異基因造血干細(xì)胞移植輸血不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型的構(gòu)建及驗(yàn)證

基金項(xiàng)目 2023年度“龍城強(qiáng)醫(yī)”醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科市級(jí)基金項(xiàng)目，編號(hào)：KY20231531

作者簡(jiǎn)介 張燕，副主任護(hù)師，本科

通訊作者 季玲，E?mail：961033292@qq.com

引用信息 張燕，季玲，顧偉英.異基因造血干細(xì)胞移植輸血不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型的構(gòu)建及驗(yàn)證[J].護(hù)理研究，2024，38（14）：2484?2489.

Construction and validation of risk prediction model of adverse blood transfusion reaction after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation

ZHANG Yan， JI Ling， GU Weiying

The First People's Hospital of Changzhou， Jiangsu 213003 China

Corresponding Author" JI Ling， E?mail： 961033292@qq.com

Abstract" Objective：To explore the risk factors of adverse blood transfusion reaction after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation（allo?HSCT），establish a risk prediction model and validate it.Methods：A total of 115 allo?HSCT patients in our hospital were selected as the study subjects from January 2018 to February 2023，then they were divided into modeling group（73 cases） and validation group（42 cases）.The general information of the patient was investigated，C?reactive protein（CRP），albumin（ALB），neutrophils，lymphocytes in the patient's serum were tested，and CRP/ALB and neutrophil/lymphocyte ratio（NLR） were calculated.Single factor analysis and Logistic regression analysis were used to screen the risk factors of allo?HSCT adverse blood transfusion reaction，risk prediction model was constructed and transformed into risk scoring system.The differentiation and calibration of the evaluation model were conducted by receiver operating characteristic（ROC） curve and the Hosmer?Lemeshow（H?L） test，and the model" was verified.Results：The levels of CRP/ALB and NLR in adverse blood transfusion reaction group were higher than those in without adverse blood transfusion reaction group（all Plt;0.05）.Logistic regression analysis showed that the number of blood transfusio≥3 times，had the history of primary blood disease，had blood transfusion history，had allergy history，the patient's basic temperature≥38 ℃，the time from blood distribution to blood transfusion≥30 min，infusion rate of red blood cells≥ 50 drops per minute，platelet infusion rate ≥90 drops per minute，CRP/ALB≥0.90，and NLR≥1.37 were risk factors for allo?HSCT adverse blood transfusion reaction.The area under the curve（AUC） of receiver operator characteristic of the model group was 0.841， and the H?L test result showed P=0.856.The sensitivity of the model was 0.909，the specificity was 0.775，and the Youden index was 0.684.The area under the curve of the validation group was 0.798，the H?L test result was P=0.813，the sensitivity was 0.818，the specificity was 0.775，and the Youden index was 0.593.Conclusions：The risk prediction model of allo?HSCT adverse blood transfusion reaction constructed in this study has high predictive effect and can provide targeted guidance for the nursing of allo?HSCT adverse blood transfusion reaction in clinical practice.

Keywords""" allogeneic hematopoietic stem cell transplantation， allo?HSCT； C?reactive protein/albumin，CRP/ALB； neutrophil/lymphocyte ratio， NLR； blood transfusion； adverse reactions； risk prediction； nursing

