從斑塊寒熱病性探討冠心病病機及證治

摘要 現代醫學認為冠心病最主要的病理基礎是冠狀動脈粥樣斑塊形成，其中急性冠脈綜合征發病的最常見機制是斑塊侵蝕及破裂。中醫學認為冠心病病機是“陽微陰弦”，寒熱為陰陽之化，將動脈粥樣硬化斑塊區分為寒、熱不同的病性，有利于中醫理解冠心病不同的發病機制。本研究從“寒、熱”病性對冠狀動脈粥樣斑塊致病機制進行探討，并基于病機變化結合臨床經驗對冠心病從寒、熱性斑塊治療分別進行闡述。

關鍵詞 冠心??；動脈粥樣硬化；

急性冠脈綜合征；寒證；熱證

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.13.039

寒熱辨證是中醫“八綱辨證”的精髓，寒證、熱證反映了人體陰陽的偏盛與偏衰。冠心病分為急性冠脈綜合征（ACS）和慢性冠脈綜合征（CCS）［1］，屬中醫“胸痹心痛、真心痛、久心痛”的范疇，病機為陽微陰弦［2］，是一種受遺傳背景、生活習慣、環境等因素共同作用而導致的復雜疾?。?］。中醫認為冠心病病位在心包絡，邪犯心包絡是冠心病發病的主要原因，而心包絡之邪以斑塊為主［4］。斑塊是有形之邪，為人體后天所獲得，將其分為寒性、熱性，有利于中醫理解冠心病不同的發病機制，本研究擬從斑塊的“寒、熱”病性探討冠心病發病病機及證治。

1 寒、熱性斑塊與ACS

冠心病最主要的病理基礎是動脈粥樣硬化（AS）伴斑塊形成，冠狀動脈斑塊的侵蝕或破裂是ACS發作的主要機制，通過腔內影像技術可發現斑塊的性質與成分［5］。運用導管溫度計檢測到部分冠狀動脈斑塊溫度增高，發現這些斑塊內積聚了大量炎性細胞因子，局部代謝活躍、熱量釋放增加，這些因素導致了斑塊的不穩定［6］。斑塊溫度的測定為斑塊的寒、熱病性提供了直接證據，中醫微觀辨證可將斑塊區分為寒性與熱性，前述伴大量炎癥反應的斑塊即可定義為熱性斑塊。痰、瘀是冠心病形成過程中的關鍵因素，AS斑塊是痰瘀相兼互結后形成的病理實體［7］。把握痰瘀互結病機的寒、熱兼化，即中醫寒、熱性斑塊與腔內影像下斑塊侵蝕、斑塊破裂及斑塊局部免疫微環境、寒熱證的相關性，將有助于從斑塊的寒、熱病性角度來理解冠心病病機。

寒性斑塊由寒邪與痰瘀結合而成，寒性斑塊具有寒邪的特征：1）寒性收引，寒性斑塊通常處于收縮狀態，其斑塊負荷一般不重，且因收縮之勢斑塊表面不易向外發生破裂，但易于向管腔內壁進行侵蝕。2）寒為陰邪，寒性斑塊致病易致脈絡攣急，包括有心外膜中型冠狀動脈，冠狀動脈微小動、靜脈；寒邪易損心陽，相較于熱性斑塊，寒性斑塊更易導致冠狀動脈痙攣、微循環功能障礙，如X綜合征、非阻塞性心肌梗死等。斑塊局部的免疫微環境在斑塊的形成及進展中起到重要的作用，基于免疫微環境“寒”的特性，寒性斑塊病理表現與腔內影像發現斑塊侵蝕的特征相似，如表現有厚而較完整的纖維帽，脂質含量低，管腔狹窄程度不重，局部炎癥及免疫細胞浸潤較少甚至缺失，血栓負荷輕等特點［8-9］。

熱性斑塊由熱（火）邪與痰瘀結合而成，位于血管內膜之下。熱性斑塊有如下特點：1）由于熱盛血壅，血敗肉腐，熱性斑塊的炎癥及免疫反應程度高，斑塊內核易于腐敗形成較大的脂質壞死核心，斑塊表面易受腐變薄，分解纖維帽發生破裂、糜爛；2）火熱之邪迫血妄行，消灼陰津，導致出血，形成較高的血栓負荷；3）火（熱）性上炎、性急迫，熱性斑塊致病好發于冠狀動脈主支的近段上部，如前降支、回旋支近段等，導致發病急，傳變迅速，常易出現重癥。

不同于免疫微環境“寒”的特性，熱性斑塊的以上特征與臨床腔內影像技術發現的斑塊破裂較為相似［10］。斑塊破裂占ACS發病機制的70%左右，表現為纖維帽破裂，脂質含量大，炎癥及免疫反應高，血栓負荷重，與臨床熱毒血瘀證病人具有的高易損性斑塊的特征基本一致，即熱性斑塊具有高易損性，其在ACS 發病中占重要地位［11］。

