昆士蘭臨床指南《分娩疼痛管理》（2023版）要點解讀

基金項目 中國醫科大學附屬盛京醫院院內一般項目，編號：M1653

作者簡介 程逸帆，碩士研究生在讀

通訊作者 夏春玲，E?mail： 18940251368@163.com

引用信息 程逸帆，趙鑫淼，單思雨，等.昆士蘭臨床指南《分娩疼痛管理》（2023版）要點解讀[J].護理研究，2024，38（14）：2445?2450.

Interpretation of key points in Queensland clinical guidelines on \"Intrapartum pain management\"（2023 edition）

CHENG Yifan， ZHAO Xinmiao， SHAN Siyu， BAI Ruxue， XIA Chunling

Shengjing Hospital of China Medical University， Liaoning 110001 China

Corresponding Author "XIA Chunling， E?mail： 18940251368@163.com

Abstract" To interpret the key content of \"Intrapartum pain management\" released by the Queensland Health Organization in March 2023，in order to provide guidance for midwives in China to implement intrapartum pain management.

Keywords""" intrapartum pain； clinical guidelines； interpretation； nursing

摘要" 對2023年3月昆士蘭衛生組織發布的《分娩疼痛管理》指南中的重點內容進行解讀，介紹產時疼痛管理內容、分娩疼痛管理基礎及評估、非藥物及藥物管理策略、產婦對分娩疼痛管理的滿意度，以期為我國助產士實施分娩疼痛管理提供指導。

關鍵詞" 分娩疼痛；臨床指南；解讀；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.14.001

疼痛已成為繼體溫、呼吸、脈搏、血壓之后的第五大生命體征[1]，分娩疼痛是一種復雜且涉及多因素的體驗，產婦如何應對疼痛是產時護理中需要觀察、評估和考慮的關鍵因素之一。疼痛應對無效會導致產婦耗氧量增加、換氣過度和呼吸性堿中毒；疼痛還會引起交感神經興奮和兒茶酚胺釋放，導致胎盤灌注減少、代謝性堿中毒、產程延長等[2]。因此，分娩期間疼痛管理尤為重要。2023年3月昆士蘭衛生組織發布了《分娩疼痛管理》指南（以下簡稱“指南”），目的是對助產士實施分娩疼痛的管理提供指導，以產婦為中心，減輕分娩疼痛，提高分娩滿意度。現將“指南”解讀如下。

1" 產時疼痛管理內容

產時疼痛管理內容包括實踐要點、非藥物管理策略、藥物管理策略3個方面，其中，非藥物管理策略能夠減輕疼痛強度，且副作用小，可根據產婦的生理和心理反應及時調整管理策略，以緩解分娩疼痛，降低分娩恐懼。同時，非藥物管理策略還可以與藥物管理策略聯合使用。而使用藥物時應考慮對產婦和胎兒的副作用。具體分類及內容見表1。

2" 分娩疼痛管理基礎

2.1 標準護理

尊重產婦的隱私權和知情權，主動與產婦溝通并鼓勵其參與臨床決策，為產婦提供符合其文化背景的健康教育。此外，良好的分娩環境可以促進神經生理平衡和神經遞質釋放，從而減少疼痛和恐懼[3]。

2.2 陪伴分娩

根據產婦意愿選擇分娩陪伴者，如產婦的丈夫、家人、朋友或導樂師，為產婦提供持續的情感支持、鼓勵和指導。同時，助產士也可向產婦推薦減輕疼痛的措施，如實施非藥物管理策略；通過表揚和安慰增強產婦的自信心和自我效能感，并盡可能滿足產婦需求[4]。

2.3 臨床支持

尊重產婦的自主選擇和個人意愿是以產婦為中心的疼痛管理的基礎[5]，“指南”表明接受助產士連續性護理的產婦能夠積極地應對分娩疼痛，分娩體驗滿意度更高。

2.4 心理教育

心理教育是支持信息共享的認知策略。通過心理教育，產婦更愿意和助產士分享內心真實的感受和體驗，有利于減輕產婦對疼痛的恐懼和焦慮。分娩是有目的、正常的、生理性的事件，管理疼痛的目的是防止強烈的生理和心理反應，如兒茶酚胺釋放增加、母體循環改變和氧合減少。應向產婦講解管理疼痛相關知識，包括：1）管理疼痛的干預措施及其效果、對產婦或胎兒的副作用、護理過程中可能采用的其他監護手段；2）分娩和母乳喂養的臨床結局；3）硬膜外鎮痛的使用及可行性。分娩過程中應評估產婦焦慮程度，若產婦高度焦慮、恐懼，應為其提供額外支持，如正念療法。

