重癥監護病房體外膜肺氧合聯合連續性腎臟替代療法護士核心能力評價體系的構建

Construction of core competency evaluation system for ECMO combine CRRT nurses in intensive care unit

WANG Ying，WANG Shulin，ZHONG Bohua，GUO Enhui，LUO Haibin，WEI Mingshang，XU Wei，LI ChunpengThe First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Guangxi 530021 ChinaCorresponding Author WANG Shulin，E-mail：wangshulin102@126.com

Abstract Objective：To construct a core competency evaluation system for nurses in intensive care units using extracorporeal membrane oxygenation combined with continuous renal replacement therapy （ECMO amp; CRRT），providing objective basis for cultivating specialized nursing talents and evaluating the core competency of specialized nurses.Methods：By combining theoretical analysis，Delphi method，and analytic hierarchy process constructed the evaluation system.Theoretical analysis determined the basic framework of the ECMO amp; CRRT nurse core competency evaluation system.After consulting experts with the Delphi method，it was organized，summarized，and statistically analyzed.The analytic hierarchy process was used to determine the weights of each indicator.Results：Two rounds of inquiry were conducted，with 31 questionnaires distributed.The effective response rates for the two rounds of questionnaires was 87.10% and 90.32%，respectively.The second round of expert judgment had a coefficient of 0.901，a familiarity coefficient of 0.968，and an authority coefficient of 0.935.The Kendall harmony coefficients for the first，second，and third level indicators in the second round of inquiry was 0.084，0.096，and 0.085，respectively，all of which was statistically significant（Plt;0.05）.The final formation of the ECMO amp; CRRT nurse core competency evaluation system included 8 primary indicators，28 secondary indicators，and 97 tertiary indicators.Conclusion：The core competency indicators of ECMO amp; CRRT nurses constructed in this study are scientific and reliable，and can provide reference for the training and assessment of ECMO amp; CRRT nurses.

Keywords extracorporeal membrane oxygenation，ECMO;continuous renal replacement therapy，CRRT;specialist nurse;core competency;intensive care unit，ICU；nursing

摘要 目的：構建重癥監護病房體外膜肺氧合聯合連續性腎替代療法（ECMO amp; CRRT）護士核心能力評價體系，為培養專業化護理人才及評價專科護士核心能力提供客觀依據。方法：采用理論分析、德爾菲法和層次分析法結合的方式構建評價體系。理論分析確定ECMO amp; CRRT護士核心能力評價體系的基本框架，之后進行德爾菲法專家函詢，對數據進行整理、歸納、統計后通過層次分析法確定各指標權重。結果：共進行兩輪函詢，均發放問卷31份，兩輪問卷有效回收率分別為87.10%、90.32%。第2輪專家判斷依據系數為0.901，熟悉程度系數為0.968，權威系數為0.935。第2輪函詢一級指標、二級指標、三級指標的肯德爾和諧系數分別為0.084，0.096，0.085，差異均有統計學意義（P＜0.05）。最終形成包括一級指標8個、二級指標28個、三級指標97個的ECMO amp; CRRT護士核心能力評價體系。結論：構建的ECMO amp; CRRT護士核心能力指標具有科學性和可靠性，可為ECMO amp; CRRT護士的培養、考核等提供參考依據。

關鍵詞 體外膜肺氧合；連續性腎臟替代療法；專科護士；核心能力；重癥監護病房；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.19.019

