基于“一氣周流”理論探討高脂血癥的病機與治療

摘要 “一氣周流”理論由清代醫家黃元御在其著作《四圣心源》中提出，強調臟腑氣機不能流通是疾病發生的主要原因，本研究將高脂血癥的發病機制與“一氣周流”的思想聯系起來，認為高脂血癥以氣化不利為本，痰濁壅滯、脈絡瘀阻為標，若氣化得力，則痰濁自除；若氣化不利，則病理產物不斷產生，痰濁固守原位，疾病遷延難愈。因此，高脂血癥治療應以培植中土、環調四維為主要手段，祛瘀化痰為輔助途徑。從而更好地發揮中醫整體觀的優勢，以期更加有效的治療高脂血癥。

關鍵詞 高脂血癥；一氣周流；發病機理；治療原則

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.13.036

高脂血癥是總膽固醇（TC）和（或）三酰甘油（TG）水平升高的一種脂類代謝異常疾病［1］。高脂血癥早期無癥狀，但隨著現在醫療檢驗的普及，高脂血癥成為人們關注的健康焦點之一，高脂血癥是腦卒中、冠心病等心腦血管疾病的危險因素，所以須高度重視高脂血癥的危害，積極預防與調理。近年來，中藥治療因其安全性和有效性被認為是治療高脂血癥的一種有望的治療方法［2］。清代黃元御遠宗先圣，體悟經典，十分重視臟腑氣機的升降出入，提出“一氣周流，土樞四象”的氣機流轉模型。此模型符合高脂血癥氣血津液運行失常，病理產物凝結的病機特點，本研究從“一氣”的角度分析此病，并選取中藥治療，旨在為高脂血癥的防治提供新的思路。

1 “一氣周流”內涵解析

在中國傳統哲學范疇中，氣是一種肉眼難以相及的至精至微的物質，氣和物是統一的［3］。氣的運動及伴隨發生的能量變化，稱之為“氣化”。“氣化”的過程與表現形式，謂之“氣機”。而人體氣化運動的基本表現形式，主要處于升降出入的矛盾統一體中，簡稱為“氣機升降”［4］。“一氣周流”理論由黃元御在《四圣心源》中提出，其認為各臟腑間的氣機流動具有特定規律，其基本模型為“左路木火升發、右路金水斂降、中焦土氣斡旋”。《四圣心源·天人解》云：“陰陽肇基，爰有祖氣……祖氣之內，合抱陰陽，陰陽之間，是謂中氣，中者土也”。土分戊己……戊土為胃，己土為脾。己土上行，陰升而化陽。陽升于左，則為肝，升于上，則為心。戊土下行，陽降而化陰，陰降于右，則為肺，降于下，則為腎［5］。中氣升降的實質是樞轉陰陽之氣的升降過程。中氣升降的樞軸作用就是運轉五臟的陰陽之氣。心肺居于上，肝腎居于下，人體五臟的氣化規律是居于上者以降為順；居于下者以升為健。心肺以降為順，肝腎以升為健。此四臟的氣機交換過程都必須經過脾胃，又依賴于脾胃的精微物質濡養和推動，才能升降和順，完成正常生理功能。脾胃升降構成氣機中樞，五臟本身和五臟之間的氣機升降，調節維持著五臟本身和五臟之間的升降運動的相對平衡，防止臟氣的過與不及，推動著心火下降、腎水上升、陰氣陽氣、精與神、水與火之間的動態平衡［6］。其理論中心“一氣周流，土樞四象”詮釋了臟腑在氣機運行中的位置以及脾胃為氣化流轉的樞紐。

彭子益在黃元御基礎上以輪軸為喻，提出“中氣如軸，四維如輪。軸運輪行，輪運軸靈。軸則旋轉于內，輪則升降于外。”“由輪而軸者，由升降而成中氣也，由軸而輪者，由中氣而成升降也”，表明中氣與人體整體氣化是一個整體，是融合的，分析不開的［7］。若由內外因導致氣機失調，則導致氣的運行無序、不調，百病叢生。

2 “一氣周流”理論與高脂血癥的內在聯系

血脂在傳統中醫中被認為是膏脂的范疇，《黃帝內經》曰：“五臟六腑和合而為膏者，內滲于骨空，補益腦髓。”《類經》曰：“精液和合而為膏，以填補骨空之中，則為腦為髓，為精為血。”說明膏本屬液，為飲食物入胃，經脾胃運化為水谷精微隨三焦氣血流通而榮于五藏經脈，四肢百骸。膏脂精微是構成機體氣血津液的重要組成部分［8］。在人體氣化正常時，膏脂精微隨氣運動，榮養五臟六腑、四肢百骸，此時血脂為人體正常的組成部分。在臟腑氣機流動不符合“一氣周流”的規律時，人體氣機逆亂，氣化異常，膏脂無法正常隨氣運行，形成痰瘀，促進高脂血癥的發生發展。高脂血癥治療進程緩慢，遷延難愈，甚至需要終身治療，與其痰濁壅滯、脈絡瘀阻為標，氣化不利為本的核心病機密切相關。