2.5 環境影響

應考慮環境因素對疼痛緩解策略的影響。一氧化二氮是強效溫室氣體，在使用該氣體時，推薦使用系統維護計劃識別氣體泄漏，減少浪費。

3" 分娩疼痛評估

疼痛管理滿意度受多方面因素影響[6?8]，如文化、遺傳、環境、先前經驗、孕產婦對分娩的期望、分娩的心理和生理反應、臨床情況、是否參與決策等，管理疼痛不當可能增加藥物鎮痛的使用以及內疚和失敗的感覺[6]。

分娩疼痛強度的測量具有復雜性和主觀性[8]。目前尚無客觀方法或有效的工具評估分娩疼痛。現有的疼痛評估工具可分為數字型和分類型[9]。應從以下方面進行評估：1）早期評估，在分娩初期對產婦進行評估和支持有利于提高分娩滿意度并減少硬膜外鎮痛的使用；2）評估產婦的選擇和偏好，了解產婦對分娩疼痛的看法，為產婦提供靈活、多樣的疼痛管理選項；3）通過積極的語言鼓勵產婦發揮自主性[10]；4）助產士有計劃、詳細地與產婦討論分娩過程中的感受與疼痛，以增強產婦自我效能感，減少分娩恐懼[3]；5）產程進展或產婦病情變化時，重新評估產婦疼痛以及疼痛緩解滿意度。

4" 非藥物管理策略

“指南”認為非藥物的鎮痛方案有效且安全，并具有副作用小的特點[11]。部分非藥物管理策略的實施需要多學科、多團隊合作，如芳香療法、針刺、催眠技術。將非藥物策略與藥物相結合可能會增加疼痛管理的有效性[12]。非藥物管理策略根據生理過程的不同分為3種類型[3]，即中樞神經系統激活、神經遞質釋放以及閘門控制理論。

4.1 中樞神經系統激活

中樞神經系統激活是通過思維和心理訓練觸發杏仁核和邊緣系統的鎮痛反應。1）呼吸與放松技術：支持產婦在分娩時使用呼吸與放松技術，如拉瑪澤呼吸法，尤其在潛伏期，鼓勵產婦在宮縮間歇期有節律地呼吸，以減輕分娩疼痛和焦慮，提高對疼痛緩解的滿意度[13]。2）芳香療法：芳香療法可以減輕焦慮和疼痛強度，增加平靜感和幸福感[14?15]，但“指南”指出尚無可靠的證據推薦特定的精油和給藥方式[15]。3）催眠技術、正念療法：“指南”指出催眠技術有利于減少鎮痛藥物（硬膜外鎮痛除外）的使用，降低不良事件發生率[14，16]。4）瑜伽：瑜伽訓練過程中的呼吸技巧和放松技巧有利于減輕疼痛，提高滿意度，同時瑜伽鍛煉可以改善產婦會陰部肌肉力量，改善關節活動度，使產婦在生產過程中更好地發力，縮短產程時間[11]。

4.2 神經遞質釋放

神經遞質釋放具有調節神經元活動并調整特定神經遞質的作用，如內啡肽、緩激肽等。1）轉移注意力：如虛擬現實技術、咀嚼口香糖可以緩解疼痛[17]。2）注射無菌用水：注射無菌用水是與疼痛減輕相關的安全措施，“指南”表明注射無菌用水分為單點注射、兩點注射、四點注射，四點注射緩解背痛的作用時間較長[18]，在注射后90 min背痛減輕30%～50%[19]，2名護士同時給藥可減輕給藥疼痛。3）針刺、穴位按壓：針刺、穴位按壓可減輕疼痛，減少藥物使用，提高產婦滿意度[20]，縮短產程時間[11，20]。