摘要" 目的：探討異基因造血干細(xì)胞移植（allo?HSCT）輸血不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型。方法：選取2018年1月—2023年2月我院收治的115例allo?HSCT病人作為研究對(duì)象，將其分為建模組（73例）和驗(yàn)證組（42例）。對(duì)病人一般資料進(jìn)行調(diào)查，對(duì)病人血清中C反應(yīng)蛋白（CRP）、白蛋白（ALB）、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)算CRP/ALB和中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR），采用單因素分析和Logistic回歸分析篩選allo?HSCT輸血不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型并轉(zhuǎn)化為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)；采用受試者工作特征（ROC）曲線和Hosmer?Lemeshow（H?L）檢驗(yàn)評(píng)價(jià)模型的區(qū)分度與校準(zhǔn)度；對(duì)預(yù)警模型進(jìn)行驗(yàn)證。結(jié)果：發(fā)生輸血不良反應(yīng)組CRP/ALB 和NLR高于未發(fā)生輸血不良反應(yīng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，輸血次數(shù)≥3次、有原發(fā)性血液病史、有輸血史、有過(guò)敏史、病人基礎(chǔ)體溫≥38 ℃、發(fā)血至輸血時(shí)間≥30 min、輸注紅細(xì)胞滴速每分鐘≥50 滴、輸注血小板滴速每分鐘≥90 滴以及CRP/ALB≥0.90和NLR≥1.37是allo?HSCT發(fā)生輸血不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素（均Plt;0.05）。建模組ROC曲線下面積為0.841，H?L檢驗(yàn)結(jié)果顯示P=0.856，模型的靈敏度為0.909，特異度為0.775，Youden指數(shù)為0.684。驗(yàn)證組ROC曲線下面積為0.798，H?L檢驗(yàn)結(jié)果顯示P=0.813，靈敏度為0.818，特異度為0.775，Youden指數(shù)為0.593。結(jié)論：構(gòu)建的allo?HSCT輸血不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型預(yù)測(cè)效能較好，可為allo?HSCT輸血不良反應(yīng)的護(hù)理提供針對(duì)性的指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞" 異基因造血干細(xì)胞移植（allo?HSCT）；C反應(yīng)蛋白/白蛋白（CRP/ALB）；中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）；輸血；不良反應(yīng)；預(yù)警模型；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.14.006

異基因造血干細(xì)胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation， allo?HSCT）是治療惡性血液系統(tǒng)疾病、遺傳代謝性疾病以及自身免疫性疾病的重要手段之一，不僅可以重建造血系統(tǒng)，還可以重建免疫功能[1?2]。我國(guó)每年完成2 300～2 400例造血干細(xì)胞移植，其中70%以上是allo?HSCT[3]。Allo?HSCT后出現(xiàn)的貧血、出血、感染是病人死亡的主要原因，而輸血?jiǎng)t是促進(jìn)造血干細(xì)胞移植成功的重要治療措施之一[4]。ABO血型不合時(shí)，對(duì)血型轉(zhuǎn)換期的allo?HSCT病人進(jìn)行輸血治療既要把握病人ABO血型血清型的變化規(guī)律，還要根據(jù)相容性輸血原則選擇合適血液成分，避免輸血不良反應(yīng)的發(fā)生，對(duì)allo?HSCT輸血不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)事件的監(jiān)控是血液安全預(yù)警的重要內(nèi)容，旨在確保輸血治療的安全性[5?6]。本研究通過(guò)分析allo?HSCT病人的臨床資料，篩選allo?HSCT輸血不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型，以期明確所構(gòu)建模型在allo?HSCT病人發(fā)生輸血不良反應(yīng)評(píng)估中的價(jià)值，為臨床護(hù)理人員提供前瞻性的指導(dǎo)。

1" 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年1月—2023年2月我院收治的115例allo?HSCT病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）首次行allo?HSCT；2）符合《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的臨床輸血指征；3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）移植前存在其他感染性疾病；2）合并其他惡性腫瘤。依據(jù)是否發(fā)生輸血不良反應(yīng)分為發(fā)生輸血不良反應(yīng)組和未發(fā)生輸血不良反應(yīng)組。輸血不良反應(yīng)依據(jù)《血液安全監(jiān)測(cè)指南》第3版進(jìn)行診斷[7]，過(guò)敏反應(yīng)指輸血后出現(xiàn)麻疹樣皮疹伴瘙癢、蕁麻疹、局部血管性神經(jīng)水腫以及支氣管痙攣、過(guò)敏性休克等全身過(guò)敏癥狀；非溶血性發(fā)熱反應(yīng)指輸血期間或輸血結(jié)束4 h內(nèi)，病人體溫gt;38 ℃或者較基礎(chǔ)體溫升高gt;1 ℃；輸血相關(guān)性低血壓指輸血期間或輸血結(jié)束1 h內(nèi)，收縮壓降低≥30 mmHg，且收縮壓lt;80 mmHg；輸血相關(guān)循環(huán)超負(fù)荷指輸血期間或輸血結(jié)束6 h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸窘迫、心動(dòng)過(guò)速、血壓升高以及急性肺水腫等。將治療1組的73例病人作為建模組，包括發(fā)生輸血不良反應(yīng)者40例，其中，男20例，女20例；年齡13～63（39.88±13.17）歲；過(guò)敏反應(yīng)21例，非溶血性發(fā)熱反應(yīng)17例，輸血相關(guān)循環(huán)超負(fù)荷1例，輸血相關(guān)性低血壓反應(yīng)1例。未發(fā)生輸血不良反應(yīng)者33例，其中，男14例，女19例；年齡14～57（38.09±12.38）歲。兩組病人基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），具有可比性。將治療2組的42例病人作為驗(yàn)證組，包括發(fā)生輸血不良反應(yīng)者23例，其中，男12例，女11例；年齡14～69（41.12±15.21）歲；過(guò)敏反應(yīng)13例，非溶血性發(fā)熱反應(yīng)9例，輸血相關(guān)循環(huán)超負(fù)荷1例。未發(fā)生輸血不良反應(yīng)者19例，其中，男9例，女10例，年齡12～71（42.31±16.11）歲。兩組病人基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。本研究符合《赫爾辛基宣言》，且通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有病人自愿簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

