院外胰島素泵治療病人自我管理的最佳證據總結

Summary of the best evidence for self-management of patients receiving insulin pump therapy outside the hospital

LIU Jiaqiu，LING Hua，LI Yuxia，CHEN Ying，YU Ran，SUN Xiaoxuan，WANG XuxingThe First Affiliated Hospital of Nanchang University，Jiangxi 330006 ChinaCorresponding Author LING Hua，E-mail：251182749@qq.com

Abstract Objective：To search，evaluate，and summarize the relevant evidence on the self-management of patients receiving insulin pump therapy outside the hospital.Methods：The relevant literature on self-management of patients receiving insulin pump therapy outside the hospital was retrieved systematically from BMJ Best Practice，UpToDate，WHO Guidelines，American Diabetes Association，Yimaitong，the Endocrine Society，the Cochrane Library，PubMed，Web of Science，EMbase，CINAHL，CBM，CNKI，WanFang，and other domestic and foreign websites and databases.The search time limit was from establishing the database to October 31，2023.Two researchers evaluated the quality of the included literature and extracted evidence.Results：A total of 10 articles were included，including 5 guidelines，3 systematic reviews，1 randomized controlled study，and 1 expert consensus.A total of 26 pieces of best evidence were summarizes around 5 aspects：assessment，blood glucose monitoring，standardized injection，diet and exercise，and health education.Conclusions：The best evidence summarized for self-management of patients receiving insulin pump therapy outside the hospital could provide an evidence-based basis for clinical staff to optimize the self-management of patients receiving insulin pump therapy outside the hospital.

Keywords insulin pump;self-management;evidence summary;evidence-based nursing;home care

摘要 目的：檢索、評價及總結關于院外進行胰島素泵治療病人自我管理的相關證據。方法：系統檢索BMJ Best Practice、UpToDate、世界衛生組織指南網、美國糖尿病協會、醫脈通、內分泌學會、the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase、CINAHL、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方數據庫等國內外指南網站及數據庫中關于院外胰島素泵治療病人自我管理的相關文獻，檢索時限為建庫至2023年10月31日。由2名研究者對納入文獻進行質量評價及證據提取。結果：共納入10篇文獻，其中指南5篇、系統評價3篇、隨機對照研究1篇、專家共識1篇。圍繞評估、血糖監測、規范化注射、飲食與運動、健康教育5個方面，匯總26條最佳證據。結論：總結的院外胰島素泵治療病人自我管理的最佳證據可為臨床工作人員優化院外胰島素泵病人的自我管理提供循證依據。

關鍵詞 胰島素泵;自我管理;證據總結;循證護理;居家護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.13.004

2020年研究數據顯示，我國18歲以上糖尿病患病人數約1.3億，其中61.53%的病人需進行胰島素治療［1］。胰島素泵（continuous subcutaneous insulin infusion，CSII）是一種通過皮下組織連續注射胰島素的裝置，可最大限度地模擬生理性胰島素分泌模式的治療方法［2］。隨著醫學技術的進步，胰島素泵朝著人工胰腺的方向不斷發展，越來越多的病人在院外進行胰島素泵治療［3］。由于胰島素泵儀器精密，有效的自我管理行為對院外胰島素泵治療病人獨立完成胰島素輸注及輸注系統的長期維護至關重要，可維持血糖穩定，并能提高病人生活質量［4］。目前，國內外針對胰島素泵院外隨訪管理的研究內容較為零散、缺乏針對性及延續性，且尚未檢索到國內外完整的胰島素泵自我管理流程。本研究通過系統化檢索國內外涉及胰島素泵病人自我管理證據，采用循證方法進行文獻質量評價、證據提取匯總與評價。完善胰島素泵院外自我管理措施，為臨床醫護人員提供借鑒與參考。

1 資料與方法

1.1 問題確立

采用PIPOST模式構建循證問題。研究對象（population，P）：糖尿病病人；干預措施（intervention，I）：胰島素泵自我管理相關措施；專業人員（professional，P）：醫護人員；結局指標（outcome，O）：血糖控制水平、胰島素泵不良事件發生率、病人生活質量；應用場所（setting，S）：家庭、社區、醫院；文獻類型（type of evidence，T）：指南、專家共識、臨床決策、系統評價、隨機對照研究、Meta分析。

1.2 檢索策略

1.2.1 檢索的指南網站及數據庫

按照循證證據資源6S模型［5］自上而下對BMJ Best Practice、UpToDate、澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛生保健中心、蘇格蘭校際間指南網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、世界衛生組織（World Health Organization，WHO）指南網、國際糖尿病協會聯盟（International Diabetes Federation，IDF）、美國糖尿病協會（American Diabetes Association，ADA）、醫脈通、內分泌學會（the Endocrine Society，ES）、the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase、CINAHL、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方數據庫等數據庫及網站進行檢索。

