食管癌放療病人心理痛苦水平及影響因素的縱向研究

Psychological distress levels and influencing factors in patients undergoing radiotherapy for esophageal cancer：a longitudinal study

QIU Jing，QI Rong，CHEN JunqiangClinical Oncology School of Fujian Medical University，F(xiàn)ujian Cancer Hospital，F(xiàn)ujian 350014 ChinaCorresponding Author CHEN Junqiang，E-mail：JunqiangC@163.com

Keywords esophageal cancer;radiotherapy;psychological distress;longitudinal study;nursing

摘要 目的：探討食管癌放療病人不同治療階段心理痛苦水平及其影響因素，為制定針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施提供依據(jù)。方法：采用前瞻性研究方法，便利抽取2022年1月—2023年6月符合標(biāo)準(zhǔn)的115例食管癌放療病人作為研究對(duì)象，采用病人報(bào)告結(jié)局的方式分別于首次放療、放療第15次、放療結(jié)束時(shí)、放療結(jié)束后3個(gè)月評(píng)估病人心理痛苦水平及焦慮、抑郁情況，比較4次評(píng)估結(jié)果的差異并分析其影響因素。結(jié)果：食管癌放療病人不同治療階段普遍存在心理痛苦，其中放療第15次時(shí)心理痛苦、焦慮、抑郁得分最高，放療結(jié)束后3個(gè)月得分最低。廣義估計(jì)方程分析結(jié)果顯示，文化程度、婚姻狀況、有無(wú)子女、家庭人均月收入、疾病分期、疼痛程度是食管癌放療病人心理痛苦水平的影響因素（Plt;0.05）。結(jié)論：食管癌放療病人心理痛苦水平呈動(dòng)態(tài)變化，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，對(duì)不同治療階段的病人開展針對(duì)性心理干預(yù)，減輕病人的心理痛苦水平，促進(jìn)其完成全程治療并提高生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 食管癌;放療;心理痛苦;縱向研究;護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.13.018

食管癌是全球第七大癌癥［1］，發(fā)病率居我國(guó)惡性腫瘤的第6位，死亡率居第4位［2］。放療是治療食管癌的有效方式之一，因腫瘤本身、放療等因素，病人常出現(xiàn)放射性損傷、胃腸道癥狀等多種不良反應(yīng)，對(duì)病人的心理和生理造成不同程度的痛苦和傷害，從而導(dǎo)致病人治療依從性、對(duì)醫(yī)療滿意度、生活質(zhì)量下降［3］。研究表明，腫瘤病人在治療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)心理痛苦，且心理痛苦水平是動(dòng)態(tài)的［4-6］。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南推薦動(dòng)態(tài)評(píng)估病人的心理痛苦［7］。《健康中國(guó)行動(dòng)（2019－2030年）》綱要強(qiáng)調(diào)了心理健康在維持整體健康中的重要性［8］。腫瘤治療不僅要關(guān)注疾病本身，更要關(guān)注病人的心理健康。目前，針對(duì)食管癌病人痛苦等不良情緒的研究多為橫斷面調(diào)查，且研究對(duì)象多為食管癌手術(shù)病人，對(duì)食管癌放療病人心理痛苦動(dòng)態(tài)變化的縱向研究較少。本研究以病人報(bào)告結(jié)局（patient-reported out-comes，PROs）的方式從放療及的不同時(shí)間點(diǎn)調(diào)查食管癌放療病人的心理痛苦水平，以了解其變化趨勢(shì)，為制定針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

便利抽取2022年1月—2023年6月在某三級(jí)甲等腫瘤專科醫(yī)院住院治療的115例食管癌放療病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）診斷為食管癌；2）年齡18～60歲；3）預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥6個(gè)月；4）治療方式為放療且預(yù)計(jì)放療次數(shù)gt;15次；5）病人知情同意，自愿參加本次調(diào)查；6）具有一定的理解、溝通能力，能正常溝通、配合完成問(wèn)卷填寫。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）既往有精神疾病史或并發(fā)其他嚴(yán)重軀體疾病者；2）調(diào)查期間病人家中發(fā)生重大變故者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：1）中斷治療者；2）失訪者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