1.2.1 病人一般資料

收集的臨床特征參數(shù)包括年齡、性別、原發(fā)性血液病史、輸血次數(shù)、輸血史、過(guò)敏史等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

采集病人靜脈血4 mL，避免溶血、脂血，以3 000 r/min離心10 min，留取血清，-80 ℃保存。采用免疫比濁法和溴甲酚綠法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）和白蛋白（ALB）水平，試劑購(gòu)于北京利德曼生化股份有限公司。計(jì)算CRP/ALB。采用Sysmex XN 9000血液分析儀檢測(cè)病人全血中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0、R 4.1.1軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。依據(jù)單因素分析結(jié)果，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入Logistic回歸分析模型，構(gòu)建allo?HSCT輸血不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。采用受試者工作特征（ROC）曲線和Hosmer?Lemeshow檢驗(yàn)（H?L檢驗(yàn)）對(duì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的區(qū)分度與校準(zhǔn)度進(jìn)行評(píng)價(jià)；采用10折交叉驗(yàn)證法對(duì)模型進(jìn)行驗(yàn)證。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 allo?HSCT病人發(fā)生輸血不良反應(yīng)影響因素的單因素分析（見(jiàn)表1）

2.2 allo?HSCT病人發(fā)生輸血不良反應(yīng)影響因素的多因素分析

以allo?HSCT病人是否發(fā)生輸血不良反應(yīng)為因變量（未發(fā)生=0，發(fā)生=1），將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析（自變量的方差膨脹因子lt;5且容許值gt;0.1，變量之間不存在多重共線性），結(jié)果顯示，輸血次數(shù)≥3次、有原發(fā)性血液病史、有輸血史、有過(guò)敏史、病人基礎(chǔ)體溫≥38 ℃、發(fā)血至輸血時(shí)間≥30 min、輸注紅細(xì)胞滴速每分鐘≥50 滴、輸注血小板滴速每分鐘≥90 滴以及CRP/ALB≥0.90和NLR≥1.37是allo?HSCT發(fā)生輸血不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素（均Plt;0.05）。根據(jù)Logistic回歸分析結(jié)果，構(gòu)建allo?HSCT發(fā)生輸血不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型：Logit（P）=2.458+3.086X1+1.188X2+1.078X3+1.166X4+1.557X5+1.286X6+1.078X7+1.030X8+1.263X9+1.091X10，其中，X1為輸血次數(shù)，X2為原發(fā)性血液病史，X3為輸血史，X4為過(guò)敏史，X5為病人基礎(chǔ)體溫，X6為發(fā)血至輸血時(shí)間，X7為輸注紅細(xì)胞滴速，X8為輸注血小板滴速，X9為CRP/ALB，X10為NLR。變量賦值方式見(jiàn)表2，allo?HSCT病人發(fā)生輸血不良反應(yīng)影響因素的多因素分析結(jié)果見(jiàn)表3。

2.3 allo?HSCT輸血不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型評(píng)分規(guī)則及效能驗(yàn)證

