規(guī)范ICU多重耐藥菌感染病人接觸隔離的循證護(hù)理實(shí)踐

Standardize contact isolation of patients infected with multidrug-resistant bacteria in ICU：an evidence-based nursing practice

JING Yao，LIU Dan，JIANG Zhuojuan，PENG FeiShanghai Changzheng Hospital，Shanghai 200003 ChinaCorresponding Author PENG Fei，E-mail：675025715@qq.com

Abstract Objective：To improve the contact isolation management level and best evidence implementation ability of medical staff in intensive care units （ICUs） and reduce the incidence of multidrug-resistant bacteria hospital infection in ICUs.

Methods：Evidence-based nursing methods were used to obtain the best evidence， and the review indicators for contact isolation management of patients with multidrug-resistant bacteria were formulated and used for continuous quality improvement in clinical practice. The incidence of multidrug-resistant bacteria hospital infection in ICUs before and after the application of evidence and the knowledge and implementation of medical staff on contact isolation of patients with multidrug-resistant bacteria were compared. Results：A total of 21 quality review indicators were formulated in this study. After applying the best evidence， the theoretical knowledge score of multidrug-resistant bacteria contact isolation of ICU medical staff increased from （73.49±6.50） points to （92.88±6.27） points. The compliance with contact isolation measures was greatly improved， and the implementation rate of 13 review indicators increased to more than 88%， with statistically significant differences （Plt;0.05）. The infection rate of multidrug-resistant bacteria hospital in ICU decreased from 3.2% to 1.9%.Conclusions：Applying the best evidence based on evidence in clinical practice will help promote the implementation of contact isolation control measures for patients infected with multidrug-resistant bacteria in the ICU， improve the theoretical knowledge and practical level of medical staff， and reduce the incidence of multidrug-resistant bacteria hospital infection in the ICU.

Keywords multidrug-resistant bacteria;contact isolation;evidence-based nursing;intensive care unit

摘要 目的：提高重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)護(hù)人員接觸隔離管理水平及最佳證據(jù)執(zhí)行能力，降低ICU多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率。方法：運(yùn)用循證護(hù)理方法獲取最佳證據(jù)，制定多重耐藥菌感染病人接觸隔離管理審查指標(biāo)并用于臨床進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，比較證據(jù)應(yīng)用前后ICU多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率、醫(yī)護(hù)人員對多重耐藥菌感染病人接觸隔離相關(guān)知識知曉情況及執(zhí)行情況。結(jié)果：本研究形成21條質(zhì)量審查指標(biāo)，應(yīng)用最佳證據(jù)后，ICU醫(yī)護(hù)人員多重耐藥菌接觸隔離理論知識評分由（73.49±6.50）分提高到（92.88±6.27）分；接觸隔離措施依從性大幅提升，13條審查指標(biāo)執(zhí)行率提升至88%以上，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），ICU多重耐藥菌醫(yī)院感染率從3.2%降低至1.9%。結(jié)論：將基于循證的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床，有助于推進(jìn)ICU多重耐藥菌感染病人接觸隔離管控措施落實(shí)，提升醫(yī)護(hù)人員理論知識及實(shí)踐水平，降低ICU多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率。

關(guān)鍵詞 多重耐藥菌;接觸隔離;循證護(hù)理;重癥監(jiān)護(hù)病房

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.13.007

多重耐藥菌（multidrug-resistant organisms，MDRO）主要是指對臨床應(yīng)用的3類或3類以上抗菌藥物同時(shí)耐藥的細(xì)菌［1］。2018年世界衛(wèi)生組織全球抗微生物藥物耐藥性監(jiān)測系統(tǒng)顯示，22個(gè)國家均存在細(xì)菌耐藥情況，多重耐藥已經(jīng)成為全球共同面臨的公共衛(wèi)生問題［2］。MDRO感染導(dǎo)致的感染性休克、重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）入院、器官衰竭和病死率較非MDRO感染者更高［3-7］，給治療、護(hù)理及醫(yī)院感染預(yù)防與控制帶來了極大的挑戰(zhàn)［8］，嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量和病人安全［9］。ICU病人通常免疫力低下，年齡較大且基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，是醫(yī)院感染的高發(fā)群體［10-12］。規(guī)范ICU

