從“三無不作眩說”和“因瘀致眩”論后循環缺血性眩暈

摘要 眩暈的病機是本虛標實，風（火）、痰、瘀、虛為其致病因素。古人“諸風掉眩”的理論對后世影響深遠，現代中醫臨床治療眩暈最常使用藥物的歸經為肝經，臨床也多從肝風論治眩暈，但五臟六腑皆可致眩，非獨肝也。本研究從“三無不作眩說”和“因瘀致眩”論后循環缺血性眩暈，為中醫藥治療眩暈提供思路和方法。

關鍵詞 眩暈；后循環缺血；三無不作眩說；因瘀致眩

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.13.035

后循環缺血性眩暈（PCIV）是由于后動脈和椎-基底動脈循環供應的腦組織缺血，從而影響大腦神經功能，以眩暈為首發癥狀，出現的短暫性眩暈發作，可伴隨惡心、嘔吐、復視、視野缺陷、步態不穩，甚至短暫意識喪失等癥狀［1］。PCIV的發病與動脈粥樣硬化（AS）密切相關，斑塊沉積導致管腔狹窄、血栓形成是其主要發病機制［2］。依據腦組織缺血程度和持續時間的不同，PCIV分為短暫性腦缺血發作（TIA）和腦梗死［3］，病程長、纏綿難愈，極大影響病人的生活質量［4］。西醫治療主要從擴張腦血管、緩解血管痙攣、抑制血小板聚集、改善供血入手，但未形成理想、有效的治療方案，且存在易復發等局限性。近年來中醫藥對PCIV的診療優勢突出，療效確切。PCIV的特征性表現是眩暈，屬中醫“眩暈”范疇。中醫學對眩暈病的研究最早可追溯至《黃帝內經》“無風不作眩”，朱丹溪云：“無痰不作眩”，張景岳以“無虛不作眩”立論，即“三無不作眩說”。古代醫家對眩暈的病因、病機及治療認識深刻，為后世傳授了寶貴的經驗。因PCIV多發于中老年人，且其主要由于斑塊或血栓引起腦組織缺血缺氧導致眩暈癥狀發生，且多數PCIV病人血液黏滯度高，故瘀血也是導致PCIV發生的重要因素。

1 中醫對眩暈的認識

《黃帝內經》將眩暈稱為“眩冒”“眩撲”“眩轉”等，認為風氣流行、下元虛衰均可引發眩暈。《素問》言：“時眩仆……心澹澹大動……病本于心”“心胃生寒……時眩仆”，心火上炎、心血不足、心陽不足、胃陽受損等皆可以出現眩暈。張仲景將眩暈分為少陽證（風）、陽明腑實證（火）、痰飲證（痰）和少陰陽虛水泛證（虛），并分別闡述了對應的方劑。孫思邈有“痰熱相感可化風致眩”之說；宋代嚴用和首次提出“眩暈”這一病名［5］。《醫林繩墨》中生動地描述了眩暈的癥狀：“如坐舟船，起則欲倒”。張景岳以《黃帝內經》因虛致眩理論為研究基礎，認為眩暈當以治虛為主，提出“無虛不作眩”的觀點。朱丹溪總結出“無痰不作眩”的思想核心，葉天士也有“痰多火升作眩”的觀點。明代虞天民提出瘀血是眩暈發病的重要因素，首創“因瘀致眩”學說。近現代中醫對眩暈的認識基本沿襲古代醫家的觀點，有醫家在此基礎之上結合不同人群的先天體質特點，將五運六氣理論結合到眩暈的辨證論治中［6-7］，還有醫家闡述神明失用與眩暈之間的關系，提出了“從神論治眩暈”的新假說［8］。