1.2.2 檢索策略

英文指南網站檢索詞為：“insulin pump”" “CSII”" “insulin infusion” “diabetes mellitus”。中文指南網站檢索詞為：“胰島素泵”或“持續皮下注射胰島素”或“胰島素強化治療”。英文數據庫檢索詞為：“insulin pump/continuous subcutaneous injection/CSII”“outside the hospital/out-of-hospital/home/self-management”。以PubMed為例，檢索策略為：（（（insulin pump［MeSH Terms］） OR （continuous subcutaneous injection［MeSH Terms］）） OR （CSII［Title/Abstract］）） AND （（self-management［MeSH Terms］） OR （outside the hospital［Title/Abstract］） OR （out-of-hospital［Title/Abstract］） OR （home［Title/Abstract］） OR （non-hospital［Title/Abstract］） OR （community-based［Title/Abstract］））。中文數據庫檢索詞為：“胰島素泵/胰島素皮下持續輸注/持續皮下胰島素注射/連續皮下胰島素輸注”“自我管理/延續性護理/社區/院外/家庭”。采用醫學主題詞和自由詞相結合的檢索策略。以中國生物醫學文獻數據庫為例，檢索策略為：（（“胰島素泵”［加權：擴展］ OR 持續皮下注射胰島素［加權：擴展］）） OR （CSII［摘要］ OR 胰島素皮下持續輸注［摘要］ OR 連續皮下胰島素輸注［摘要］）） AND （“自我管理”［加權：擴展］） AND （“延續性護理”［摘要］ OR “院外”［摘要］ OR “家庭”［摘要］ OR “社區”［摘要］）。檢索時限為建庫至2023年10月31日。

1.3 文獻納入及排除標準

納入標準：1）研究對象為院外胰島素泵治療的病人；2）研究內容涉及院外胰島素泵自我管理內容；3）文獻類型包括指南、專家共識、臨床決策、系統評價、隨機對照研究；4）發表語言為中文或英文。排除標準：1）質量低的文獻；2）重復發表的文獻；3）文獻信息不全。

1.4 文獻質量評價

由2名完成循證護理課程學習的研究者獨立進行文獻質量評價。當意見不統一時由第3名研究者進行探討后達成共識。采用臨床指南研究與評價系統Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ）對指南進行評價［6］，根據Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛生保健中心［7］推薦的評價工具對專家共識、系統評價及隨機對照研究進行評價。

1.5 證據提取和匯總

采用2014版JBI證據預分級及證據推薦級別［8］評定工具，對提取的證據進行質量評定（1～5級），研究設計越嚴謹，證據等級越高。提取相關證據，合并一致的證據，當證據來源于不同文獻時，則遵循循證證據優先、高質量證據優先、最新發表權威文獻優先的原則［9］。根據證據的可行性、適宜性、臨床意義及有效性，結合JBI證據推薦級別的評定工具將證據推薦級別劃分為A級推薦（強推薦）和B級推薦（弱推薦）。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及納入文獻的基本特征

初步檢索共納入2 628篇文獻，根據納入及排除標準最終納入10篇文獻［10-19］，包括指南5篇［10-14］，專家共識1篇［15］，系統評價3篇［16-18］，隨機對照研究1篇［19］。文獻篩選流程及結果見圖1。納入文獻基本情況見表1。

2.2 納入文獻質量評價結果

2.2.1 指南

納入的5篇指南整體質量較高，準予納入。指南質量評價結果見表2。

2.2.2 專家共識

本研究納入1篇專家共識［15］，評價條目均為“是”，文獻質量高，準予納入。

2.2.3 系統評價

本研究納入3篇系統評價［16-18］，Jayasekara等［16］研究除條目8“合并研究的方法是否恰當”和條目9“是否評估了發表偏倚的可能性”為不清楚外，其余條目均為“是”。Misso等［17］和Yang等［18］所有條目評價均為“是”。整體質量較高，準予納入。

2.2.4 隨機對照研究

本研究納入1篇隨機對照研究［19］，除條目5“是否對干預者實施了盲法”和條目6“是否對結果評價者實施了盲法”為“不清楚”外，其余評價條目均為“是”。整體質量較高，準予納入。

2.3 證據匯總

本研究形成的最佳證據包括評估、血糖監測、規范化注射、飲食與運動、健康教育5個方面，形成26條證據，見表3。

3 討論

3.1 評估

定期對院外胰島素泵治療病人進行評估是居家規范化自我管理的前提。調查顯示，我國糖尿病病人現階段胰島素注射技術掌握情況不容樂觀，由注射技術不規范導致的皮下脂肪增生發生率為53.1%［20］，這可能與未及時進行部位輪換及注射針頭的重復利用有關。因此，對于長期使用胰島素泵治療的糖尿病病人，專業人員應對病人的注射技術、輪換方案、皮膚進行有效評估。多個標準、共識及指南［21-23］指出，規范胰島素注射及統一管理的重要性，但目前注射技術的相關評估工具及注射部位的輪換方案尚未形成統一標準［24］，未來可根據我國胰島素泵治療特點研制相關評估工具，促進規范化管理。Strini等［25］報道了焦慮或抑郁等不良心理問題與胰島素泵治療預后具有相關性。因此，對胰島素泵治療病人隨訪評估內容還應關注攜泵治療期間病人的心理狀況。