4.3 閘門控制理論

閘門控制理論認為，粗纖維激活抑制了細纖維對傷害性信號的傳導，從而減弱其向更高一級的中樞神經系統傳導傷害性沖動。1）按摩和撫觸：按摩和撫觸可減輕第一產程中疼痛和焦慮的嚴重程度，提高產婦自我效能感和分娩總體滿意度[11，21]。2）淋浴和熱敷：可采用熱包、濕毛巾、加熱硅膠包、淋浴、盆浴產生的淺表熱量減輕疼痛，但在使用過程中應避免灼傷，“指南”提出的預防措施包括護理人員在胳膊測試溫度；如使用熱敷裝置，在熱敷裝置與產婦皮膚間放置1層或2層襯墊[14]；若產婦接受硬膜外鎮痛應避免使用熱敷。溫水淋浴可減輕分娩疼痛，緩解緊張和背痛[21]，促進放松和活動。此外，“指南”指出，第二產程會陰熱敷可減輕疼痛，減少Ⅲ度或Ⅳ度會陰裂傷[22]，提高分娩滿意度。3）水中待產：對于健康產婦而言，水中待產是緩解疼痛的有效策略[23]，可以從生理和心理2個方面緩解分娩疼痛[24]，水中待產與正常分娩的分娩方式無差異，且暫未發現存在其他的不良結局，能夠提高產婦分娩滿意度及自我效能感[25]。“指南”指出，在浸入水中前要根據產婦臨床狀況進行個體化評估，以平衡風險因素以及產婦的需求和安全性，如評估產婦是否能夠在盡可能少的幫助下進出浴缸；評估阿片類藥物給藥時間，服用阿片類藥物后4 h內應避免浸泡[26]；評估產婦是否有感染的風險，若B組鏈球菌陽性或足月胎膜早破超過18 h，“指南”推薦應在浸入水中前給予抗生素預防感染。對水浴進行管理，當產婦取坐位時，應將水注滿至產婦乳房或腋窩水平，根據實際情況調節水溫，同時應監測水質，當水中有碎屑等異物時應及時更換。在浸入水中后，護理人員要對產婦進行持續評估，第一產程每小時測量1次產婦體溫；使用防水的電子胎心檢測儀；進行陰道檢查，“指南”指出，雖然陰道檢查可以在水中進行，但仍建議產婦離開浴缸，以利于全面評估；鼓勵產婦定期攝入液體以保持水合作用；為意外水中分娩做準備。若有下列指征時，應離開水浴，如胎心率異常；胎糞、血液污染；母親體溫升高≥38 ℃或連續2次≥37.5 ℃（間隔時間為半小時）。若產婦放棄在水中分娩，要有足夠的時間離開水浴[25]。4）活動、自由體位、分娩球：提供空間和設備以支持產婦主動變換舒適、放松的分娩體位，建立管理疼痛的信心；報告顯示分娩球可明顯減輕第一產程疼痛[14]。5）經皮神經電刺激：“指南”指出，經皮神經電刺激用于管理分娩疼痛存在諸多益處，如其為非侵入性方法，產婦活動不受影響；減輕分娩疼痛；縮短產程時間；延遲對藥物的需求；促進內啡肽和血清素的釋放，減少兒茶酚胺釋放；對胎兒無不良影響[27?28]。使用經皮神經電刺激時將2對電極分別置于第10胸椎和第11胸椎、第2骶椎旁～第4骶椎旁，使用低壓電流（80～100 Hz）和高脈沖速度（220～350 ms）[29]，但有起搏器或淋浴或感覺傳導障礙時應禁用，若同時使用熱敷裝置，禁止將熱敷裝置直接放在電極上[27]。

5" 藥物管理策略

藥物管理策略分為神經軸鎮痛、一氧化二氮和氧氣混合物、阿片類藥物3類。

5.1 神經軸鎮痛

神經軸鎮痛包括硬膜外鎮痛、椎管內麻醉以及2種聯合麻醉。無論使用哪種神經軸鎮痛方式，均需麻醉師操作。伴有產前合并癥的產婦選擇鎮痛時，應由麻醉師對其進行個性化評估，確定產婦是否有麻醉禁忌證，必要時可采取替代療法[30]。向產婦說明麻醉的利弊和對合并癥可能產生的不良影響。實施麻醉前應檢查產婦的生化指標，如血小板計數。神經軸鎮痛的不良反應包括低血壓、顫抖、瘙癢、尿潴留、運動阻滯、發熱、第一產程和第二產程延長、陰道助產風險增加等，尤其是初產婦[31]；神經軸鎮痛有導致母體發熱的風險，但發熱機制以及是否會造成新生兒腦損傷尚不明確[32]，關于鎮痛對母乳喂養開始時間和持續時間的影響也未知[33]。

5.1.1 使用神經軸鎮痛期間的護理

1）安全性護理：在完成硬膜外鎮痛后30～60 min提供一對一助產護理；妊娠相關的生理變化可能導致神經軸鎮痛麻醉并發癥（如局部麻醉毒性反應、硬膜外血腫、導管移位等）的發現時間延后[34]；麻醉前應備好血管加壓藥等復蘇藥物。2）鎮痛前管理：開通靜脈通路，觀察母體和胎兒基線信息[31]，持續電子胎心監護，鼓勵產婦排尿并記錄每次排尿時間。3）用法用量：神經軸鎮痛適用于分娩的任何階段，要求在不影響鎮痛安全性、減少副作用發生的情況下，正確選擇藥物和用藥劑量[35]。目前啟動神經軸鎮痛的時間存在爭議[36]，“指南”指出，早期或晚期應用對臨床結局無顯著影響[37]；低濃度局部麻醉聯合使用阿片類藥物可縮短第二產程時間，減少陰道助產率，提高產婦下床活動能力，減少尿潴留。4）用藥監測：在建立神經軸鎮痛期間和間歇推注后，觀察產婦血壓，監測胎心率，觀察早期并發癥發生情況；建立鎮痛后，每隔30 min進行1次產時觀察，此外，還需觀察嗜睡、運動阻滯、背痛、瘙癢等并發癥發生情況及導管位置。5）第二產程管理：持續硬膜外鎮痛直至分娩后，早期停藥可能導致鎮痛不足、產婦滿意度下降[38]，因此，應鼓勵產婦表達自己的分娩需求，以促進產程進展，提升分娩體驗。

