前饋控制理論下的風險預判與主動干預在多重耐藥菌院內交叉感染防控中的應用

Application of risk prediction and proactive intervention under feed-forward control theory in the prevention and control of nosocomial cross-infection with multi-drug resistant bacteria

ZHANG Rong，WANG YanhongShanxi Bethune Hospital，Shanxi Academy of Medical Sciences，Third Hospital of Shanxi Medical University，Tongji Shanxi Hospital，Shanxi 030032 China

Corresponding Author WANG Yanhong，E-mail：18835478260@163.com

Keywords feed-forward control theory;multi-drug resistant bacteria;infection prevention and control;infection risk;respiratory intensive care unit;nursing

摘要 目的：探討基于前饋控制理論的風險預判與主動干預綜合防控措施在呼吸科重癥監護病房（RICU）病人多重耐藥菌（MDROs）醫院感染防控與治療中的應用效果。方法：選取2022年1月—2023年6月入住某三級甲等醫院RICU（Ⅰ病區、Ⅱ病區）≥48 h的705例病人進行研究，其中Ⅰ病區監測病人363例，MDROs防控參照醫院感染管理科常規制度要求；Ⅱ病區監測病人342例，MDROs防控在Ⅰ病區的基礎上，給予基于前饋控制理論的主動干預防控策略。比較2個病區病人感染發生率、MDROs感染菌種的分布以及醫護人員感染防控知識、態度和預防MDROs感染行為落實的情況。結果：研究期間共檢出MDROs醫院感染46例。其中I病區MDROs醫院感染34例，感染率為9.37%；Ⅱ病區MDROs醫院感染12例，感染率為3.51%，低于Ⅰ病區（P＜0.001）。Ⅱ病區醫護人員對MDROs防控的知識、態度得分均高于Ⅰ病區（P＜0.001）。單菌種感染結果顯示，Ⅱ病區耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染率均低于Ⅰ病區。醫護人員在預防MDROs感染行為落實方面，Ⅱ病區優于I病區（均Plt;0.05）。結論：基于前饋控制理論的風險預判與主動干預綜合防控策略，可明顯降低MDROs感染率，提高RICU的MDROs接觸隔離措施落實率。

關鍵詞 前饋控制理論；多重耐藥菌；感染防控；感染風險；呼吸科重癥監護病房；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.19.027

呼吸科重癥監護病房（respiratory intensive care unit，RICU）住院的病人多為老年人，基礎疾病多、免疫功能低下、抗生素使用時間長，多存在聯合使用抗生素的情況，且有創機械通氣治療和侵入性操作多見，是病人感染多重耐藥菌（multi-drug resistant organisms，MDROs）的高?？剖遥?］。MDROs是指能夠對3種及以上的抗菌藥物出現耐藥情況，MDROs的出現與抗生素廣泛、大量地使用相關［2-3］，具有高感染率、高死亡率和愈后較差等特點，易造成醫療資源浪費、延長疾病進程并加重病人家庭經濟負擔等嚴重后果，細菌的耐藥現象和醫院感染問題已成為影響醫療機構救治質量的全球性問題。研究顯示，針對住院病人進行MDROs感染風險預判，并及時采取主動干預措施，可成為解決MDROs感染控制難題的突破口［4］，正確識別住院病人感染菌種，是臨床合理使用抗菌藥物的關鍵環節，MDROs的早期識別可指導臨床醫生進行經驗性治療，同時避免耐藥菌株傳播，進而縮短菌群識別前的治療時間并盡快開展針對性診治，減少抗菌藥物濫用。前饋控制即預先控制，是在工作開展之前，對可能產生的不良后果進行預測并針對性采取預防措施，從而避免可能出現的偏差的一種質量控制方法［5］。將前饋控制理念應用于臨床護理安全管理中，通過主動控制風險因素，可有效降低護理過程中不良事件的發生率，保障病人安全，提高護理質量，獲得病人和醫護人員的認可。因此，本研究探討將前饋控制理論下的風險預判與主動干預應用于RICU MDROs感染防控，幫助醫護人員養成良好的護理習慣，提升醫護人員的防控能力，降低MDROs的發生率?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2022年1月—2023年6月入住某三級甲等醫院RICU（Ⅰ病區、Ⅱ病區）≥48 h的病人為研究對象。納入標準：病人或家屬知情同意。排除標準：1）入院時已存在MDROs感染；2）治療＜48 h自動出院者或死亡者；3）入住RICU＞30 d的病人。