近年來，高級生命支持手段及儀器不斷發展［1］。體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是目前公認的治療難治性心臟和/或肺衰竭的一項有效體外生命支持技術［2］。連續性腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）臨床應用范圍不斷擴大，是治療重癥急性腎功能衰竭的主要腎臟替代治療方式［3］。Thongprayoon等［4］研究顯示，在接受ECMO治療的危重癥病人中，急性腎衰竭和嚴重急性腎衰竭的發生率分別為62.8%和44.9%，需要ECMO聯合CRRT（ECMO amp; CRRT）共同進行高級生命支持。ECMO amp; CRRT一體化治療作為危重癥病人治療的新技術，能發揮各自優勢，較長時間替代心、肺、腎的功能，能明顯改善感染、肝腎功能障礙，糾正電解質失衡，提高病人生活質量，改善預后，明顯提高危重癥病人的搶救成功率［5-6］。Gorga等［7］研究結果顯示，其中50.8%的ECMO中心都在進行ECMO amp; CRRT治療。如何保證儀器運行順暢、及時處理緊急事件、保障病人安全成為一個新問題。《國家衛生健康委關于學習貫徹習近平總書記重要指示精神進一步加強護士隊伍建設的通知》［8］明確要求，加強護士培養培訓，逐步建立以崗位需求為導向，不斷提升護士專業能力。重癥監護病房護士對提高搶救器械管理能力、提高危重癥護理質量具有重要意義。因此，本研究借鑒歐美國家專科護士核心能力評價體系［9］，采用理論分析、德爾菲法［10］和層次分析法［11-12］相結合的方式，構建一套科學、全面、系統的重癥監護病房ECMO amp; CRRT護士核心能力評價體系，為培養專業化護理人才及評價專科護士核心能力提供客觀依據，以保證病人安全，促進危重癥護理亞專業的發展。

1 研究方法

1.1 成立科研小組

小組成員共9人，其中醫生3人（主任醫師1人，副主任醫師1人，主治醫師1人；均為博士研究生；從事重癥醫療工作年限＞10年），護士6人（主任護師1人，副主任護師1人，主管護師4人；血液凈化專科護士2名，有ECMO專科進修經歷護士2人；其中1人為碩士研究生）。研究小組負責初擬ECMO amp; CRRT護士核心能力框架和評價指標草案；制作專家咨詢表；選擇咨詢專家；發放和回收咨詢表；對兩輪專家咨詢的結果進行整理、統計、分析；根據專家意見進行指標篩選、修改及補充；護理核心能力指標統計學和權重分析等。

1.2 查閱文獻及確定框架模型

通過主題詞結合自由詞的檢索方式廣泛查閱國內外關于護士核心能力的評價指標文獻，系統檢索中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、EMbase、Web of Science等。檢索時限為建庫至2021年12月31日。中文檢索詞為：“體外膜氧合作用”“體外膜肺氧合”“連續性腎替代療法”“血液凈化”“高級創傷生命支持護理”“核心能力”“勝任力”“專科護士”等。英文檢索詞為：“extracorporeal membrane oxygenation”“ECMO”“continuous renal replacement therapy”“CRRT”“specialized nurse”“core competence”等。研究小組參考美國臨床護理專家協會（National Association of Clinical Nurse Specialists，NACNS）制定的急診專科護士勝任力模型的基本框架和條目，經過多次討論后初步形成ECMO amp; CRRT護士核心能力評價體系，并經廣西某三級甲等醫院醫療和護理專家共同參與并審核，形成ECMO amp; CRRT護士核心能力評價體系初稿，包括一級指標8個、二級指標27個、三級指標102個。

1.3 專家函詢

1.3.1 設計專家函詢問卷

專家函詢問卷主要包括卷首語、函詢專家基本情況表、專家權威程度調查表、問卷正文4個部分。1）卷首語包括研究背景、目的、意義等。2）函詢專家基本情況調查表包括專家姓名、性別、職稱、學歷、工作年限、聯系方式等。3）專家權威程度調查表［13］包括熟悉程度調查表和判斷依據調查表及其填寫說明；熟悉程度調查表采用Likert 5級評分法，“很熟悉”計1，“比較熟悉”計0.75，“一般熟悉”計0.50，“不太熟悉”計0.25，“不熟悉”計0；判斷依據調查表包括實踐經驗、理論分析、參考國內外資料、直觀感覺4個方面，判斷依據中對專家判斷影響程度的大小分為大、中、小3級，并量化分值：實踐經驗分為0.5、0.4、0.3分，理論分析分為0.3、0.2、0.1分，參考國內外資料分為0.1、0.1、0.1分，直覺判斷分為0.1、0.1、0.1分。4）問卷正文為指標條目的重要性評價，采用Likert 5級評分法，“非常重要”計5分，“重要”計4分，“一般”計3分，“不重要”計2分，“很不重要”計1分，同時設有條目刪除欄目、增加欄目和修改欄目。

