基于行動研究法構建護士中心靜脈導管相關血流感染預防與控制的培訓方案

Based on action research" method to construct the training program on prevention and control of central-line associated bloodstream infections for nurses

LIU Yingqiao，SHANG LinpingSchool of Nursing，Shanxi Medical University，Shanxi 030001 ChinaCorresponding Author SHANG Linping，E-mail：Shanglp2002@163.com

Keywords action research method;central-line associated bloodstream infection，CLABSI;prevention;control;training;nurse

摘要 目的：基于行動研究法構建護士中心靜脈導管相關血流感染（CLABSI）預防與控制的培訓方案。方法：采用便利抽樣法，選取山西省某三級甲等綜合醫院某科室51名護士為研究對象，以行動研究法為框架，采用問卷調查、現場觀察及小組訪談等方法，在實踐中構建并完善護士CLABSI預防與控制培訓方案。結果：構建了規范化、系統化的護士CLABSI預防與控制培訓方案。3期培訓結束后，護士的CLABSI預防與控制知信行水平逐次增加、標準化措施規范執行率提升，差異有統計學意義（P＜0.05）；護士對培訓課程滿意度逐漸提升，差異有統計學意義（P＜0.001）。結論：采用行動研究法構建的CLABSI預防與控制培訓方案結構完整，內容及形式可行。

關鍵詞 行動研究法；中心靜脈導管相關血流感染；預防；控制；培訓；護士

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.19.021

中心靜脈導管相關血流感染（central line-associated bloodstream infection，CLABSI）是常見且致命的醫院內感染［1］。有研究顯示，與非CLABSI病人比較，CLABSI病人的死亡風險增加2.27倍［2］，住院日延長12.7 d，住院總費用增加231 775.2元［3］。近年來，積極預防CLABSI對病人的疾病轉歸、預后及減輕家庭經濟負擔具有重要現實意義。此外，國家醫療質量安全改進目標及護理專業質量控制工作目標多次指出并強調重點改善以中心靜脈置管（CVC）及經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）為主的血流感染問題［4-5］。有研究顯示，護士相關知識不足、技能缺乏規范化培訓等問題阻礙了CLABSI預防與控制的科學化、專業化實踐［6-7］。教育培訓或可彌合這一差距，然而目前缺乏可用的標準化培訓方案。因此，本研究擬基于行動研究法，從臨床護士的實際需求出發，由研究者與臨床護士共同構建系統化的CLABSI預防與控制培訓方案。行動研究法是通過計劃、行動、觀察、反思的不斷循環，在實際工作中使研究成果被實踐者理解、掌握和應用的研究方法，廣泛應用于教育培訓等領域［8-9］。本研究基于行動研究法構建CLABSI預防與控制的培訓方案，以期為臨床護士規范化的CLABSI預防與控制培訓提供需求導向的培訓路徑?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取山西省某三級甲等綜合醫院某科室護士作為研究對象。納入標準：從事責任護理崗6個月以上。排除標準：實習護士、進修護士及休假的護士。共納入護士51人，均為女性。年齡為（31.73±4.21）歲；工作年限為（7.82±4.24）年；學歷：本科47人（92.16%），研究生4人（7.84%）；能級結構：N0級護士4人（7.84%），N1級護士15人（29.41%），N2級護士22人（43.14%），N3級護士10人（19.61%）。采用分層抽樣法將51名研究對象隨機分為3組，每組17人。3組研究對象的年齡、工作年限、學歷、能級結構比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。

1.2 方法

以行動研究法為理論框架，綜合運用頭腦風暴、質性研究、專家會議、文獻研究等方法［10］。首先明確問題并分析，進而通過制定計劃-實施行動-觀察結果-反思結果等環節螺旋式循環，不斷修訂完善培訓方案。

1.2.1 組建行動小組

行動小組成員由1名從事護理管理的主任護師（任組長），1名從事臨床護理教學的副主任護師，2名具有靜脈治療專科護士資質的主管護師以及1名碩士研究生組成。由組長設計并督導整個研究過程，小組成員具有豐富的CLABSI預防與控制經驗，在研究開始前對行動研究法進行統一培訓。

1.2.2 行動步驟

1.2.2.1 明確并分析問題

分析醫院內感染數據發現，2021年某科室CLABSI發生率為0.044%，高于同期全院水平（0.007%），也高于趙金紅等［11］報道的2020年我國三級公立醫院平均水平（0.003%）。臨床觀察發現，臨床護士存在中心靜脈導管日常評估欠規范、使用多劑量藥瓶作為沖封管液來源、無針接頭等輸液附加裝置消毒不徹底、未按規定統一使用導管維護專用包等問題。行動小組采用王艷華［12］編制的CLABSI預防知信行量表對51名護士調查研究顯示，護士CLABSI預防與控制的知識得分較低；對全院護士進行的CLABSI預防與控制培訓現狀與需求調研結果顯示，護士對CLABSI預防與控制培訓總體需求較大，期待由專業人員提供系統化培訓。