5.1.2 膀胱管理方案

“指南”指出，硬膜外鎮痛1 h內實施膀胱管理方案。神經軸鎮痛常規留置導尿管，目的是盡量減少產時和產后尿潴留，防止膀胱過度充盈造成損傷，減少由于膀胱擴張引起梗阻導致胎兒下降延遲[39?40]。計劃拔管時應評估麻醉作用是否消退以及是否有產程延長、陰道助產、會陰腫脹等可能增加排尿功能障礙風險的因素。若未留置導尿管，硬膜外鎮痛1 h內鼓勵產婦排尿，之后至少每隔2 h排尿1次，若不能排尿，應先觸診腹部確定膀胱充盈程度，若4 h后產婦自覺腹脹或仍無法排尿，建議進行導尿[31，39]。

5.1.3 停止硬膜外鎮痛

記錄麻醉用導管取出日期、時間和狀況；取出后24 h內繼續監測產婦運動功能和肢體感覺，神經軸鎮痛會增加跌倒風險[31]，故在活動前應評估產婦活動能力，若6 h后仍存在運動阻滯或出現新的癥狀應立即通知麻醉師。

5.2 一氧化二氮和氧氣混合物

一氧化二氮和氧氣混合物是溫和的吸入性鎮痛劑，可幫助產婦放松，提高產婦自我效能感。一氧化二氮和氧氣混合物能快速起效（大約50 s達到頂峰）和消退，可快速穿過胎盤，但產婦使用一氧化二氮和氧氣混合物后新生兒Apgar評分或新生兒重癥監護病房（NICU）入住率與未使用一氧化二氮和氧氣混合物或其他分娩鎮痛方式相比差異不明顯[41]。一氧化二氮和氧氣混合物適用于活躍期各個階段，使用過程中按需面罩給藥或吸嘴間歇自我給藥[42]，同時應指導產婦正確呼吸，給藥間歇期給予支持。給藥原則為產婦達到更大舒適度且副作用最小。給藥過程中應注意：1）必要時提供止吐藥；2）產婦能夠保持活動，防止過度鎮靜；3）在使用過程中監測呼吸；4）可以同時使用非藥物管理疼痛策略；5）如出現意識不清或呼吸減慢應警惕用藥過量，需立即停止用藥；6）在使用過程中要注意用藥安全，應在通風良好、有安全設備（如過濾器、安全閥、通風系統等）的場所使用，以最大限度地保證產婦和醫務人員安全[42?43]。

5.3 阿片類藥物

阿片類藥物通常包括嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼等，其給藥原則是以最低劑量控制疼痛，目的是盡量減少藥物副作用。給藥途徑包括肌內注射、靜脈注射、皮下注射，不同注射方法的藥物吸收率和效果不同。阿片類藥物可增強其他藥物的作用，如一氧化二氮和氧氣混合物，導致母體中樞神經系統和呼吸抑制。此外，阿片類藥物易進入胎盤[31]，可能導致胎兒心率變化。目前阿片類藥物的使用已逐漸減少[34]。

6" 產婦對分娩疼痛管理的滿意度

產后回顧性分析產婦對分娩經歷和疼痛管理的滿意度，如產婦表示不滿意，應進一步分析原因，改進工作流程等，產婦對分娩管理疼痛滿意度的反饋可為孕產婦疼痛管理提供優化信息。

7" 小結

昆士蘭衛生組織發布的《分娩疼痛管理指南》（2023版）提供了管理疼痛的實施要點、詳細的產婦分娩疼痛評估方法以及非藥物管理策略和藥物管理策略，對臨床工作幫助較大。無論選擇哪種管理策略，應優先遵循孕產婦意愿和偏好，尊重孕產婦選擇，在減輕分娩疼痛的同時提高分娩體驗和滿意度。目前一些管理策略仍缺乏多中心、大樣本的高質量循證醫學證據支持，我國產科工作者可揚長避短，采用切實可行的策略，提高臨床工作質量。

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（收稿日期：2023-07-25；修回日期：2024-04-25）

（本文編輯 陳瓊）