1.2 方法

Ⅰ病區MDROs防控參照本院醫院感染管理科常規制度要求，規范預防和上報管理，規范使用抗生素，嚴格接觸隔離。Ⅱ病區在Ⅰ病區的基礎上，給予基于前饋控制理論的主動干預防控策略，通過觀察和收集資料進行分析，預計未來可能發生的情況，并提前采取措施。2個病區均在RICU住院期間進行干預。

1.2.1 組建基于前饋控制理論的護理干預小組

小組成員共12人，包括醫院感染管理科的感染控制專職人員、RICU主任、護士長、醫院感染醫生和醫院感染護士，依據前饋控制理論，查閱《醫院感染管理規范》《多重耐藥菌醫院感染預防與控制中國專家共識》［6-7］等規范及文獻，并結合本院MDROs防控現狀，制定相關的干預方案，并在實施過程中修訂與完善方案。方案由護理干預組討論決定，小組成員按職責分組，監督組由RICU主任、護士長、呼吸專科護士6人組成，負責干預制度執行的督查工作及MDROs防控措施落實抽查；培訓組由感染控制專職人員、科室感染控制醫生和護士4人組成，負責MDROs感染防控培訓工作；統計組由具有研究生學歷的呼吸?？谱o士2人組成，負責相關數據的收集、處理與分析。

1.2.2 開展MDROs防控主題培訓

針對醫護人員開展MDROs感染防控為主題的培訓，提高對防控知識和意識的重視，Ⅰ病區培訓醫護人員76人，Ⅱ病區培訓醫護人員69人。本研究依托RICU收治病人疾病特點、開展的醫療護理技術以及病區結構，講解MDROs感染高危因素及風險篩查、可能造成的疾病損害、給病人帶來的經濟損失、前饋控制理論下的干預方法等，幫助醫護人員明確MDROs防控的重要性，掌握具體的實踐方法，通過改變護士的知識儲備和結構進而改善臨床護理行為，強化臨床重癥監護單元的MDROs防控意識和能力，最終促進MDROs防控工作行為的良性轉變。

1.2.3 感染風險預判

本研究所在的RICU共計14張病床（可監控），分為Ⅰ病區和Ⅱ病區。根據《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）》［8］中MDROs感染危險因素，病區護士長與RICU主任協商，篩選出10條高危病人篩查標準，針對所有新入住RICU的病人，在入院前進行MDROs感染風險預判。風險篩查標準包括：1）外院或急診有抗生素治療史；2）免疫抑制劑使用病人；3）激素類藥物使用病人；4）轉入前住院時間≥10 d；5）有基礎疾病且年齡≥60歲；6）人工氣道病人；7）接受有創操作病人；8）帶有血管內導管，或拔除血管內導管≤48 h；9）入住RICU前有膿毒血癥或存在器官功能衰竭；10）發熱，即體溫＞38 ℃。滿足2條及以上即為MDROs感染高風險病人。根據感染風險預判結果，對高風險病人區分安置，設置床旁高風險標識，同時在入院當天采集痰液、尿液及血液標本，由醫院檢驗科進行病原學檢測，同時執行基于前饋控制理論的主動干預防控措施。

1.2.4 MDROs院內交叉感染主動干預措施（見表1）

1.3 觀察指標

1）收集病人一般資料，包括性別、年齡、急性生理與慢性健康評分系統（APACHE Ⅱ）評分、危險因素、疾病種類。2）按照《醫院感染診斷標準（試行）》［9］診斷，進行病原分析。3）采用自制調查問卷調查2個病區培訓的醫護人員對MDROs感染防控知識和態度的情況；知識問卷共26個條目，每個條目計1～3分，總分為26～78分；態度問卷共12個條目，每個條目計1～5分，總分為12～60分。4）比較干預前后2個病區護理人員預防MDROs感染行為的結果，對醫護人員開具醫囑、隔離安置、隔離標識、醫務人員管理、手衛生、診療物品、防護用品、班班交接、污物處理、環境清潔消毒進行抽查。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25軟件進行統計分析，符合正態分布的定量資料用均數±標準差（x±s）表示，行t檢驗；定性資料采用頻數、百分比（%）表示，行χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同病區住院病人一般資料比較

本研究期間入住RICU共有736例病人，按照納入和排除標準篩選，最終納入705例病人。其中，Ⅰ病區病人363例，Ⅱ病區病人342例。Ⅰ病區和Ⅱ病區病人一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 MDROs感染情況

705例病人中，發生MDROs醫院感染46例，未發生感染659例。Ⅰ病區發生MDROs醫院感染34例，發生率為9.37%；Ⅱ病區12例，發生率為3.51%，MDROs的菌種包括：耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CRAB）、全耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MASR）、耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRKP）、其他3例。見表3。