2 從寒性斑塊及寒證論治冠心病

古文獻論述冠心病病因多為陰寒之邪。如《素問·舉痛論》：“寒氣入經而稽遲，泣而不行……故卒然而痛”，描述寒凝心脈，心胸卒痛。由于生產力低下，食物匱乏，代謝性疾病如高脂血癥、糖尿病發病率相對低，導致AS斑塊的脂質含量并不高，當ACS發病以非冠狀動脈粥樣硬化性心臟病為主，如冠狀動脈痙攣、微循環功能障礙、冠狀動脈炎等，此類疾病較符合寒性斑塊發病的特點［12］。根據全球統一急性心肌梗死診斷標準分型來分類，寒性斑塊致病機制以表現為繼發于心肌氧供需失衡的2型心肌梗死為多，而自發性即1型心肌梗死發病占少數［13］。

氣候寒冷變化時，外寒引動內寒導致寒、熱性斑塊破損，心包絡攣急，微循環功能障礙，是冠心病發病的常見原因。對于寒性斑塊導致的痙攣、微循環障礙，治療多運用溫通、辛散之品，如麝香保心丸［14］、寬胸氣霧劑［15］等。寒性斑塊因脂質含量少，炎癥及免疫反應低，纖維帽不易破裂，一般不需采用經皮冠狀動脈介入治療（PCI）。臨床寒性斑塊伴見的冠心病寒證有寒凝血瘀、寒痰阻滯、心腎陽虛等，當歸四逆湯、桂枝生姜枳實湯、炙甘草湯、參附湯等湯劑均能有效進行治療［16-18］。

3 從熱性斑塊及熱證論治冠心病

現代社會高度發展，代謝性疾病發病率升高，高脂血癥、糖尿病、高血壓病、吸煙這些冠心病的常見危險因素中均含“熱邪”致病機制，斑塊熱化明顯增多［19］。1型急性心肌梗死是由于AS斑塊破裂、潰瘍、糜爛引起，熱性斑塊主要參與了此型心肌梗死的發?。?3］。熱性斑塊易化腐成癰，狀態不穩定甚至完全阻塞冠狀動脈，常需PCI治療。熱性斑塊的形成、進展及消退狀態與臨床病證密切相關，常伴見于以下4種熱證證型或相互兼雜的復合熱證。

3.1 痰熱壅脈

痰凝脈道、蘊熱成結是熱性斑塊形成的主要原因［20］。由于脾胃失于健運，津液運化失衡化生痰濁，痰濁郁久化熱，熱邪又可煉津成痰，痰濁夾熱，類似脂質代謝紊亂與炎癥的“融合”［21］，是熱性斑塊發生的基本條件。無論早期的脂紋脂斑，還是中晚期的纖維斑塊、粥樣斑塊均主要與痰熱壅脈有關。病人見形體肥胖，胸悶，面紅或暗紅，口苦口干，大便結，舌質紅，苔黃膩，脈弦滑數。治療以清熱散結、祛痰化斑為主，常用溫膽湯［22］，陷胸湯類［23］。此證型多伴糖脂代謝紊亂，肥胖等危險因素，可加化痰消食之品，如白芥子、白礬、天花粉、萊菔子等。

3.2 瘀熱搏結

瘀血是胸痹直接病因?！吨T病源候論·心懸急懊痛候》：“其痛懸急懊者……壅瘀生熱”；《瘟疫論》：“熱更不泄，搏血為瘀”，闡明瘀血與熱邪密切關系。瘀熱搏結損傷脈絡，熱性斑塊進展，熱毒血瘀促使斑塊失穩，甚至破裂痹阻心包絡。病人見胸部刺痛，乏力氣短，舌紅或有瘀斑，脈細弦數，治療以清熱散結、化瘀消斑為主，常用方有四妙勇安湯［24］、梔子大黃湯［25］等。此證型易瘀熱搏結成毒，發生ACS，臨床可加涼血散瘀之品，如赤芍、牡丹皮、紫草等。

3.3 肝郁化熱

肝主疏泄維持正常的氣血津液代謝和脾胃運化功能，如疏泄失職，膏脂轉輸紊亂，易生痰濁，影響脂質斑塊狀態。這與肝通過調節膽固醇從頭合成和膽固醇逆向轉運等機制在脂質穩態中起重要作用

這一功能類似，肝失疏泄易致斑塊不穩定［26］。另外，冠心病病程長，因病而郁情志不暢，肝郁化火生熱，煎熬營陰，斑塊易損。病人覺胸悶脹，情緒低落，心煩，舌紅，苔黃，脈弦數，治療以清熱散結、解郁穩斑為主，常用方梔子豉湯［27］、丹梔逍遙散［28］等。此證型多伴焦慮、抑郁、失眠，臨床常加解郁除煩之品，如貫葉金絲桃、百合、夏枯草等。