病人MDRO感染的預(yù)防及控制尤為重要。有研究指出，實(shí)施接觸隔離預(yù)防措施能有效阻斷MDRO的傳播［13］，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好規(guī)范的接觸隔離預(yù)防措施［14］。目前，臨床MDRO接觸隔離管理主要基于醫(yī)院現(xiàn)行制度及臨床經(jīng)驗(yàn)，隔離措施執(zhí)行不到位［15］，與標(biāo)準(zhǔn)、共識等存在一些差距。因此，本研究旨在運(yùn)用循證方法構(gòu)建ICU的MDRO感染病人接觸隔離管理的最佳證據(jù)實(shí)踐方案，并將該方案應(yīng)用于臨床進(jìn)行變革，提高醫(yī)護(hù)人員理論及實(shí)踐水平，降低ICU病人 MDRO醫(yī)院感染發(fā)生率。本研究已在復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心證據(jù)總結(jié)注冊平臺完成注冊，編號為ER20230497。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇上海市某三級甲等醫(yī)院ICU內(nèi)住院病人及醫(yī)護(hù)人員為研究對象。病人納入標(biāo)準(zhǔn)：1）ICU收治的病人；2）確診為MDRO感染。醫(yī)護(hù)人員納入標(biāo)準(zhǔn)：ICU醫(yī)生、護(hù)士；排除標(biāo)準(zhǔn)：1）研究小組成員；2）循證實(shí)踐期間不在崗位人員。所有研究對象均知情同意，自愿參與本研究。

1.2 方法

采用澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）的臨床證據(jù)實(shí)踐應(yīng)用系統(tǒng)，于2022年9月—2023年4月開展證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目，分為證據(jù)應(yīng)用前基線審查、最佳證據(jù)的臨床應(yīng)用及證據(jù)應(yīng)用后再審查3個(gè)步驟。

1.2.1 證據(jù)應(yīng)用前基線審查

1.2.1.1 確定臨床問題

基于循證的ICU的MDRO接觸隔離管理的最佳證據(jù)是否與目前臨床實(shí)際相符合。按照PIPOST確立循證問題。證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群（population，P）：ICU的MDRO感染病人；干預(yù)措施（intervention，I）：接觸隔離管理措施；應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員（professional，P）：ICU醫(yī)護(hù)人員；預(yù)期結(jié)局（outcome，O）：ICU醫(yī)護(hù)人員MDRO接觸隔離知識知曉率、接觸隔離措施執(zhí)行率、ICU病人MDRO醫(yī)院感染發(fā)生率；地點(diǎn)（setting，S）：ICU；證據(jù)類型（type of evidence，T）：指南、系統(tǒng)評價(jià)、證據(jù)總結(jié)、專家共識等。

1.2.1.2 組建證據(jù)應(yīng)用小組

團(tuán)隊(duì)成員共10人，1名復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心博士生導(dǎo)師作為課題督導(dǎo)；2名碩士研究生，職稱分別為主管護(hù)師和護(hù)師，通過循證方法專項(xiàng)培訓(xùn)，負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)、證據(jù)總結(jié)、證據(jù)臨床應(yīng)用及統(tǒng)計(jì)分析；2名本科學(xué)歷且工作年限≥15年護(hù)理管理者，負(fù)責(zé)證據(jù)應(yīng)用過程中組織與協(xié)調(diào)，證據(jù)實(shí)施流程控制；醫(yī)院感染管理人員1名，重癥醫(yī)學(xué)科感控醫(yī)生1名，負(fù)責(zé)臨床咨詢及督導(dǎo)；骨干護(hù)士3名，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與分析、醫(yī)護(hù)培訓(xùn)。

