《黃帝內經》記載，首次創立“玄府理論”，經后世醫家不斷繼承發展，逐步形成玄府理論體系［2］。在玄府理論基礎上，結合現代醫學認為玄府是一種無處不在、無物不有的孔道狀微觀結構，是氣血、津液、神機通行的門戶，具有廣泛性、細微性、開闔性等特點［3］，并與現代醫學中離子通道、細胞間隙、血腦屏障、突觸結構等微觀結構具有結構細微、生理特性類似等特點［4］。

1 心玄府、腦玄府新概念

心為君主之官，主通行血脈，其中心絡是其氣血津液滲灌之通道，而玄府為絡脈之門戶，主司開闔，故稱為“心之玄府”。玄府與絡脈共為人體細微結構，溝通內外，內藏五臟六腑，外達肌膚四肢，皆以通為順。二者結構相關，功能相輔相成。心玄府開闔自如，氣血精微升降出入正常。心絡暢通，精微物質有序滲灌，同時滋養心玄府，保證心玄府正常開闔。因此，玄府開闔正常，心絡通利，故而神明出焉，為五臟六腑之大主也。心玄府郁閉，心絡不利，氣液停聚，內生痰、瘀、毒等有形實邪［5］，痹阻心脈，不能行使其行血功能，同時經脈澀滯，玄府失養，進一步加重開闔失司。

腦玄府既“玄”且“微”，至微至小，其微觀病機多為“腦玄府-血腦屏障”郁閉，“氣血不暢-瘀血”阻滯，“神機-突觸”失用［3］。作為氣液宣通之孔道，玄府通利，則氣血精津液運行通暢，上下宣通，內外調和。腦玄府郁閉，氣血津液精神升、降、出、入障礙，清氣不上、濁氣不下、津液不布、痰阻血瘀，津液不能滲灌玄府，上榮腦絡，則神機失用發為腦病。

2 風藥開玄法在心腦疾病臨證應用

心腦玄府郁閉、氣血不暢、神機失用，故而為病，因此治療胸痹心痛、心悸、中風、癡呆、頭痛及眩暈等心腦病證，以開通玄府為要，“風邪”作為百病之長，參與心腦疾病的致病全過程，因此導師楊思進教授臨證十分重視風藥開玄，提出“開玄通府，從風論治”等觀點。形成了“祛風逐瘀，醒神開玄”“清熱瀉火，通腑開玄”法防治中風，“益氣祛風，通絡開玄”法防治胸痹，“益氣養陰，祛風開玄”法防治心悸，“祛風通絡，啟痹開玄”法防治癡呆，“化濕祛風，通絡開玄”法防治頭痛、眩暈等治法。領銜創制了益氣祛風通絡之蛭龍活血通瘀膠囊，祛風濕、通絡止痛之顱痛顆粒，清熱瀉火、通腑開玄之星蔞承氣顆粒，益氣養陰、祛風開玄之麥黃養陰顆粒等院內制劑。在心腦疾病方面構建了較為完善的證治體系。

2.1 “祛風逐瘀，醒神開玄”法防治中風

腦為“清竅之府”，居于高位，風為陽邪，上犯巔頂，脈絡空虛，風邪乘虛入腦絡，邪氣稽留，清陽被擾，氣血不暢，阻遏絡道；或因“內風旋動，行在血中”，氣機逆亂，升降失常；或血溢脈外，或郁結于腦，而致腦玄府閉塞，神機不遂；或素體正虛，肝腎不足，陰虧陽亢，肝陽化風，煉液成痰，煉血為瘀，橫竄經絡，蒙蔽清竅發為中風［6］。

故以“祛風逐瘀，醒神開玄”之法恢復玄府“復其開合，貴于通利”之性，暢達神機運轉。高巔之上，以風藥藥性升散，升發清陽之氣，引藥入腦，而蟲類藥走竄疏利，通達經絡，“動物之攻利，尤甚于植物［7］”故“以食血之蟲，飛者走絡中氣分，走者走絡血分，可謂無微不入，無堅不破［8］”以蟲類藥破血逐瘀，去瘀生新，化瘀通絡。祛風、蟲類藥兩者配伍，協同增效，共奏“祛風逐瘀，醒神開玄”之功［9］。研究顯示，蛭龍活血通瘀膠囊能改善腦缺血再灌注損傷大鼠炎癥損傷［10］，并能抑制神經細胞凋亡［11］，搶救半暗帶，保護損傷腦組織，使腦出血大鼠血腫面積縮小，神經行為學評分得到改善等［12-15］。還具有對腦梗死病人的神經保護作用，能提高病人治愈率及生存質量，改善病人抑郁情況［16］。