1.3.2 遴選函詢專家

按照德爾菲法的專家遴選要求及研究小組討論決定，專家納入標準：1）本科及以上學歷者；2）高級職稱者；3）≥10年的臨床護理及護理管理或重癥醫學（ECMO或CRRT）等相關背景的工作或研究經歷；4）充分了解本研究內容，具有較高的積極性，能夠保證完成本次研究函詢。

1.3.3 實施函詢

于2022年5月—8月通過郵件或微信的方式向專家推送第1輪函詢問卷，收集專家的基本情況，確定專家權威程度，并根據專家提出的意見及評價對指標進行篩選、調整。修改后的條目和意見通過第2輪函詢反饋給專家，由專家進行再次評價。條目的篩選標準為重要性賦值均數gt;3.5分、變異系數lt;0.25［14］。

1.4 統計學方法

采用Excel 2019、SPSS 25、SPSSAU在線統計程序對數據進行統計學分析。符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（x±s）進行描述，定性資料采用頻數和百分比（%）進行描述。通過問卷回收率評價專家的積極性；通過專家的判斷依據系數（Ca）和熟悉程度系數（Cs）計算專家權威程度，專家權威系數（Cr）=（Ca+Cs）/2［14］；通過重要性評分的變異系數和肯德爾和諧系數評價專家的意見協調程度。通過層次分析法［11-12］計算指標的權重，首先依據指標構成建立層次結構模型，然后通過專家重要性評分確定SAATY 1～5標度法，構建判斷矩陣，進行層次排序及一致性檢驗以確定各指標的權重，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 函詢專家基本情況及專家權威程度

兩輪函詢專家均為31名，分別來自北京、鄭州、武漢、上海、廣州等21所綜合三級甲等醫院，年齡為38～57（44.67±5.53）歲，工作年限為13～33（19.57±5.12）年。兩輪函詢均發放問卷31份，第1輪有效問卷回收27份，有效回收率為87.10%，第2輪有效問卷回收28份，有效回收率為90.32%，專家積極性高。兩輪Ca分別為0.873，0.901，兩輪Cs分別為0.868，0.968，兩輪Cr分別為0.871，0.935，結果表明，第2輪權威程度較高，結果更可靠。第2輪函詢專家的基本情況見表1。

2.2 專家意見協調程度

第1輪函詢一級指標、二級指標、三級指標的肯德爾和諧系數分別為0.083，0.058，0.081。第2輪函詢一級指標、二級指標、三級指標的肯德爾和諧系數分別為0.084，0.096，0.085，差異均有統計學意義（P＜0.05）。與第1輪比較，第2輪專家協調系數均較好，專家意見更趨于統一。

2.3 專家函詢結果

第1輪專家函詢后，綜合專家意見，新增二級指標“協調能力”；三級指標“離心泵工作原理知識”“氧合器工作原理知識”“ECMO監測設備知識”“透析器工作原理知識”“灌流器工作原理知識”等合并為“ECMO相關設備知識”“CRRT相關設備知識”2項；刪除三級指標“多器官功能衰竭的預防及處理能力”“ECMO、CRRT的撤機指征能力”等。其他指標未作調整。

第2輪專家函詢后，無修改，專家意見統一，僅對部分條目的表述進行了修改。重要性評分均＞3.5分，變異系數均lt;0.25，意見更為集中統一。最終根據專家函詢意見，最終形成ECMO amp; CRRT護士核心能力評價體系，包含一級指標8個、二級指標28個、三級指標97個。見表2～表4。

3 討論

3.1 構建ECMO amp; CRRT護士核心能力評價體系的意義

隨著高級生命支持的不斷進步，護理專科化的趨勢愈加明顯［15］。專科護士的培養與實踐則是決定護理專科化發展質量的關鍵［16］。ECMO amp; CRRT護士核心能力評價體系的構建，有利于為進一步強化重癥臨床亞專科護理能力建設提供理論依據，有利于推動高級生命支持技術創新發展，有利于加強人才隊伍培養，提高醫療質量安全，實現我國臨床專科能力持續提升。