2 “三無不作眩說”與PCIV

2.1 肝膽風陽內動（風火并濟、兩動相搏），無風（火）不作眩

古今醫家對于風邪的論述全面、透徹，風動則搖曳震顫，平衡失調，發為眩暈。《黃帝內經》病機十九條字字珠璣，最早提出“因風致眩”的理論，其中第一條便是“諸風掉眩，皆屬于肝”。風邪包括外風與內風，外風常先犯及頭面，風動入腦，上蒙清陽，而致眩暈，《素問》言：“傷于風者，上先受之”便是對外風致病的記載。肝為風木之臟，主升主動，內風致病與肝的性質相關。《素問》提出風火并濟，兩動相搏，使氣機失于條達，擾動頭目清陽致眩。葉天士認為“肝體陰而用陽”，如因年老體衰等誘因導致肝陰虧損，肝陰不能有效制約肝陽，陰陽失衡，肝陽亢奮化成肝風，劫爍津液，清竅失養，引發眩暈。劉河間提出“風火致眩”的理論，肝火內沸，母病及子，火乘金，金對木的制約力下降，復生火，如此反復，風火兩邪交結，“兩動相搏”，上擾清竅發為眩暈。肝膽同主疏泄，若因暴怒、悲哀、思慮過度，肝膽之氣失于條達，臟腑氣機失和，形成氣郁。氣郁可化熱化火，耗傷肝陰，肝膽風陽內動，發為眩暈。

《傷寒論》中言少陽為病主證之一就是目眩。肝膽相互表里，因肝膽風陽內動而致的眩暈，可以針刺足少陽膽經的風池穴平肝熄風定眩。在古文獻中風池穴是治療眩暈使用頻率最高的穴位［9］。基于現代針灸治療PCIV選穴規律的數據挖掘分析報告結果也同樣支持該觀點［10］。研究表明，針刺風池穴可調節人體腎上腺素與乙酰膽堿對血管的影響，調控后循環血管的血流速度，從而達到改善后循環缺血的作用［11］。針刺風池穴亦可影響血液流變學，擴張血管管徑，改善血管彈性，減少發生動脈硬化的概率［12］，從而降低PCIV的發病率。有學者對古代醫家治療眩暈的中醫典籍進行分析，最常使用的藥物歸經為脾經；對近十年文獻整理發現，現代中醫臨床治療眩暈最常使用藥物的歸經為肝經［13］。這也從另外一個層面說明，隨著現代社會工作壓力增大，人們生活作息不規律、情志不暢，肝失疏泄、藏血的生理功能受到影響，由肝風引起的眩暈十分普遍。

2.2 脾濕中阻、腎水上泛，無痰不作眩

痰飲致眩的思想肇于《傷寒雜病論》，張仲景認為痰飲是眩暈發病的重要因素之一，針對眩暈的治療，除了茯苓桂枝白術甘草湯、小柴胡湯、真武湯等經典方劑，還提到了針灸治療，為后世醫家對眩暈的辨治提供新思路［14］。后期朱震亨在此基礎上提出了“無痰則不作眩”的理論，對后世眩暈的診治影響深遠。《景岳全書》認為，五臟為病，皆可生痰，但痰之化關鍵在脾，痰之本關鍵在腎。脾、腎二臟互根互用，脾主濕，聚而為痰；腎主水，上泛亦為痰。脾主升清，胃主降濁，一升一降為氣血生化提供源泉，若脾胃升降失司，濕困脾陽，則氣不化津，津從濁化，聚為痰濕，從而進一步加劇脾氣虧虛，氣血運化失司，痰濕內阻，中陽不升，發為眩暈。PCIV發病群體多為中老年人，其腎精虧虛，腎陽失于溫煦，氣化失司，主水液代謝的功能受損則內生痰濕。痰飲滯留經脈使肝氣郁結痰阻，風痰上擾可致眩；痰滯日久，必致血瘀內阻，復生痰飲可致眩；日久化火，與火互結阻遏清陽亦可致眩。所以，痰飲可與風、瘀、火三者中的任意一者互結導致眩暈的發生。