2.2 “清熱瀉火，通腑開玄”法防治中風

《內經》曰：“治病必求其本”“必伏其所主而先其所因［1］”，中風病，病位在腦，但病生于下者，必伏其所主先其因。《素問·生氣通天論》記載：“陽氣者煩勞則張，精絕，辟積于夏，使人煎厥。目盲不可以視，耳閉不可以聽，潰潰乎若壞都，汩汩乎不可止”［1］之煎厥因氣血逆亂，沖逆而上而致中風之癥，必上病下治，降其沖逆，《素問·經注節解》記載：“疏其壅塞，令上下無礙，血氣通調，則寒熱自和，陰陽調達”［17］；或因腑氣不通，胃腸積熱，火熱循經上擾，蒙蔽清竅。治療則“清熱瀉火，通腑開玄”，通腑法所通的不僅胃腸之腑，也包括微觀玄府。當“急則治標”，釜底抽薪，上病下治，通里攻下，通其腑氣，降氣瀉火，導熱下行，使邪有出路，熱邪不得上擾心神，阻斷氣血逆亂，以防內閉，加之川芎等風藥，引諸藥上行至腦，故上下相因，升降兼施，內外相和，開通一身表里上下之玄府，使腑氣通達，神機轉復。

2.3 “益氣祛風，通絡開玄”法防治胸痹

風為百病之長，玄府為絡脈之門戶，胸痹日久“入絡”，故以風藥之辛散，通絡開玄。五志過極化火者，風火相生，引動胸痹；或因外感風邪，經脈凝滯，泣而不行，心脈痹阻，玄府郁閉，胸痹而痛；或因風為陽邪，津液、血液不暢，熱則灼血成瘀，煉液成痰，玄府開闔受阻。因此胸痹發病過程中風邪具有獨特地位，《素問·至真要大論》曰：“必伏其所主，而先其所因。”故以“益氣祛風，通絡開玄”之法往往能效如桴鼓［18］。

風藥具有“升、散、行、透、動”的特點［19］，氣郁化火者，善用柴胡、香附等芳香解郁之品，以辛溫之品，宣通玄府之郁閉；五志過極者，善用龍骨、牡蠣、龜板、鱉甲之屬重鎮潛陽，五志得平，亢火自散；心脈痹阻者，善用如地龍、水蛭、全蝎、蜈蚣、蟬蛻、僵蠶、烏梢蛇等蟲類風藥入絡，以其走竄之力，搜經剔骨，開通孔竅，疏通經絡，尤如“飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通

”［20］；痰瘀互結者，善用川芎、蒺藜、天麻、桂枝等，借風藥辛溫通陽，輕揚宣泄，奏活血化瘀之功效，或用半夏、薤白、茯苓、全瓜蔞、枳實等溫燥芳香，借其消除痰濕濁邪，燥濕化痰。其代表方劑“蛭龍活血通瘀膠囊”，發揮鼓舞陽氣、益氣祛風、通絡開玄、暢達三焦的作用。研究顯示，蛭龍活血通瘀膠囊能促進大鼠心肌梗死邊緣區新生血管形成，改善心臟結構及功能［21］。還能改善冠心病病人血清炎癥介質水平，防止斑塊破裂，降低心血管不良事件發生率，改善血管舒張功能、微循環狀態，增加心肌供氧，從而發揮對冠心病病人的心肌保護作用，能提高病人的治愈率及生存質量［22］。

2.4 “益氣養陰，祛風開玄”法防治心悸

心悸病機以虛實兩端，虛者玄府失密，心神失養所致；實者多由痰濁、瘀血等有形實邪等內擾心神、氣血不暢、神機失用所致；尤其病毒性心肌炎（viral myocarditis，VM），屬于中醫學中“心悸”范疇，目前西醫無特異性治療方法，楊思進教授認為該病急性期病機為正氣虧虛，溫熱或濕熱毒邪乘虛由表入里，郁而化熱，內蘊于心，熱傷氣陰，“如火煉物，熱極相合，而不能相離，故熱郁則閉塞而不通暢也”，如劉完素提出之“熱氣怫郁，玄府密閉［23］”，致使玄府密閉，氣血拂郁；慢性期以有形實邪停聚，玄府閉塞，氣陰耗傷為主［24］。因此以“益氣養陰，祛風開玄”為治療大法，創制了麥黃養陰顆粒（心安顆粒）［25］。研究顯示：“心安顆粒”對VM小鼠具有抗病毒、緩解心肌炎癥的作用，可降低血清低密度脂蛋白（LDH）含量，中和抗體及降低病毒滴度［26-31］；減輕心肌組織病理損傷，還能降低心肌酶，進行免疫調節，改善心功能［32］，從而改善病毒性心肌炎病人的臨床癥狀，提高病人的治愈率及生存質量［33］。