1.2.1.3 獲取證據(jù)

根據(jù)確定的臨床問題，以\"ICU infection or nosocomial infection/ nosocomial infection/multidrug-resistant bacterial infection\"“ICU/intensive care unit /intensive care unit/intensive care unit\" “contact isolation or isolation/protection/ management\"為英文檢索詞；以“監(jiān)護(hù)室感染/醫(yī)院感染/院內(nèi)感染/多重耐藥菌感染”“ICU/重癥監(jiān)護(hù)病房/重癥治療病房/重癥監(jiān)護(hù)室”“接觸隔離/隔離/防護(hù)/管理”為中文檢索詞，自上而下檢索Best Practice、UpToDate、Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、美國國立指南庫、PubMed、OVID、the Cochrane Library、EMbase、美國疾病預(yù)防與控制中心（CDC）、中國醫(yī)脈通指南網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、國家衛(wèi)健委官網(wǎng)中關(guān)于MDRO感染病人接觸隔離管理的所有證據(jù)。檢索時(shí)限為2003年1月1日—2022年8月31日。最終納入9篇文獻(xiàn)，包括2篇指南［16-17］，4篇臨床決策［18-21］，2篇專家共識［13，22］，1篇行業(yè)規(guī)范［23］，共得出24條證據(jù)，包括管理體系、手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、隔離措施4個(gè)方面。

1.2.1.4 證據(jù)評價(jià)

對納入的指南采用臨床實(shí)踐指南研究與評價(jià)系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）［24］進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)；專家共識采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對應(yīng)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016）［25］進(jìn)行評價(jià)；臨床決策追溯其原始文獻(xiàn)，依據(jù)原始文獻(xiàn)的文獻(xiàn)類型進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)過程由2名經(jīng)過系統(tǒng)循證培訓(xùn)的研究員按照評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行。當(dāng)評價(jià)結(jié)果沖突時(shí)，由第3名研究者進(jìn)行仲裁。

1.2.1.5 構(gòu)建臨床實(shí)踐質(zhì)量審查指標(biāo)

證據(jù)評價(jià)小組由2名重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理管理者及3名臨床骨干、2名感控管理人員組成，以中高級職稱為主。采用澳大利亞JBI證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)（2014版）［26］對納入文獻(xiàn)進(jìn)行分級，將證據(jù)分為1～5級，l級為最高，5級為最低。結(jié)合具體的臨床情境，依據(jù)FAME評價(jià)原則［27］，從可行性、適宜性、臨床意義和有效性4個(gè)方面進(jìn)行討論，根據(jù)相同證據(jù)內(nèi)容進(jìn)行合并，不同證據(jù)內(nèi)容進(jìn)行拆分，刪除2條臨床意義不適用，最終剩余22條證據(jù)，并制訂審查指標(biāo)21條，其中1～4、6、8條為科室規(guī)章制度、組織構(gòu)架建立及硬件設(shè)施配備，可通過現(xiàn)場查閱資料、現(xiàn)場查看評估，其余15條通過建立臨床審查表評估證據(jù)應(yīng)用前后執(zhí)行率。具體見表1。