2.1 氣機升降失調為本

人體內的任何一個臟器的功能，既是本臟功能活動的表現，又是整體功能的需要。五臟各有其特性，在人體氣化正常時，五行融合，只見中和，不見五行。若五行中某一行表現出來，則失中和，人體便處于病理狀態。《四圣心源》將人體氣機流動概括為：“一氣周流，土樞四象”，將氣機在臟腑間的運動總結為一個如環無端，周而復始的圓運動，并可進一步分為脾胃運轉、心腎相交、肝升肺降3個“小圓”［9］。

黃元御認為，氣機在臟腑間運轉的任何一個環節出現問題都會導致氣機阻滯從而發生疾病。這取決于“一氣周流”的生理特點：氣機在何處停滯不動，則何處成郁而發病。其實質為虛，表現為郁［10］。

黃元御在《素靈微蘊·飧泄解》中將脾胃喻為“土者，如車之輸，如戶之樞，四象皆賴以為推遷”，并講到“肝腎隨脾而升，心肺隨胃而降”。生理狀態下，脾為己土左旋主升，腎精依此上升，化為肝血，血秉乙木溫暖之性得以溫通。胃為戊土右旋主降，心火依此右降，變為肺氣，繼而肺氣清降產生陰精。如此循環往復，就是元氣依賴以脾胃之氣為中樞的動力驅使，上交心肺，下連肝腎，維持一種氣、血平衡，精、神交換，生生不息的狀態［11］。人體五臟的結構就是以脾胃為中心，構成的有機整體，共同維持著生命活動［6］。

《臨證指南醫案》中提出：“納食主胃，運化主脾。脾宜升則健，胃宜降則和”，胃主受納、腐熟水谷的功能與脾主運化、主升清的功能必須相互配合，維持中焦氣機，才會氣化有常，氣機升降有序，升清降濁，溝通上下，氣血津液，周流輸布全身，維持生命活動［12］。脾胃功能失常則不能正常運化輸布水谷精微等物質，則可形成病理性的痰濁，造成血脂的升高。

心居于上、腎居于下，心腎精神互生互用，水火相互交濟，君相之火動靜結合。這種相互協調的生理關系，促進了相關兩臟本身陰陽的動態平衡及其整體的陰平陽秘。腎藏精主水，為一身陰陽之根本，腎的精氣陰陽虧虛，都會導致人體氣化不利，水液代謝失常，最終出現血脂異常［13］。心主宰人體五臟六腑、形體官竅等生命活動和意識、思維等精神活動，若心火熾熱或心氣不足導致氣機不暢則神不安，神不安則人體氣化愈發無序不調，影響津液代謝和膏脂運化，促進高脂血癥的發生發展［14］。且心主脈，脈為血府，如若心氣虧虛，血運不利，則血行緩滯，精微物質不能運化至五臟六腑，形成瘀阻［15］，影響機體氣化，三焦氣化不利則水濕凝聚為痰，二者互為因果，痰瘀互結積于脈中，脈道失于通暢，導致高脂血癥的發生發展［16］。

肝肺通過氣血調節人體，使血升氣降。這種調節功能，使人體這個復雜系統達到最佳自穩狀態。肝升肺降是精微物質由陰轉化為陽，由陽轉化為陰的轉換之地，機轉之地。肝藏血，肺主氣，血是人體精神活動和一切臟腑組織進行生理活動的物質基礎，肝通過所藏血的調節和分配，完成肝主疏泄的生理特性，干預、協調體內各個臟器的功能活動。肝氣條達，則全身氣機流暢，五臟六腑安和，氣血津液輸布正常。肝失疏泄，則一身氣機不暢，五臟六腑功能皆受其制。肺主一身之氣，人體水谷精微的代謝輸布依賴賴于肺氣的推動，若肺部氣機升降失常，則水道不通，氣化不出，氣血津液輸布不利，停滯形成痰飲水濕［17］。

“一氣周流”理論核心的特點之一就是整體觀念，這也是中醫最顯著的特征，認為人體是一個有機整體，既強調人體內部環境的統一性，又注重人與外部環境的統一性［18］。《四圣心源·天人解》：五臟相生相克，皆以氣而不以質，成質則不能生克矣。五臟之間的聯系是氣機轉化的過程，若其中一個或幾個臟腑失常，由于五臟間的緊密聯系，就會導致五臟整體的氣化失常，氣血津液代謝紊亂，導致高脂血癥的發生。