采用前瞻性研究，于2022年1月—2023年6月收集符合標(biāo)準(zhǔn)的食管癌放療病人一般資料，分別在首次放療（T1）、放療第15次（T2）、放療結(jié)束時(shí)（T3）、放療結(jié)束后3個(gè)月（T4）4個(gè)時(shí)間點(diǎn)調(diào)查食管癌放療病人的心理痛苦水平，以病人報(bào)告結(jié)局方式收集。病人報(bào)告結(jié)局是指直接來(lái)自病人對(duì)自身健康狀況、功能狀態(tài)以及治療感受的報(bào)告，不包括其他任何人員的解釋，是對(duì)自身觀點(diǎn)的客觀反映，具有以病人為中心、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)［9］。研究者初步篩選符合標(biāo)準(zhǔn)的病人，進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，告知本次研究目的以及研究過(guò)程，保證病人知情且同意后納入。由研究者以統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向病人解釋問(wèn)卷?xiàng)l目及注意事項(xiàng)。問(wèn)卷以匿名方式發(fā)放，填寫完成后現(xiàn)場(chǎng)收回，由研究者檢查，如有遺漏及時(shí)補(bǔ)充。一般資料調(diào)查表在第1次發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷時(shí)同時(shí)發(fā)放。本研究共納入研究對(duì)象130例。研究過(guò)程中15例病人因不同原因中途退出，共115例病人完成全部問(wèn)卷。

1.2.2 調(diào)查工具

1.2.2.1 一般資料調(diào)查表

基于國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀，由研究者自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，納入可能對(duì)結(jié)局指標(biāo)有影響的社會(huì)人口學(xué)變量和疾病相關(guān)變量，包括治療階段、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭所在地、有無(wú)子女、職業(yè)狀況、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、腫瘤部位、疾病分期、病理類型、有無(wú)家族史等。

1.2.2.2 心理痛苦溫度計(jì)（Distress Thermometer，DT）［10］

測(cè)量病人過(guò)去1周的心理痛苦水平。DT為單項(xiàng)條目的心理痛苦自評(píng)工具，評(píng)分為0～10分，0分為“無(wú)痛苦”，10分為“極度痛苦”。DT評(píng)分≥4分提示有中重度心理痛苦，lt;4分為正常的情緒波動(dòng)，無(wú)須特殊干預(yù)。DT臨床應(yīng)用顯示有較好的內(nèi)部一致性［11］。

1.2.2.3 醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）

HADS是一種簡(jiǎn)短且廣泛使用的自我報(bào)告，用于評(píng)估癌癥病人在醫(yī)院環(huán)境中的焦慮和抑郁，Cronbach′s α系數(shù)為0.814，經(jīng)證實(shí)該問(wèn)卷也可用于出院癌癥病人心理狀況的測(cè)評(píng)。問(wèn)卷包括2個(gè)分量表，共14個(gè)項(xiàng)目，其中7個(gè)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)焦慮，7個(gè)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)抑郁。采用0～3分計(jì)分法，每個(gè)分量表總分為0～21分，0～7分為正常，8～10分為輕度焦慮或抑郁，11～14為中度焦慮或抑郁，15～21分為嚴(yán)重焦慮或抑郁［12］。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

由雙人錄入雙份數(shù)據(jù)，采用SPSS 25.00統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。服從正態(tài)分布或近似服從正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示；定性資料以例數(shù)及百分比（%）表示；影響因素分析采用廣義估計(jì)方程，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料（見(jiàn)表1）

2.2 食管癌放療病人不同時(shí)間點(diǎn)心理痛苦、焦慮、抑郁情況

食管癌放療病人4個(gè)時(shí)間點(diǎn)中重度心理痛苦檢出率分別為38.25%、44.25%、32.34%、27.34%。其中，中重度心理痛苦檢出率最高點(diǎn)在放療第15次，次高點(diǎn)為首次放療，放療結(jié)束后3個(gè)月水平最低。4個(gè)時(shí)間點(diǎn)心理痛苦、焦慮、抑郁評(píng)分比較見(jiàn)表2。