1.2.1.6 基線質(zhì)量審查

證據(jù)應(yīng)用前，于2022年10月—11月對上海市某三級甲等綜合醫(yī)院ICU醫(yī)護(hù)人員接觸隔離理論知識掌握情況、接觸隔離措施依從性及MDRO醫(yī)院感染發(fā)生率進(jìn)行基線審查，收集資料。1）實(shí)踐者層面：采用自行編制理論知識問卷對ICU 78名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行MDRO接觸隔離管理最佳證據(jù)理論考核，滿分100分。2）過程層面：MDRO接觸隔離管理各審查指標(biāo)的執(zhí)行率。審查指標(biāo)5，7，9～21采用自行設(shè)計(jì)臨床審查表，證據(jù)應(yīng)用小組固定審查人員，每日早、中、晚固定時(shí)間現(xiàn)場觀察、監(jiān)控視頻回放觀察，將符合審查指標(biāo)的正確執(zhí)行計(jì)“√”，錯誤執(zhí)行或未執(zhí)行則計(jì)“×”。正確執(zhí)行的百分率=正確執(zhí)行次數(shù)/總次數(shù)×100％，即審查指標(biāo)的臨床依從性。指標(biāo)1～4，6，8采用現(xiàn)場查看、查閱資料方法審查。3）病人層面：MDRO醫(yī)院感染發(fā)生率。MDRO醫(yī)院感染發(fā)生率=周期內(nèi)MDRO醫(yī)院感染例數(shù)/周期內(nèi)住院病人總例數(shù)×100%（排除入科帶入MDRO病人）。

1.2.2 最佳證據(jù)的臨床應(yīng)用

為了將最佳證據(jù)合理地用于臨床實(shí)踐，證據(jù)應(yīng)用小組根據(jù)基線審查結(jié)果組織障礙因素分析討論會，對每條審查指標(biāo)進(jìn)行魚骨圖分析，確定存在的障礙因素為：1）臨床MDRO感染防控、接觸隔離制度、標(biāo)準(zhǔn)流程未及時(shí)更新；2）對接觸隔離管理最新、最佳證據(jù)認(rèn)識不足，隔離措施執(zhí)行不到位；3）感控意識不強(qiáng)，傳報(bào)數(shù)據(jù)不及時(shí)準(zhǔn)確，醫(yī)囑開具滯后，床位周轉(zhuǎn)使用率高，空間隔離措施落實(shí)困難；4）如何避免霍桑效應(yīng)，客觀真實(shí)監(jiān)測隔離措施及手衛(wèi)生依從性。針對以上問題，在2022年12月—2023年1月進(jìn)行積極整改，包括以下幾個(gè)方面。

1.2.2.1 建章立制，推進(jìn)MDRO感控標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化管理

完善MDRO感染防控相關(guān)制度，包括ICU工作制度、ICU隔離區(qū)域病人專用物品管理規(guī)定、非臨床護(hù)理單元預(yù)防交叉感染措施、ICU交叉感染防護(hù)措施、ICU家屬探視制度、ICU病人專用物品管理規(guī)程、MDRO感染防控流程。組織培訓(xùn)，加大對新入科、低年資人群的督查、提問、考核力度、頻次，確保人人熟悉、掌握。按照制度落實(shí)各項(xiàng)措施，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化管理。定期組織手衛(wèi)生活動、發(fā)放MDRO感染防控宣傳手冊，將洗手五時(shí)刻、戴手套指征等圖文宣傳設(shè)置為電子病歷系統(tǒng)電腦屏保，營造感控文化氛圍，提升感控管理意識。

1.2.2.2 加強(qiáng)MDRO接觸隔離相關(guān)知識培訓(xùn)，提升專業(yè)素質(zhì)水平

針對MDRO感染防控知識掌握不全面，接觸隔離管理依從性不高（手衛(wèi)生執(zhí)行率低、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行不規(guī)范、隔離措施落實(shí)不到位等），循證護(hù)理實(shí)踐小組制定專項(xiàng)培訓(xùn)計(jì)劃，將MDRO感控知識及職業(yè)防護(hù)相關(guān)操作納入ICU培訓(xùn)年度計(jì)劃，利用晨會、月例會、月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，組織開展線上線下聯(lián)合培訓(xùn)，每月1次。內(nèi)容包括：最新專家共識解讀、ICU的MDRO感染接觸隔離管理、ICU手衛(wèi)生的重要性、職業(yè)防護(hù)等；操作培訓(xùn)：每月1次，包括標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、七步洗手、戴手套、一級/二級防護(hù)穿脫流程等，同時(shí)拍攝標(biāo)準(zhǔn)化操作視頻，上傳院內(nèi)培訓(xùn)平臺，定期推送學(xué)習(xí)。培訓(xùn)后完成理論及操作考核，效果評價(jià)追蹤反饋。