2.2 痰濁壅滯、脈絡瘀阻為標

在正常情況下，清升濁降，氣血津液升降運行正常，痰濁不生。當人體氣血失和，氣化失常，臟腑升降失調，三焦氣化不利之時，津液不循常道便成痰濁。痰濁形成之后，又隨氣機升降流竄周身，氣升則痰升，氣逆則痰逆，氣機郁則痰停。痰濁停郁進一步阻滯氣血的正常運行，瘀阻脈絡，導致各種病癥。痰濁的本質，即是人體氣化不利，臟腑經絡氣機升降失調，本當排出體外的代謝產物過量堆積而成［6］。

孫建芝等［19］研究發現，痰濁型病人血清TC、TG、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的含量顯著高于非痰濁型病人，認為血脂異常與痰濁存在密切的聯系。楊敏［20］研究發現高脂血癥病人痰瘀病變程度高于非高脂血癥病人，表明在高脂血癥病變過程中，痰、瘀是重要的病理因素。劉素蓉等［21］對高脂血癥病人進行血液流變學檢測，表明高脂血癥與痰濁之血可等同看待，而血液流變學可做為前二者實質的鑒證。且血府逐瘀湯治療高脂血癥對于短期指標下降具有很好的效果［22-23］，上述研究說明痰瘀互結為高脂血癥的重要表現。

3 基于“一氣周流”理論指導的高脂血癥治則

高脂血癥以痰濁瘀阻為標，氣機失調為本，治療則必先調其氣化，若氣化得力，則痰濁自除，若氣化不利，單純化痰祛瘀，則氣機不暢，病理產物不斷產生，痰濁固守原位，疾病難除。治療以培植中土，環調四維為主要手段、祛瘀化痰為輔助途徑。

3.1 培植中土，斡旋升降

黃元御認為“中氣衰則升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病。神病則驚怯而不寧，精病則遺泄而不秘，血病則凝瘀而不流，氣病則痞塞而不宣”。“中氣衰”為諸病之禍首，對于臟腑之間的氣機升降，治療應抓中心，即調整脾胃氣化，振奮脾升胃降的功能。治療核心在培補中氣的同時，注意其余臟腑的氣機運行情況，再根據臟腑氣化特點選取藥物，如“補肝血宜溫，補肺氣宜涼”等［11］。中氣升降斡旋得力，臟腑氣機運化正常，自然痰消瘀通，內固外安。

中土乃氣血之源，中氣所居，和濟水火，升降金木，全賴于斯。脾氣濡弱，不能為胃行津液，精微物質就難以正常運行。《四圣心源》云：“濕旺氣郁，津液不行”。精微物質無法運行形成痰濕，進一步加重脾虛，形成“脾虛-濕阻-脾虛”的惡性循環［11］，治法當“治中以培升降之用，燥土而撥轉運之機”以黃芽湯為基礎，干姜助脾陽、茯苓泄水濕，二者一升一降，配合人參、甘草上下相通，則中氣得立。《四圣心源》在扶中土方面，多以甘草、茯苓為基培土健中，或協以干姜、人參增其補陽之力，或用半夏降胃氣以復中土升降動力，以復中土升降之權［24］。在此基礎上可加用荷葉、砂仁、陳皮、炒麥芽等促進中焦氣化藥物，如黃元御治療痰飲之姜苓半夏湯。

3.2 環調四維，周流不息

注重中氣的同時，也應關注其他臟腑之間的氣機運動情況，即人體整體的氣化協調作用在中氣得固的情況下，環調四維需順應臟腑特性，糾正五行亢害之頗［25］。黃元御認為痰飲的根源在于陽衰土濕，而則肺氣壅滯不能化水，腎水凝瘀不能化氣是重要環節。葉天士曰：“肺氣從右而降，肝氣從左而升，升降得宜，則氣機舒展”，肝升肺降，二者互相協調制約，引發全身氣機的升降，調節全身氣血津液的運行與輸布［26］。

肺主氣，主宣發肅降，周身之氣通過肺氣的宣肅而向外向下布散。肺主治節，為“水之上源”“脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布”，在人體精氣運化中，肺與水道聯系尤為密切，若肺氣不利則人體水道不通，氣血津液運行不暢，痰濕內生，形成高脂血癥。此時可選用開展氣機或升發清陽的藥物如麻黃、桑白皮等［4］。三焦水道不通，可選用澤瀉、豬苓、車前子、玉米須等藥物通調水道。