2.5 “祛風通絡，啟痹開玄”法防治癡呆

腦為元神之府，運轉神機，主宰人精神、情志、記憶思維，而腦玄府不僅為氣血津液輸布流通之道路，亦為神機出入之所。腦玄府開闔通利，氣血精微循經上榮腦絡，氣由精生，又能化神養神，神又能主導、調節氣的運動出入和機體運動。玄府郁閉，氣液運行滯澀，血氣滲灌不足，化生痰瘀，痹阻腦絡，壅塞玄府，清竅被蒙，不得宣通，神機失用。如《內經》云：“人之眼耳鼻舌身意，神認能為用者，皆由升降出入之通利也，有所閉塞者，不能為用也”［23］，故玄府郁閉，氣血不暢，神機失用為癡呆的主要病機，以“疏其血氣，令其調達，而致和平”［34］為治則，“祛風通絡，啟痹開玄”為治呆大法。絡以辛為泄，“巔頂之上，唯風藥可到”“治血先治風”風藥開通玄府效能最強，其性升散、動竄，可升散流動、載藥上行，疏通腦絡，暢通腦部氣血，開玄啟痹，并可引川芎、藁本之屬入腦，增強開玄之功。在“祛風通絡，啟痹開玄”法指導下，楊思進教授團隊研制了系列醫院制劑：祛風通竅方、加味益氣聰明湯、醒神通竅膠囊及聰靈膠囊等。研究顯示，風藥組方能夠減少神經元細胞凋亡，保護神經；還能降低改善微循環障礙，減少神經元損害，改善癡呆大鼠記憶學習能力及認知能力［35-36］；臨床研究中聯合祛風通竅方治療腦卒中后認知功能障礙優于單純西醫治療［37］。

2.6 “化濕祛風，通絡開玄”法防治頭痛、眩暈

《素問·風論》云：“風氣循風府而上，則為腦風”［34］。腦位居高位，最易受風，然而邪不能獨傷人，病多兼風濕，濕為重濁有質之邪，風濕侵襲所致腦玄府閉塞，易致氣、血、津、液的升降出入障礙，玄府開闔功能失常，清竅蒙蔽；虛者則多因為玄府氣液滲灌不足、清竅失養而產生頭痛、眩暈。因此以“化濕祛風，通絡開玄”為治療大法，“風藥”性溫辛散，氣味輕薄，能上行頭目，祛風止痛，如《蘭室秘藏·頭痛論》云：“凡頭痛皆以風藥治之

”［38］，用之徹內徹外，走而不守，暢內達外，開通腦絡之郁閉，宣通玄府。同時風藥引藥入經，“藥之有引經，如人之不識路徑者用向導也”［8］，痛及后頭部連項者，選用入太陽之羌活、蔓荊子；痛及前額連眉棱骨者選用入陽明之葛根、知母、白芷；痛在側頭部者選用入少陽之柴胡、黃芩、川芎；全頭重痛者選用入太陰之蒼術；腦中痛或頭痛連齒者選用入少陰之細辛；痛在巔頂者選用入厥之藁本、吳茱萸［39］。楊思進教授團隊以“化濕祛風，通絡開玄”法為根本治法，研制了顱痛顆粒［40］。臨床研究顯示，顱痛顆粒能改善病人頭痛程度，縮短持續時間，減少發作次數，且當聯合針刺時，能明顯降低血管性頭痛病人的全血黏度、血漿黏度、血沉、紅細胞比容等指標，療效優于單純西醫治療［41］。

3 病案舉隅

病人，男，40歲，自訴胸部疼痛1年余，疼痛性質呈隱痛，勞累后加重，易犯困，背心麻木不適。刻下診：訴胸部陣發性隱痛不適，多在勞累后誘發，平素精神差，后背麻木不適。舌紫暗，苔薄，脈沉澀。辨證：心脈痹阻，玄府郁閉。當予以蛭龍活血通瘀膠囊益氣祛風、通絡開玄，全方由黃芪、水蛭、地龍、大血藤、桂枝等組成，方中重用黃芪為君，水蛭、地龍為臣，攻逐走竄，善通經絡，輔以大血藤，活血通絡祛風，再以桂枝為佐，溫通心絡，共奏益氣祛風，通絡開玄之功。病人為中年男性，氣虛瘀滯，血脈不通，因“玄府郁閉為百病之根”，在玄府閉塞的基礎上，氣血壅滯引起痰濁瘀血內生，損其脈絡，導致心絡不通，衍生他變，癥見胸痹心痛。故予以蛭龍活血通瘀膠囊以益氣祛風、通絡開玄，心之玄府通暢，胸痛自消。病人連服2個月后病愈。

4 小 結

玄府作為人體細微結構，五臟六腑皆有玄府，心腦亦不例外，而“風邪”參與心腦疾病的致病過程，其微觀病機為玄府郁閉、氣血不暢、神機失用，故以開玄通府，從風論治為要。以上認識進一步完善和深化玄府理論在心腦疾病的應用，楊思進教授也在臨證中構建了較為完善的理法方藥體系（見圖1），為治療心腦疾病提供的新的思路和方法。

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（收稿日期：2022-11-15）

（本文編輯鄒麗）

基金項目 國家中醫臨床研究基地建設項目，編號：國中醫藥科技函〔2018〕131號；國家中醫藥管理局中醫藥創新團隊及人才支持計劃項目（No.ZYYCXTD-C-202207）；四川省中醫藥管理局項目（No.2022C007）；西南醫科大學附屬中醫醫院中西醫結合防治心腦血管疾病創新團隊（No.2022-CXTD-02）

通訊作者 羅鋼，E-mail：1982luogang@163.com

引用信息 陳浩，羅鋼，任維，等.基于玄府理論探析風藥開玄法在心腦疾病的臨證應用［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（13）：2472-2475.