1.2.2.3 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通協(xié)作，提升接觸隔離管理精細(xì)化

針對醫(yī)護(hù)人員缺乏感控意識，部分醫(yī)生由于工作繁忙、節(jié)奏快，MDRO感染病歷傳報(bào)不及時(shí)，接觸隔離醫(yī)囑開具滯后，空間隔離措施落實(shí)困難的問題，制定應(yīng)對策略，建立MDRO監(jiān)測管理專項(xiàng)溝通群，科室感控小組定期反饋病區(qū)MDRO檢測結(jié)果、MDRO醫(yī)院感染發(fā)生率、病區(qū)接觸隔離措施執(zhí)行率、手衛(wèi)生依從性等，科室定期組織月例會分析，重視過程監(jiān)測指標(biāo)。為促進(jìn)MDRO傳報(bào)及時(shí)性及全流程管控，積極溝通反饋與多部門聯(lián)合將其納入院危急值管理，通過檢測結(jié)果第一時(shí)間信息化傳報(bào)、病區(qū)警示提醒、醫(yī)護(hù)人員登記記錄、結(jié)果追蹤反饋，完善MDRO全流程閉環(huán)管理。確診后，感控小組群內(nèi)通知，醫(yī)護(hù)人員協(xié)作，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)至單間病房隔離，或盡量同種病源感染同病房區(qū)域隔離，固定醫(yī)護(hù)人員專人管理。

1.2.2.4 借助信息化電子或視頻裝置客觀、精準(zhǔn)監(jiān)測接觸隔離、手衛(wèi)生依從性

臨床監(jiān)測接觸隔離及手衛(wèi)生依從性時(shí)，直接觀測法被認(rèn)為是常用方法，即由經(jīng)過培訓(xùn)的臨床觀察員觀察醫(yī)療操作過程中接觸隔離及手衛(wèi)生依從性，但直接觀察法費(fèi)時(shí)費(fèi)力，易受觀測者偏倚和霍桑效應(yīng)影響。為避免現(xiàn)場督察收集數(shù)據(jù)產(chǎn)生的霍桑效應(yīng)，科學(xué)精準(zhǔn)反饋實(shí)際臨床中接觸隔離標(biāo)準(zhǔn)操作執(zhí)行的依從性、規(guī)范性，聯(lián)合醫(yī)院感染科、信息科、后勤部門ICU內(nèi)安置無接觸式感應(yīng)洗手設(shè)施、360°無死角視頻監(jiān)控、手衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)。通過定期隨機(jī)調(diào)取監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)，查看接觸隔離措施落實(shí)依從性；手衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)可通過紅外感應(yīng)技術(shù)洗手定量出液、胸卡識別感應(yīng)，監(jiān)控后臺時(shí)顯示日/月醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性，包括洗手次數(shù)、洗手時(shí)機(jī)、洗手液消耗量、手衛(wèi)生排名等，病床區(qū)域識別感應(yīng)器可通過操作接觸距離、持續(xù)時(shí)間、人員姿勢實(shí)現(xiàn)室內(nèi)定位、行為識別、洗手引導(dǎo)，時(shí)時(shí)報(bào)警提醒醫(yī)務(wù)人員及時(shí)落實(shí)手衛(wèi)生。

1.2.2.5 加強(qiáng)臨床督查，落實(shí)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