2.3 食管癌放療病人心理痛苦、焦慮、抑郁的廣義估計(jì)方程模型

以食管癌放療病人心理痛苦為因變量，社會(huì)人口學(xué)特征（年齡、文化程度、婚姻狀況、有無(wú)子女、職業(yè)狀態(tài)、家庭人均月收入、醫(yī)保方式、有無(wú)家族史、疼痛程度）為自變量納入廣義估計(jì)方程進(jìn)行分析。廣義估計(jì)方程分類變量賦值見(jiàn)表3。結(jié)果顯示：文化程度、婚姻狀況、有無(wú)子女、家庭人均月收入、疾病分期、疼痛程度是食管癌病人心理痛苦的影響因素。見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 食管癌放療病人心理痛苦水平及焦慮、抑郁動(dòng)態(tài)分析

本研究結(jié)果顯示，食管癌放療病人在首次放療、放療第15次、放療結(jié)束時(shí)3個(gè)階段，心理痛苦、焦慮及抑郁狀況處于中度水平，放療后3個(gè)月心理痛苦、焦慮及抑郁處于輕度水平，總體呈動(dòng)態(tài)變化，且波動(dòng)水平相似。此與李璐璐等［13］的研究結(jié)果類似。分析原因：食管癌病人普遍存在疲乏、睡眠障礙、進(jìn)食困難等癥狀群，影響病人生活質(zhì)量，加之對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂及放療產(chǎn)生的不良反應(yīng)等，均讓病人產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，持續(xù)處于心理痛苦狀態(tài)。綜合醫(yī)療干預(yù)可以緩解病人不良情緒［14］，減輕病人心理痛苦，可以鼓勵(lì)病人嘗試正念減壓、音樂(lè)放松等，鼓勵(lì)病人多參加運(yùn)動(dòng)。病人心理痛苦水平4個(gè)時(shí)間點(diǎn)檢出率分別為38.25%、44.25%、32.34%、27.34%。與Liu等［15］研究結(jié)果類似。其中，心理痛苦水平檢出率最高點(diǎn)在放療第15次，次高點(diǎn)為首次放療，放療結(jié)束后3個(gè)月水平最低。分析原因：病人首次放療時(shí)，缺乏放療知識(shí)、對(duì)治療效果不確定感均讓病人產(chǎn)生焦慮、抑郁心理。有研究報(bào)道，放療第15次吞咽困難、口干、進(jìn)食疼痛、食欲下降、疼痛的發(fā)生率分別為69.03%、60.65%、50.97%、48.39%、47.10%［16］；由于放療引起的不良反應(yīng)讓病人身心痛苦，心理痛苦水平達(dá)到頂峰，隨著治療、護(hù)理的深入，病人的不良反應(yīng)逐漸減輕，心理痛苦水平隨之下降。放療結(jié)束后3個(gè)月病人處于康復(fù)階段，心理痛苦水平降至最低。提示臨床護(hù)理人員應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估病人的心理因素，建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心溝通陪伴，尤其首次放療前及放療期間，應(yīng)多給予病人放療相關(guān)知識(shí)宣教，重視對(duì)食管癌病人吞咽困難、進(jìn)食疼痛等癥狀的評(píng)估和管理，指導(dǎo)病人正確應(yīng)對(duì)放療不良反應(yīng)，講述治療成功的案例，給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)［17］。放療結(jié)束后，隨訪中仍應(yīng)關(guān)注病人的心理狀態(tài)，多溝通，指導(dǎo)其保持良好的心理狀態(tài)。

3.2 食管癌放療病人心理痛苦的影響因素

3.2.1 文化程度

本研究結(jié)果顯示，文化程度是心理痛苦的影響因素。與沈穎等［18］的研究結(jié)論相反。分析原因可能為：雖然學(xué)歷高的人知識(shí)面廣，但并不意味著他們對(duì)疾病有更深入的認(rèn)識(shí)。他們可能會(huì)過(guò)度自信，認(rèn)為自己可以掌握疾病的治療方法和進(jìn)展情況，但實(shí)際上卻并非如此。當(dāng)他們發(fā)現(xiàn)自己無(wú)法控制疾病時(shí)，會(huì)感到無(wú)助和失落，從而加重心理痛苦。文化程度高的人往往會(huì)對(duì)治療效果有更高的期望，認(rèn)為自己可以通過(guò)更多的知識(shí)和技能治愈疾病。但是，疾病的治療是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程。當(dāng)文化程度高的病人發(fā)現(xiàn)治療效果不像自己的預(yù)期時(shí)，會(huì)產(chǎn)生失落感和挫敗感，從而加重心理痛苦。