3.4 虛而兼熱

由于久病心肌缺血反復，導致心肌細胞壞死、纖維化，陰液漸虧無以制陽，出現虛熱、失潤及亢奮的癥狀。虛熱證多以氣陰虧虛夾熱為主。癥見胸悶、氣短、疲乏，動則汗出，或盜汗、少寐，舌紅少苔，脈象細數。治療以益氣養陰、補虛清熱為主，常用方生脈散、醒心散［29］等。此證型多見于CCS，血運重建術后，臨床常加抗心肌纖維化，清虛熱中藥，如黃芪、石斛、玄參、青蒿等。

4 病案舉例

病人，女，60歲，因活動后胸悶痛3年，加重3 d于2020年9月18日入院，既往高血壓病史10年，血壓150/90 mmHg，心率70次/min，心電圖示ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF壓低0.05 mV，肌鈣蛋白14 ng/mL，入院考慮ACS，冠狀動脈造影示右冠狀動脈近段閉塞，前降支近段彌漫性病變，中段閉塞，左回旋支中遠段彌漫性病變，最重處85%狹窄，病人冠狀動脈三支病變，考慮此次急性發病為右冠狀動脈閉塞所致，故先處理右冠狀動脈，擇期再處理左冠狀動脈。血管內超聲（IVUS）檢測發現右冠狀動脈彌漫病變，斑塊負荷重，呈低回聲脂質斑塊，伴有斑塊破裂，遂于右冠狀動脈中段至近段植入3.0 mm×21 mm、3.5 mm×21 mm國產藥物支架2枚，術后造影前血流心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI）3級，提示手術成功，第6天出院。病人胸悶痛較術前明顯減輕，但快步走仍有胸部悶脹感，氣短，心煩急躁，口干、口苦、大便燥結，舌紅有瘀點，苔黃膩，脈弦數?？紤]熱性斑塊致病，證屬痰瘀熱結，予黃連溫膽湯合梔子大黃湯加減：黃連5 g，茯苓10 g，法半夏10 g，枳實10 g，陳皮10 g，竹茹10 g，梔子10 g，熟大黃10 g，丹參10 g，紫草10 g，凌霄花10 g，全蟲3 g，炙甘草10 g，15付，水煎服。藥后仍有氣短，但胸悶脹感較前減輕，口干苦、大便燥結好轉，心煩，舌紅，苔薄黃，脈弦。改醒心散合四妙勇安湯加減：西洋參10 g，麥冬15 g，五味子6 g，遠志10 g，菖蒲10 g，生地15 g，茯神10 g，凌霄花10 g，全蟲3 g，忍冬藤15 g，玄參10 g，當歸10 g，甘草3 g，繼服30劑。病人勞動耐量明顯提高，氣短緩解，快步走后胸悶痛基本消失。

按：本例病人冠心病三支嚴重病變，右冠狀動脈開通后應擇期左冠狀動脈PCI，但病人拒絕再次手術。PCI術后仍發心絞痛與不完全血運重建相關，為PCI術后正虛邪實［2］，先按痰瘀熱結治標實，黃連溫膽湯合梔子大黃湯加減，方中黃連溫膽湯以清熱化痰，《金匱要略》梔子大黃湯主治心中懊憹或熱痛，本方中用梔子、熟大黃、枳實以涼血散瘀，瀉火通便。術中血管內超聲發現冠狀動脈內斑塊負荷重，為低回聲脂質斑塊，伴斑塊破裂，辨為熱性斑塊，加歸屬心包經中藥丹參、紫草、凌霄花以涼血祛瘀穩斑，更加全蟲，引藥通行心包絡。15劑后病人心絞痛緩解，標實改善，考慮病人PCI術后虛而兼熱，心脈失養，轉治其本，改醒心散合四妙勇安湯加減。醒心散（《東醫寶鑒·內景篇》卷三）為心包絡虛熱證而設，由生脈散（人參、麥冬、五味子）、遠志湯（遠志、菖蒲）、生地、茯神組成，具有益氣養陰，清熱養心之功。四妙勇安湯清熱解毒，活血止痛。諸藥合用，切合臨床病機。門診隨訪3年，病人無心絞痛再發。

5 小 結

區別認識冠狀動脈斑塊的寒、熱病性，有助于中醫理解冠心病發病機制。寒性及熱性斑塊，類似斑塊侵蝕及破裂，在ACS發作中起著重要作用；人類疾病譜不斷變化，寒性及熱性斑塊通過參與臨床不同類型急性心肌梗死的發病，解釋了古今冠心病發病的主要機制。臨證中，充分認識到寒性及熱性斑塊致病特點，審證求因，注重寒熱，精準辨證施治，調和陰陽，改變斑塊周圍不利的免疫微環境，才能穩定并消退動脈斑塊，提升冠心病療效。

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（收稿日期：2023-12-30）

（本文編輯鄒麗）

基金項目 湖南省中醫藥科研課題（No.A2023051）；長沙市科技計劃項目（No.kq2202459）；湖南中醫藥大學校級科研基金項目（No.2021ZYX21）

通訊作者 龍云，E-mail：wwlyf@126.com

引用信息 祝海梅，龍云，程丑夫.從斑塊寒熱病性探討冠心病病機及證治［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（13）：2491-2493.