循證實(shí)踐小組制定MDRO接觸隔離管理審查表，將MDRO感染防控管理納入科室消毒隔離及目標(biāo)性監(jiān)測臨床督導(dǎo)，科室配備專職感控人員，每周定期臨床督導(dǎo)，檢查接觸隔離管理措施落實(shí)執(zhí)行情況，監(jiān)控后臺調(diào)取數(shù)據(jù)查看手衛(wèi)生依從性，做到周反饋，利用魚骨圖進(jìn)行原因分析月講評、年評比，與科室績效考核掛鉤，落實(shí)持續(xù)整改，達(dá)到同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理。

1.2.3 證據(jù)應(yīng)用后再審查

將證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐后，于2023年2月—3月，分別從實(shí)踐者、過程、病人3個(gè)層面進(jìn)行再次評價(jià)，審查內(nèi)容及方法同基線。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）描述，組間比較行χ2檢驗(yàn)；定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 證據(jù)應(yīng)用前后ICU病人MDRO醫(yī)院感染發(fā)生情況（見表2）

2.2 證據(jù)應(yīng)用前后醫(yī)護(hù)人員對MDRO接觸隔離管理的認(rèn)知情況比較（見表3）

2.3 證據(jù)應(yīng)用前后醫(yī)護(hù)人員對審查指標(biāo)的執(zhí)行率比較

循證實(shí)踐方案應(yīng)用后，第1條～第4條、第6條、第8條科室均現(xiàn)場督查已落實(shí)。其余除了審查指標(biāo)17執(zhí)行率前后均為100.0%，另14個(gè)審查指標(biāo)臨床執(zhí)行率均高于循證實(shí)踐方案應(yīng)用前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

3.1 循證實(shí)踐可規(guī)范臨床醫(yī)護(hù)人員接觸隔離操作，完善制度流程

循證實(shí)踐小組圍繞綜合ICU的MDRO感染病人接觸隔離規(guī)范管理這一臨床問題，聯(lián)合醫(yī)院感控部門，將ICU感控醫(yī)護(hù)人員、護(hù)理管理者、骨干護(hù)士納入循證實(shí)踐團(tuán)隊(duì)，提高了團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)力、變革力，帶領(lǐng)全科醫(yī)護(hù)人員參與循證實(shí)踐項(xiàng)目。實(shí)施過程中建章立制，規(guī)范MDRO感控標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化管理；營造感控文化氛圍，提升感控管理意識；加強(qiáng)MDRO接觸隔離相關(guān)知識培訓(xùn)，提升專業(yè)水平；加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員溝通協(xié)作，借助電子信息化監(jiān)控平臺，促進(jìn)接觸隔離管理精細(xì)化，提升醫(yī)護(hù)人員依從性；加強(qiáng)臨床督查，落實(shí)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。將以臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)為主導(dǎo)的工作模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐宰C據(jù)為主導(dǎo)，體現(xiàn)臨床實(shí)踐的科學(xué)性。

3.2 實(shí)施循證護(hù)理實(shí)踐有助于提高醫(yī)護(hù)人員MDRO接觸隔離管理的認(rèn)知水平及對措施落實(shí)依從性

研究顯示，臨床環(huán)境中實(shí)施循證護(hù)理實(shí)踐，與醫(yī)護(hù)人員有關(guān)的障礙包括缺乏認(rèn)識、知識和技能，工作量增加和依從性差［37］。認(rèn)知決定行為，ICU醫(yī)護(hù)人員對MDRO接觸隔離的認(rèn)知不足，導(dǎo)致感控意識不強(qiáng)，接觸隔離規(guī)范操作依從性低。本研究對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期、針對性專項(xiàng)培訓(xùn)，可提高其認(rèn)知水平。在證據(jù)臨床應(yīng)用過程中，針對審查指標(biāo)1～4，6，8，在原管理體系存在的情況下，循證實(shí)踐小組持續(xù)完善、改進(jìn)，對科室管理制度、流程、培訓(xùn)考核、人員管理、崗位職責(zé)掛鉤等方面進(jìn)行細(xì)化完善，有效規(guī)范了MDRO接觸隔離標(biāo)準(zhǔn)化管理。除審查指標(biāo)13，14外，其余審查指標(biāo)執(zhí)行率均上升至88%以上，審查指標(biāo)13～14，由于監(jiān)護(hù)室床位周轉(zhuǎn)率高、護(hù)理人力緊缺（床護(hù)比1∶2.3），臨床落實(shí)存在一定困難，但通過加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通、協(xié)作，指標(biāo)執(zhí)行依從性分別提升至63.8%、67.4%，與證據(jù)應(yīng)用前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），說明實(shí)踐方案的實(shí)施可以規(guī)范護(hù)士對MDRO接觸隔離的管理，提高操作規(guī)范性。