3.2.2 婚姻狀態(tài)和有無(wú)子女

本研究結(jié)果顯示，婚姻狀態(tài)和有無(wú)子女是心理痛苦的影響因素。與Den Heijer等［19］的研究結(jié)論一致。良好的家庭支持可以讓病人有所依靠、有所傾訴，可以減輕病人的孤獨(dú)感，滿足病人愛(ài)與歸屬的需求，增加病人的幸福感。而且，有家庭支持的病人，往往可以得到比獨(dú)身的病人更多的照顧，病人的生活質(zhì)量得到提高。此外，家庭支持能增加病人的適應(yīng)性行為，促使病人運(yùn)用積極的應(yīng)對(duì)策略改善心理狀況［20］。因此，心理痛苦水平較低。

3.2.3 家庭人均月收入

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)濟(jì)收入是心理痛苦的影響因素。究其原因：癌癥治療過(guò)程費(fèi)時(shí)費(fèi)錢，多數(shù)病人無(wú)法工作，還要負(fù)擔(dān)治療費(fèi)用。經(jīng)濟(jì)條件差的病人可能需要借債或者變賣家產(chǎn)才能支付醫(yī)療費(fèi)用，這種經(jīng)濟(jì)壓力導(dǎo)致病人心理痛苦，經(jīng)濟(jì)條件差的病人往往不能獲得最佳的醫(yī)療資源，導(dǎo)致治療效果不佳，易產(chǎn)生負(fù)性心理情緒，故心理痛苦水平高。

3.2.4 疾病分期

本研究結(jié)果顯示，疾病分期是心理痛苦的影響因素。疾病分期與預(yù)后密切相關(guān)，分期越高，病人身體狀況越差，常出現(xiàn)絕望、無(wú)助、恐懼和焦慮等負(fù)面情緒。他們可能會(huì)擔(dān)心自己的家庭和工作，擔(dān)心自己的疾病會(huì)給家人帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心理痛苦水平更高。

3.2.5 疼痛程度

本研究結(jié)果顯示，疼痛程度是心理痛苦的影響因素，與楊艷萌等［21］研究結(jié)果一致。部分病人認(rèn)為越痛反映病情越重，這種認(rèn)知也會(huì)導(dǎo)致焦慮、抑郁等不良情緒體驗(yàn)［22］。另外，疼痛影響病人睡眠、生活質(zhì)量，使病人無(wú)法參加社交活動(dòng)，無(wú)法與家人和朋友相處。疼痛還會(huì)使病人對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)產(chǎn)生不信任，認(rèn)為藥物無(wú)法緩解疼痛，從而感到孤獨(dú)和無(wú)助。這些因素均會(huì)導(dǎo)致病人心理痛苦水平升高。

4 小結(jié)

本研究運(yùn)用病人報(bào)告結(jié)局的方式動(dòng)態(tài)記錄食管癌放療病人心理痛苦水平，總結(jié)食管癌放療病人心理痛苦的影響因素，旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員制定干預(yù)措施，明確重點(diǎn)干預(yù)時(shí)段提供依據(jù)，同時(shí)減輕病人的心理痛苦，提高病人的生活質(zhì)量。在今后的研究中，應(yīng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間、增加樣本量，以期取得更好的干預(yù)效果。

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（收稿日期：2023-10-08；修回日期：2024-06-08）

（本文編輯張建華）

基金項(xiàng)目 中國(guó)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)課題，編號(hào)：2021-CSGOR-1

作者簡(jiǎn)介 邱晶，主管護(hù)師，本科

*通訊作者 陳俊強(qiáng)，E-mail：JunqiangC@163.com

引用信息 邱晶，齊榕，陳俊強(qiáng).食管癌放療病人心理痛苦水平及影響因素的縱向研究［J］.循證護(hù)理，2024，10（13）：2383-2387.