1.2.2.2 制定計劃

在明確問題后，通過綜合分析和討論，采用培訓框架ADDIE模型［13］通過分析、設計、開發、實施及評價5個步驟并結合專家咨詢，設計CLABSI預防與控制培訓方案初稿。研究者以近5年國內外發表的CLABSI預防與控制指南及專家共識［14-19］為主要內容，設計開發線上、線下課程，借助EV錄頻軟件、企業微信平臺及科室示教室和多媒體教學設備等實施培訓。培訓課程每周1次，每次40～60 min，共5次。根據培訓內容選擇合適的教學策略并設計教學目標及重難點，分別在每期培訓結束后和整體培訓結束后對教學過程進行形成性評價和總結性評價。

1.2.2.3 實施行動

參照葛玉榮等［20］在護士科研能力培訓中的行動研究法設計培訓方案初稿，于2022年9月—12月3組護士完成3期培訓，每輪行動研究循環1期。每期培訓結束后，對護士的CLABSI預防與控制知信行水平、CLABSI預防與控制標準化措施規范執行率以及對培訓課程的滿意度進行評價；采用半結構化小組訪談法，與護士共同商討培訓過程中遇到的問題，商議解決辦法和優化措施。研究者召集行動小組全體成員進行座談，討論每輪培訓效果，調整培訓方案，納入下一輪培訓計劃。本研究第2期有2名護士退出，第3期有1名護士退出，最終共48名護士完成培訓。

1.2.2.4 觀察與反思

培訓第1期：1）觀察、反思?，F場觀察發現研究對象沖封管手法不到位、雙腔或多腔導管的沖封管方式不正確。研究對象C：“抽回血時力度不好掌握，常常導致輸液接頭留有血漬”。研究對象F：“我還是弄不清楚雙腔導管同時封管時的手法”。2）修正計劃及實施。授課人員進一步學習中心靜脈導管沖封管方法，將沖封管手法做成動作分解圖和動畫過程，便于講解及學習。行動小組在現場觀察督導的過程中，對不規范手法予以示范并糾正。

培訓第2期：1）觀察、反思。現場觀察發現，血培養標本采集操作過程欠規范，研究對象不能按要求進行消毒及佩戴無菌手套。研究對象R：“抽血培養的流程我是跟帶教老師學的，具體是否符合標準我也不太清楚”。2）修正計劃及實施。血培養是目前診斷導管相關血流感染的金標準，標本送檢合格率是準確診斷CLABSI的保障，因此，培訓方案中需增加血培養標本采集相關知識。行動小組集體學習了血液培養技術用于血流感染診斷臨床實踐專家共識［21］，同時深入醫院檢驗科進行實踐學習，明確血培養標本采集標準化流程及合格標準，將其納入培訓課程及培訓后觀察考核重點。

培訓第3期：經過3期培訓實踐，授課人員講課熟練程度有所提升，護士可接受不同授課內容對應的授課方式，掌握每節課的教學重難點。行動小組對培訓方案的細節部分做最后調整，形成完善的CLABSI預防與控制培訓方案，見表1。

1.3 質量控制

本研究是一項合作式行動研究，研究者是重要的研究工具，團隊的整體素質是研究質量的重要保障。為保障研究質量，研究者將學習與實踐貫穿于整個研究過程，行動小組成員均于研究開始前接受了關于培訓目標、培訓內容、教學要求、教學方法、教材使用以及觀察資料收集方法等的系統培訓與考核。

1.4 評價方法

1.4.1 CLABSI預防與控制知信行水平

采用王艷華［12］編制的CLABSI預防知信行量表評價護士的CLABSI預防與控制知信行水平，包括知識（26個條目）、態度（16個條目）、行為（27個條目）3個維度，共69個條目?？偡譃?3～241分，知識維度得分為0～26分，態度維度得分為16～80分，行為維度得分為27～135分，得分越高，表示依從性越好。該量表的Cronbach′s α系數為0.976。

1.4.2 CLABSI預防與控制標準化措施規范執行率

由經過統一培訓的行動小組成員采用國家衛生健康委醫院管理研究所發布的預防血管內導管相關血流感染過程質控工具包（試用版）［22］通過現場觀察、查看記錄及詢問等方法進行查檢，內容包括手衛生、病人主訴、消毒方式、沖封管及導管通暢性評估、敷料更換與導管固定等方面。CLABSI預防與控制標準化措施規范執行率=查檢合格次數/查檢總次數×100%。以被查檢人員護理操作均符合查檢項目要求為合格標準。