3.3 循證實(shí)踐方案的實(shí)施可減少M(fèi)DRO的傳播，降低ICU病人MDRO醫(yī)院感染發(fā)生率

本研究通過循證護(hù)理，總結(jié)21條最佳證據(jù)，從優(yōu)化制度流程、制定培訓(xùn)方案、規(guī)范接觸隔離操作流程、加大監(jiān)管力度等方面，對MDRO接觸隔離管理證據(jù)進(jìn)行轉(zhuǎn)化、應(yīng)用、監(jiān)管、反饋。研究結(jié)果顯示，循證實(shí)踐后ICU病人MDRO醫(yī)院感染率從3.2%降至1.9%，日醫(yī)院感染率從0.4%降至0.3%，感染率均有所下降，說明循證實(shí)踐方案的實(shí)施能減少由于醫(yī)護(hù)人員操作導(dǎo)致的MDRO傳播感染，一定程度上降低ICU中MDRO醫(yī)院感染發(fā)生率，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），分析原因可能與納入研究周期尚短，采用的是非同期前后對照，存在樣本量不足問題。下一步可將該方案推廣至全院及其他院區(qū)ICU，開展多中心、大樣本同期對照研究，協(xié)同推進(jìn)MDRO感染防控質(zhì)量提升。

4 小結(jié)

基于證據(jù)制定的綜合ICU病人MDRO感染接觸隔離管理最佳循證實(shí)踐方案可規(guī)范醫(yī)護(hù)人員臨床實(shí)踐，提高醫(yī)護(hù)人員對證據(jù)執(zhí)行的依從性，減少病人之間以及醫(yī)護(hù)患之間的傳播風(fēng)險(xiǎn)，有效降低MDRO醫(yī)院感染發(fā)生率。循證實(shí)踐方案的成功實(shí)施需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源和政策支持、醫(yī)護(hù)配合、規(guī)范培訓(xùn)，以及多部門聯(lián)防聯(lián)控。如何確保循證實(shí)踐方案的可持續(xù)性也是需要關(guān)注的問題，需要制定長期跟蹤監(jiān)測和評估機(jī)制，以確保最佳循證實(shí)踐方案持續(xù)有效。

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（收稿日期：2023-11-21；修回日期：2024-06-15）

（本文編輯張建華）

基金項(xiàng)目 復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心證據(jù)轉(zhuǎn)化與臨床應(yīng)用項(xiàng)目，編號：Fudanebn202213；海軍軍醫(yī)大學(xué)深藍(lán)護(hù)理科研項(xiàng)目，編號：2022KYG27；

上海申康重癥醫(yī)學(xué)、急診急救護(hù)理關(guān)鍵技術(shù)培訓(xùn)基地項(xiàng)目，編號：SHDC22022224

作者簡介 荊瑤，主管護(hù)師，碩士研究生在讀

*通訊作者 彭飛，E-mail：675025715@qq.com

引用信息 荊瑤，劉丹，蔣卓娟，等.規(guī)范ICU多重耐藥菌感染病人接觸隔離的循證護(hù)理實(shí)踐［J］.循證護(hù)理，2024，10（13）：2316-2322.