肝主疏泄喜條達，五臟氣機皆借肝膽之氣而向上升發。肝的疏泄功能正常，則氣機調暢，并可協助脾胃樞紐的升降，若肝失疏泄，則氣機郁滯，脾胃升降失常，阻礙氣血精微的運行，形成痰濁，促進高脂血癥的產生［27］。黃元御在《長沙藥解》《玉楸藥解》中認為肝之氣虛氣郁當溫補疏散，主要用桂枝、柴胡、當歸、丹皮等藥物疏肝理氣，滋木清風。

左升乏源，氣機軸輪不轉，腎水不得斂降，濁陰不得下沉，藏瀉失常，變生痰濁。治以補腎填精，斂降濁陰，藏精微而不泄，左路肝木升發有根，一氣周流得暢［25］。“燥熱在肝肺，濕寒在脾腎”腎當隨脾左升上奉離火，心當隨胃右降下交坎水，使心腎交合達到人體升降的目的［5］。可通過引火歸元的方法，讓離火沉降溫暖坎水，則腎水不寒，氣化得力。《四圣心源·痰飲根源》云：“上熱者，加知母、石膏”。下寒者，佐干姜、附子。若心腎不交，則可用菖蒲、遠志交通心腎，黃連、肉桂、阿膠等調整水火，使心腎得以相交。現腎陽不足者，可選淫羊藿、附片；腎氣虧虛者，可以腎氣丸為主；腎精不足者，枸杞子、菟絲子當之；若腎陰不足，則用熟地、女貞子；若心氣不足，可用黃芪、人參；心氣不利則多生瘀血，常選用丹參、當歸等活血通絡。

3.3 祛瘀化痰，降濁調脂

恢復氣機的同時應配合化痰祛瘀的藥物，這樣既能兼顧人體正常的氣化功能，同時輔助將已形成的病理產物排出體外，兩者綜合達到更好的療效。趙嬡嬡［28］挖掘了近二十年中文數據庫中有關中藥治療高脂血癥的文獻，發現藥物頻次排在前列的是山楂、澤瀉、丹參，分別是利濕化濁活血的代表藥，關聯規則藥物皆以山楂、澤瀉、丹參為主，配伍恢復各臟氣機的藥物。張玉穎等［29］研究表明，山楂可降低LDL基因敲除小鼠TC、TG水平和肝臟脂質水平。澤瀉可以抑制外源性TC和TG的吸收，并促進TG代謝，從而降低血脂水平實［30］。高玉琪等［31］研究表明，丹參可降低小鼠TC、LDL-C水平。譚華等［32］通過觀察血液流變學指標，發現歐陽新經驗降脂方可有效降低血液黏稠度，且安全性優于西藥對照組，其方組為山楂、荷葉、莪術配合白術、茯苓、陳皮、青皮、薏苡仁、萊菔子、黃連，為化痰祛瘀藥物搭配恢復中氣、運化氣機的藥物。張正［33］使用降脂泄濁飲治療高脂血癥，治療后血脂指標均顯著改善，其藥物組成為荷葉、生山楂、澤瀉、配伍葛根、太子參等；金俊濤等［34］使用山楂、絞股藍、澤瀉、丹參配伍白術、陳皮、黨參、茯苓、法半夏、郁金、柴胡治療高脂血癥具有顯著療效；劉雁等［35］發現絞股藍、生山楂、丹參、澤瀉配伍白術、制首烏、枸杞子等藥物可顯著改善血脂相關指標、血液流變學指標及臨床癥狀。配伍整體是以白術、茯苓、人參、陳皮等健運中氣藥物配伍恢復四維氣機藥物為主，搭配山楂、澤瀉、丹參等肅清病理產物，使氣周流得暢。

4 小 結

高脂血癥以痰濁壅滯、脈絡瘀阻為標，氣化不利為本，其雖有痰瘀互結的表現，但治療不能局限于此，要看到其五臟氣化不利的根本病機，站在整體氣機調理的角度遣方組藥，健脾胃而復升降，恢復人體正常的升降出入，改善高脂血癥療程緩慢，指標下降不明顯的臨床困境。此法以“一氣周流”為核心，對氣機流轉的各個環節都進行探究和思考，發揮中醫整體觀的優勢，以期更好地治療高脂血癥。

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（收稿日期：2023-10-12）

（本文編輯鄒麗）

通訊作者 黃燁，E-mail：yellow_926@163.com

引用信息 張恒凱，盛松，黃燁.基于“一氣周流”理論探討高脂血癥的病機與治療［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（13）：2479-2482.