2.4 不同病區醫護人員對MDROs防控知識和態度問卷得分比較（見表5）

3 討論

在RICU中，MRSA因多定植在病人鼻前庭而易遷延感染，本研究監測得出MDROs感染前3位菌種依次為：CRAB、MRSA、PDR-PA，與以往研究結果略有不同［10］。有研究顯示，CRAB耐藥率高達70%以上［11-12］，具有超強的感染特性，兼具復雜耐藥機制，此外，MRSA是醫院感染中另一主要MDROs，研究顯示MRSA耐藥性不均一，且呈逐年上升趨勢［13-14］，RICU對上述菌種的防控尤為重要，需通過加強監測、培訓與管理，及時識別并隔離傳染源，嚴格執行防控干預控制交叉感染，做到早篩查、早隔離、早干預。

3.1 落實全員培訓，提升醫務人員防控知識儲備和意識

前饋控制理論是一個連續漸進的過程［15］，MDROs感染防控也需循序漸進，要求醫護人員從認知到行為依次轉變［16-17］，需要針對醫護人員MDROs防控重要性認識不足的問題進行干預。本研究依托前饋控制理論，講解MDROs感染高危因素、可能造成的疾病損害和經濟損失等，幫助醫護人員明確MDROs防控措施執行與否的利害，通過改變知識結構進而影響臨床行為，樹立醫療護理行為轉變的重要性、必要性和迫切性，幫助醫療機構和臨床單元共同建立和強化MDROs防控意識，最終促進行為良性轉變。通過對2個病區醫護人員MDROs防控知識和態度進行調查，結果顯示，Ⅱ病區醫護人員對MDROs感染防控的知識與態度得分均高于Ⅰ病區，表明前饋控制理論指導下的全員培訓提高了RICU醫護人員的醫院感染防范意識和醫院感染知識的知曉率，使醫護人員能夠意識到醫院感染防控工作的重要性及自身在預防控制醫院感染工作中擔當的重要角色，為防控醫院感染起到積極有效的促進作用。

3.2 進行感染風險預判，促進MDROs防范關口前移

感染風險預判是一種較常用的風險管理方法，近年來被廣泛運用于醫學領域。以往感染風險篩選多是針對病人住院期間獲得MDROs過程的分析，從傳播角度來說，盡早和盡快識別進入RICU的MDROs感染者，可有效識別傳染源以降低病人交叉感染的風險。因此，本研究將MDROs感染防控措施前移，入院時即對病人感染狀態進行識別。有研究顯示，使用廣譜耐藥的抗生素是MDROs醫院感染的獨立危險因素［18-19］，而病人住院時間延長會增加交叉感染風險［20］，同時病人住院時間長表明病人疾病復雜，抵抗力較低，這些都可作為提前判斷MDROs感染的相關因素，同時，現階段國內外大量MDROs醫院感染風險預測模型也證實，有創操作如人工氣道建立、免疫抑制劑使用、膿毒血癥等［21］也是MDROs感染的危險因素。故本研究將以上因素納入感染風險預判標準，具有較強的科學性。

3.3 推進基于前饋控制理論的主動干預，提高MDROs感染防控依從性

RICU是醫院感染防控的重點部門，MDROs控制是RICU工作的重點之一，醫院感染的預防與控制工作需要全員參加，其貫穿于每位醫護人員的工作中，全員執行才能有效預防和控制MDROs的發生與傳播。干預過程中，根據相關文獻及本院防控薄弱環節制定基于前饋控制理論的干預策略，通過醫護人員持續、有效的干預，加強了MDROs防控措施的落實，降低MDROs醫院感染的發生率。結果顯示，Ⅱ病區醫護人員的開具醫囑、隔離安置、隔離標識、醫務人員管理、手衛生、診療物品、防護用品、班班交接、污物處理、環境清潔消毒等的落實情況優于Ⅰ病區（P＜0.05），表明基于行為轉變的護理干預取得了較好的效果，結果顯示，基于前饋控制理論的系列預防措施可提高RCU醫護人員MDROs防控行為的依從性，督促醫護人員培養良好的MDROs防控行為習慣。

4 小結

綜上所述，基于前饋控制理論的風險預判與全過程干預能較好地改變RICU醫護人員感染防控行為，提高其感染防控認知及操作技能，降低感染發生率，對提升RICU感控管理質量具有積極的意義。

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（收稿日期：2024-06-11；修回日期：2024-09-14）

（本文編輯薛佳）