3.2 血糖監測

胰島素泵使用者持續進行血糖監測是胰島素泵治療成功的關鍵。目前，我國進行血糖監測的糖尿病病人占比及血糖監測頻率尚不理想［26］。因此，對院外進行胰島素泵治療的病人應強調自我監測血糖的必要性，指導正確監測血糖的方法?，F階段，醫療行業中信息化的應用越來越廣泛，糖尿病管理形式包括短信信息和智能手機APP，均可實現對病人的血糖監測［27］，可提高病人血糖監測自我管理的依從性，為血糖個性化調整提供依據。另外，一些整合了持續血糖監測技術的新型胰島素泵也逐漸進入公眾視野，胰島素泵可根據即刻血糖計算胰島素劑量自動化進行輸注［28］。未來，有望依托互聯網及電子機械的發展使院外病人血糖自我監測更加便利化及智能化。

3.3 規范管理

院外胰島素泵的規范操作及裝置的管理和維護對發揮其治療效果及保障病人安全具有重大意義。正確的胰島素注射部位及注射技術是胰島素發揮作用的基礎。應用胰島素泵治療過程中，輸注部位的管理與注射部位的規范化輪換同等重要［29］。某一部位的皮膚過度使用，注射部位皮膚易發生硬結及感染等不良反應，影響胰島素的吸收效果。因此，病人應遵循科學的注射部位輪換方案，避開脂肪肥大、炎癥、水腫、潰瘍或感染部位［14］，一旦注射部位有硬結形成、出現疼痛等不良反應，應立即暫停該部位的注射，減少胰島素吸收變異。另外，胰島素泵治療最常見的問題是病人不能按規定72 h內更換輸液導管［30］。主要原因是擔心費用問題。目前，我國絕大部分地區未將胰島素泵納入醫保系統，病人購置胰島素泵及配套的管路都需自費。因此，醫院層面醫護人員應向病人強調定期更換導管的必要性；社會層面應致力于盡早將胰島素泵或輸注管路納入醫保報銷范圍。從增加胰島素輸注劑量及皮膚不良反應導致的血糖控制不佳引起的低血糖、酮癥酸中毒等帶來費用增加的問題角度來看，具有較大的經濟效益。

3.4 飲食與運動

對攜帶胰島素泵出院病人的持續護理中，應優先考慮體重的監測、合理攝入飲食以及如何在帶泵期間進行運動［31］。胰島素劑量的調整一般需根據病人碳水化合物的攝入量及所需要達到的血糖控制目標進行調整。對于自我管理能力較強者，可經過營養醫師的指導靈活掌握碳水化合物計數，享受更加靈活的生活方式。研究顯示，運動后發生低血糖是病人進行運動的主要障礙因素［32］。因此，對預防運動相關的低血糖策略進行充分的教育至關重要。糖尿病病人運動應在保證安全的前提下遵循“循序漸進、因人而異、持之以恒”的原則［33］。對于易發生低血糖的高危糖尿病病人，內分泌學會的臨床實踐指南［11］建議對攜泵的病人在運動前半小時及運動中減少50%～70%的胰島素劑量，對進行摔跤、跆拳道等可能被攻擊的運動時，應先分離胰島素泵，如進行潛水等運動時則必須分離胰島素泵。運動前后增加血糖監測頻率，必要時在運動過程中進行血糖監測，以早期發現和及時處理運動引起的低血糖。

3.5 健康教育

由于我國胰島素泵的使用及管理模式尚在探索階段，在胰島素泵治療領域中的主要不足是教育和培訓體系不完善?，F階段，我國院外胰島素泵治療人群的絕大部分由病人及家屬承擔自我管理的完全責任。因此，專業性的指導和干預對提高病人依從性至關重要［34］。強化教育及定期隨訪應貫穿于病人住院期間、出院時及出院后?；谫x權理念的健康教育在院外胰島素泵自我管理中的應用旨在培養病人反思和解決問題的能力，從而引導其主動學習相關知識并正確解決問題，提高自我管理能力。目前，可依托互聯網+技術創新糖尿病病人的遠程隨訪管理模式，結合病人意愿及自我管理能力選擇隨訪頻率及方式。

4 小結

本研究對院外胰島素泵治療病人的自我管理進行了最佳證據總結，包括評估、血糖監測、規范化注射、飲食與運動、健康教育5個方面，為建立院外攜帶胰島素泵科學、規范化的管理體系提供借鑒。由于證據與臨床應用存在一定差異，在證據轉化過程中應結合具體的臨床情境及病人的個人意愿。

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（收稿日期：2024-03-04；修回日期：2024-06-10）

（本文編輯張建華）

作者簡介 劉加秋，碩士研究生在讀

*通訊作者 凌華，E-mail：251182749@qq.com

引用信息 劉加秋，凌華，李玉霞，等.院外胰島素泵治療病人自我管理的最佳證據總結［J］.循證護理，2024，10（13）：2300-2305.