3.2 ECMO amp; CRRT護士核心能力評價體系系統、全面、科學且可靠

采用理論分析、德爾菲法、層次分析法3種方法相結合的方式構建評價體系。通過文獻檢索形成ECMO amp; CRRT護士核心能力評價體系的初始框架，制定嚴格的函詢專家納入標準，第2輪函詢專家包括醫生和護士，來自全國各地；其學歷高（研究生學歷占39.29%）、職稱高（高級職稱占100%）、工作年限長［（19.57±5.12）年］。第2輪函詢積極性高（問卷有效回收率為90.32%）、權威程度高（Cr為0.935）。本研究從授權（法律與倫理決策能力）、奉獻（職業素養能力）、實踐（專科理論能力、專科實踐能力、團隊合作能力、管理能力）、護理質量（專科發展及科研能力）和批判性思維4個方面［17］構建了ECMO amp; CRRT護士核心能力評價體系。函詢專家對各級指標的判斷程度趨于一致（肯德爾和諧系數有統計學意義），層次分析法確定權重，計算方法科學。此項研究過程科學，體系內容系統而全面，結局可靠。

3.3 ECMO amp; CRRT護士核心能力評價體系內容

在重癥監護病房，專科護士作為高級護理活動的實踐者，能夠有效地滿足病人、臨床醫生和組織的需求，在優化成本規避策略、保障病人安全、改善病人結局方面具有重要意義［18］。法律與倫理決策能力［19-20］（權重為0.059，排第7位）作為國際護士會專科護士核心能力和高級護理實踐能力框架中的重要組成部分，要求醫療和護理活動應遵循相關的法律、法規，保護病人和自身權益，尊重信仰和價值觀等。職業素養能力（權重為0.166，排第3位）是個人對病人實現最佳健康結果的價值觀和奉獻度的職業體現［21］。ECMO amp; CRRT治療病人病情危重，突發情況多，需要護理人員在面對緊急情況時有較好的心理素質。高水平的職業素養是實現病人安全的基礎保障［22］。專科理論能力（權重為0.175，排第2位）和專科實踐能力（權重為0.298，排第1位）是該體系中最重要的核心能力。專業知識和實踐能力是護理人員確保照護質量的根本保障［23］。隨著高級生命支持技術的不斷發展，管理者應該時刻加強專科理論和實踐能力的培養，以確保病人安全。批判性思維能力（權重為0.076，排第6位）是由態度和技能形成的復雜、動態的過程，目的是實現特定的目標［24］。研究表明，批判性思維能力與護理能力呈正相關［25］。作為實踐者，應時刻保持慎獨精神，不斷提高自身評判性思維能力。團隊合作能力（權重為0.095，排第4位）是指作為團隊中的一員，與團隊成員明確分工、相互協作，為實現共同目標各司其職［26］。ECMO amp; CRRT護士作為醫療和護理活動中重要的一員，應時刻與其他護理人員、醫生明確分工，共同促進病人健康。護理管理能力（權重為0.092，排第5位）是指護理專家在醫療機構內能為了提高照護對象的照護質量，去評價、發現，并能利用資源去解決優先解決的問題［27］。ECMO amp; CRRT護士應不斷提高自身管理效能，促進ECMO amp; CRRT治療病人的早日康復。專科發展及科研能力（權重為0.039，排第8位），專科發展能力是指專科護士為了維護和發展本專科所需具備的能力［28］，科研能力是專科發展的必要動力，專科護士更需具有較強的科研能力和創新意識，勇于付諸實踐開展科研項目，推動本專業不斷發展。

4 小結

采用文獻分析、德爾菲法、層次分析法相結合的方式構建重癥監護病房ECMO amp; CRRT護士核心能力評價體系，研究過程科學，結局可靠，可為護理管理者培訓、考核、評價重癥監護病房ECMO amp; CRRT護士的核心能力提供參考依據。但由于時間所限，所制訂的指標未經臨床應用驗證其適應性和有效性，有待進一步研究。

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（收稿日期：2024-03-24；修回日期：2024-07-08）

（本文編輯薛佳）