1.4.3 護士對培訓課程滿意度

采用自行設計的教學質量評價表評價護士的滿意度水平，由護士自我評分，包括課程內容及教學難度、培訓方式、理論與實際結合度、此課程對自己的幫助、整體評價5個條目，“非常滿意”計20分，“滿意”計16分，“不確定”計12分，“不滿意”計8分，“非常不滿意”計4分，總分為100分。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行統計分析。符合正態分布的定量資料用均數±標準差（x±s）表示，行t檢驗；兩兩比較采用LSD法。定性資料采用頻數、百分比（%）表示，行χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前及每期培訓后護士CLABSI預防與控制知信行水平比較（見表2）

2.2 每期培訓后護士CLABSI預防與控制標準化措施規范執行率比較（見表3）

2.3 每期培訓后護士滿意度評分比較（見表4）

3 討論

3.1 CLABSI預防與控制培訓方案有利于提高護士知信行水平

本研究結果顯示，每期培訓后，護士知識、態度、行為3個維度得分均逐步提升，差異有統計學意義（P＜0.001），該結果表明在行動研究法中完善的培訓方案能夠提高臨床護士CLABSI預防與控制知信行水平。知識是指掌握知識與使用知識的能力。3期培訓后，CLABSI預防與控制相關知識不斷拓寬加深，在實踐中查漏補缺，彌補了護士CLABSI預防與控制相關知識的不足。態度是指護士掌握CLABSI預防與控制相關知識的主動程度及對CLABSI預防與控制管理措施的認可程度。與干預前比較，護士對相關知識的學習自主程度逐步增強，同時更加認可基于指南的CLABSI預防與控制管理理念。行為是指護士對CLABSI預防與控制措施的主動落實。隨著行動研究法的開展，護士不斷掌握相關知識，形成積極正向信念，最終達到改善行為的目的，促進了CLABSI預防與控制循證護理實踐。

3.2 CLABSI預防與控制培訓方案有利于提升標準化措施規范執行率

本研究結果顯示，每期培訓結束后，CLABSI標準化措施規范執行率逐步提升，差異有統計學意義（P＜0.05），這表明在行動研究法中進行的培訓在一定程度上對臨床護士的行為產生了積極影響。其原因在于，護士參與了中心靜脈導管置管和維護的全過程，在CLABSI預防與控制方面扮演著重要角色?；谛袆友芯糠ㄔ趯嵺`中對護士進行CLABSI預防與控制培訓，促進了臨床護士對手衛生、建立最大無菌屏障、中心靜脈導管沖封管等CLABSI預防與控制關鍵技術及標準化操作流程的落實。同時，小組訪談為臨床護士提供了溝通的平臺，可及時發現問題并在下一輪培訓中予以糾正，使CLABSI預防與控制培訓與督查同步化，促進護理質量持續改進。

3.3 CLABSI預防與控制培訓方案科學可行

本研究結果顯示，3期培訓結束后，護士對同一課程的滿意度評分逐步提高（P＜0.001）。與以專家為中心的培訓內容構建有所不同［23］，本研究采用行動研究法，通過制定計劃-實施行動-觀察結果-反思結果呈螺旋式組成的4個環節，深入研究現場，發現臨床護士在CLABSI預防與控制過程中遇到的問題與培訓需求，與臨床護士一同構建并完善了CLABSI預防與控制培訓方案。該方案培訓內容涵蓋了CLABSI預防與控制實踐最新指南與專家共識，涉及CLABSI預防與控制實踐全過程，彌補了以往臨床護士只能通過散在的學術講座或會議獲取感染控制相關知識的不足［24］；培訓對象囊括了所有護士能級，有效擴大了培訓方案的適用范圍。由此可見，行動研究法在實踐中使CLABSI預防與控制培訓方案系統化、完善化，是提升CLABSI預防與控制培訓效果的科學教育方法，為感染控制專業化教育納入護理學歷教育奠定了基礎［25］。

4 小結

基于行動研究法構建并完善了系統化的CLABSI預防與控制培訓方案，有效提高了臨床護士CLABSI預防與控制知信行水平和CLABSI預防與控制標準化措施規范執行率。未來可擴大培訓范圍，延長培訓周期，確保培訓的連貫性，保障CLABSI預防與控制的長期效益。

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（收稿日期：2023-06-02；修回日期：2024-09-15）

（本文編輯薛佳）