PCIV的發病與AS密切相關，而現代醫學側重從“痰”論治AS，認為痰濁是AS發生的重要原因，脾腎兩虛是AS的主要病機［15］。“痰”與AS形成過程中出現半液體狀脂質混合物相似，都具有重濁、黏滯、渾穢的特性［16］。引起PCIV主要病因是大動脈粥樣硬化之斑塊，斑塊類似于痰濁黏膩留于血脈，故PCIV的發生、發展離不開“痰”在作祟。國醫大師阮士怡以益腎健脾、滌痰散結的治則為基礎研制出治療AS的方藥，臨床療效肯定［17］。生物學研究表明，脂質代謝是“痰”的物質基礎，脾虛會導致腸道菌群失調，脂蛋白亞群分布異常，從而引起脂代謝紊亂［18］。有學者認為，從脾論治AS，可改善機體痰濁內盛的狀態，減緩AS進程，其機制或許與巨噬細胞自噬相關［19］。其實AS早期為“初病之痰”，并無實質斑塊形成，而以血管內膜水腫為主。隨著AS進程的發展，逐漸由“無形”向“有形”過渡，最后形成“已病之痰”壅滯黏結于脈中，引發PCIV及心腦相關疾病發生［20］。

2.3 臟腑虧虛、腦竅失養，無虛不作眩

《黃帝內經》中充分論證了虛可致眩，認為上氣不足、髓海空虛、五陰氣俱絕、體虛邪入等情況下均可出現眩暈。《華氏中藏經》中拓展了眩暈的辨證思路，提出心氣虛和膽氣虛也可導致眩暈。巢元方在《諸病源候論》中言：“人體在氣血虧虛、陽氣虛衰的狀態下遇衛外不固、風邪侵襲亦可引發眩暈”。危亦林《世醫得效方》云：“下虛……陰陽不升降，上熱下冷，頭目眩暈”，明確指出“下虛乃腎虛”，提出“下虛”致眩暈理論。李杲認為脾胃虛弱則氣血生化乏源，氣血虧虛致眩，并以“脾虛濕痰”致眩立論［21］。明代周慎齋將五更時間段內的頭暈定義為虛癥引起的“五更頭暈”，并在《周慎齋遺書》中記載黃芪建中湯、補中益氣湯、四君子湯等補益方劑治療眩暈的案例。明代虞天民認為，肝風所致眩暈也可由氣虛、體弱導致。張景岳集前人之大成并有所發揮，在《景岳全書》中完整地闡釋了因虛致眩暈的病機，強調“下虛致眩”與“陽虛致眩”，建立“無虛不作眩”的學說，指出雖有“風”“火”“痰”致眩，但其本質在于本虛。研究報告顯示，PCIV病人氣虛型、陽虛型體質病人占所有體質的首位［22］。在治療上，上虛宜助陽益氣，下虛宜補精填髓，又當隨證治其兼證，正合張景岳提出的“以治虛為先，而兼治為佐”治眩原則［23］。

2.3.1 肝脾兩虛，上虛致眩

《血癥論》曰：“運血者，即是氣。”氣血二者相輔相成，共同維系人體陰陽平衡。若脾胃受損，中氣不足，氣無以生血；或厥陰一病，風木克脾土，脾土病亦可累及肝木，發為肝脾兩虛、氣血虧虛；或陰血暗耗、不能載氣，終致氣血兩虛，氣血津液清陽之氣不能上榮，腦竅失養致眩，即“上虛致眩”。古代醫家治療眩暈病藥物中，補虛藥的使用頻率最高，其中以人參、白術、甘草、白芍、當歸為核心藥物［13］。此外，若氣機通暢，則血自充盈，若氣虛無力，則脈絡瘀堵成血瘀，血瘀則痰生，清竅被蒙，更發為眩暈。細探之，痰飲亦為肝脾虛的病理產物。研究證明，PCIV的病理機制與“上虛致眩”理論基本一致，即椎基底動脈供血系統形態學病理性改變引起后循環血流動力學紊亂［24-25］。

2.3.2 髓海空虛，腦竅失養致眩

《黃帝內經》云：“髓海不足，則腦轉眩冒”，中醫理論認為，腦為髓海，有充養頭腦、滋養骨骼、化生血液的作用。腎主骨藏精生髓充腦，故腎精是腦髓的物質基礎。肝腎二臟精血同源、藏泄互用，若先天不足、年老體衰、房事不節、勞逸過度等，均可出現肝腎虧虛、血不養精，致髓海空虛失養，發為眩暈。有學者提出了骨-髓-腦-腎為整體系統的理論［26］。現代醫學研究表明，通過三維CT血管造影技術和經顱多普勒超聲（TCD）檢測可以發現，“髓海不足”眩暈與椎動脈血管的形態改變、血流速關系密切［27］，這與PCIV的發病機制不謀而合。

2.3.3 陽氣虧虛，下虛致眩

腎封藏人體之精、氣、陰、陽。張景岳認為，命門是元氣之根，可滋養五臟之陰，發散五臟之陽。腎陽的氣化功能體現在通過調整人體水液代謝，繼而影響肺、脾、膀胱的治水功能。《癥因脈治》認為人體脾腎陽虛、命門真火不足，會導致清陽不升、濁陰上泛，虛陽上浮，復產生痰、飲等病理產物，擾動清竅致頭目冒眩。故張景岳指出，“下虛”實際是陰中之陽虛，宜補其精而眩暈自止。現代醫學將中醫所指的“腎”歸屬于西醫的下丘腦-垂體-靶腺軸。研究表明，補腎法抗AS效果顯著，補腎功效的中藥通過調整激素水平改善血脂代謝，從而改善AS［28］。

3 因瘀致眩與后循環缺血性眩暈

“因瘀致眩”學說萌芽自北宋，楊仁齋指出“瘀滯不行，皆能眩暈”，開創了瘀血致眩理論的先河。虞天民在《醫學正傳》中明確提出瘀血致眩的思想。唐宗海在《血證論》中言：“日久的瘀血也可以轉化為痰飲”。朱丹溪也曾提出“痰瘀同病”和“眩暈乃中風之漸”的理論。由此可見，痰本于津，瘀本于血，津血同源，痰、瘀相互影響，相生互結，同源互衍形成人體病理變化的產物，留滯血脈阻礙人體氣機和氣血運行，復成為新的致病因素。痰瘀互結于血脈，致血液凝聚、脈管拘攣，形成斑塊，久則脈道狹窄、閉塞，氣血不通、腦竅失濡發為眩暈。因瘀致眩理論得到了后世醫家及學者的不斷豐富和完善。現代醫學認為，血行不暢、血液高凝狀態、血栓等表現都屬于“瘀血”范疇，因痰致瘀、痰瘀互結是AS發病的關鍵因素，已有學者成功運用動物造模的方法證明了此觀點［29］。也有學者認為，人體血管內皮細胞功能減退導致代謝和病理產物蓄積血管內，血液不能上濡腦竅而致眩暈［30］。血液流變學中全血黏度的狀況也是PCIV發病的主要因素，血液黏滯不行，導致后循環血流速度減慢，引發眩暈，與“因瘀致眩”的學說相似。研究表明，補陽還五湯不僅可以治療中風病氣虛血瘀證，還能改善高脂血癥大鼠的病理狀態和PCIV病人血液流變學指標及血小板黏附性，抑制凝血［31-32］。

4 小 結

PCIV病人多為中老年人，臟腑氣機升降失調，因體質偏頗，肝陽上亢、易生濕、生痰、生瘀，蒙蔽神竅，再加上氣候變化更易導致老年病人眩暈頻發。本病病機以風、火、痰、瘀為標，以虛為本，乃上實下虛之證。故嚴用和指出，外感六淫、內傷七情，皆可引發眩暈。古代醫家各個致眩理論的提出都具有跨時代的歷史意義，凝聚了歷代醫家的智慧精髓，最終使眩暈病的病因病機以及治療更加完整。現代醫家更是在前人的基礎上對眩暈病的病因病機進行總結和傳承，搜集中醫方劑、針灸等方法治療眩暈的西醫生理、病理學改變證據，對臨床有深刻的指導意義。

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（收稿日期：2022-12-17）

（本文編輯鄒麗）

基金項目 國家中醫藥管理局全國中醫藥創新骨干人才培訓項目，編號：國中醫藥人教函〔2019〕128號；山東省中醫藥重點學科建設項目，編號：魯衛中醫藥科教字〔2022〕4號；2020年棗莊市科技發展計劃項目（No.2020NS36）

通訊作者 李勇，E-mail：13562227186@163.com

引用信息 鄭敏，李勇，董文峰，等.從“三無不作眩說”和“因瘀致眩”論后循環缺血性眩暈［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（13）：2476-2479.