參考邏輯評(píng)分法，將allo?HSCT輸血不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型轉(zhuǎn)化為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)。以Logistic回歸方程中最小的回歸系數(shù)（1.030）為基數(shù)，賦1分，其他變量賦分為每個(gè)自變量的回歸系數(shù)除以最小回歸系數(shù)所得數(shù)值，取整數(shù)部分，詳見(jiàn)表4。總分為0～11分，其中0～3分為低風(fēng)險(xiǎn)，4～7分為中風(fēng)險(xiǎn)，8～11分為高風(fēng)險(xiǎn)。使用ROC曲線對(duì)allo?HSCT輸血不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)能力進(jìn)行評(píng)估，ROC曲線下面積（AUC）為0.841[95%CI（0.737，0.916）]，見(jiàn)圖1，H?L檢驗(yàn)結(jié)果顯示P=0.856。以Youden指數(shù)最大值（0.684）為最佳臨界點(diǎn)，該預(yù)測(cè)模型靈敏度為0.909，特異度為0.775。驗(yàn)證組AUC為0.798[95%CI（0.687，0.883）]，見(jiàn)圖2，H?L檢驗(yàn)結(jié)果顯示P=0.813。以Youden指數(shù)最大值（0.593）為最佳臨界點(diǎn)，該模型靈敏度為0.818，特異度為0.775。提示，該模型對(duì)allo?HSCT輸血不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效果較好。

3" 討論

3.1 ABO血型不合allo?HSCT輸血不良反應(yīng)現(xiàn)狀

Allo?HSCT期間及Allo?HSCT后病人存在骨髓重度抑制現(xiàn)象，全血細(xì)胞極度減少，可導(dǎo)致出血、貧血和嚴(yán)重感染，持續(xù)輸注血液制品是重要的支持治療措施[8?10]。ABO血型不合時(shí)allo?HSCT病人接受異型輸血在臨床應(yīng)用廣泛，可導(dǎo)致造血重建延遲、純紅細(xì)胞再生障礙性貧血、溶血性貧血等并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至可能危及生命導(dǎo)致造血干細(xì)胞移植失敗，使臨床輸血安全面臨巨大挑戰(zhàn)[11?12]。許金華等[13]研究顯示，ABO血型不合時(shí)，在血型轉(zhuǎn)換期的allo?HSCT病人由于血型血清學(xué)的特殊性，不合適血液制劑，可導(dǎo)致嚴(yán)重溶血性反應(yīng)。因此，allo?HSCT后骨髓抑制期間對(duì)異型輸血安全的管理及輸血不良反應(yīng)的預(yù)防尤為重要。本研究通過(guò)構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，早期識(shí)別allo?HSCT后發(fā)生輸血不良反應(yīng)的高危人群，通過(guò)優(yōu)化護(hù)理措施降低輸血不良反應(yīng)發(fā)生率，對(duì)提高臨床療效具有重要意義。

3.2 ABO血型不合allo?HSCT輸血不良反應(yīng)危險(xiǎn)因素

過(guò)敏反應(yīng)是輸血不良反應(yīng)的主要類型。過(guò)敏性輸血反應(yīng)由肥大細(xì)胞和/或嗜堿性粒細(xì)胞介導(dǎo)，而肥大細(xì)胞/嗜堿性粒細(xì)胞的激活和隨后的組胺釋放是通過(guò)過(guò)敏原/IgE依賴性途徑介導(dǎo)[14?15]。輸血是細(xì)胞和可溶性成分的移植，輸血不良反應(yīng)類似于急性排斥反應(yīng)[16?17]。輸血過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生一種以炎癥為主的先天性免疫反應(yīng)，尤其在allo?HSCT后血型轉(zhuǎn)換期反復(fù)輸血，血液成分中殘留的白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板是輸血中炎癥和/或過(guò)敏原的主要來(lái)源，會(huì)導(dǎo)致炎癥性損傷。CRP/ALB綜合了CRP與ALB的信息，可以全面、精準(zhǔn)地反映機(jī)體炎癥?營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。李雙等[18]研究表明，輸血發(fā)熱反應(yīng)的病人輸血前CRP水平持續(xù)升高，是評(píng)估輸血不良反應(yīng)的重要標(biāo)志物。中性粒細(xì)胞反應(yīng)機(jī)體炎癥狀態(tài)，而淋巴細(xì)胞參與免疫調(diào)節(jié)過(guò)程，二者比值NLR作為免疫性反應(yīng)指標(biāo)，可反映機(jī)體的平衡狀態(tài)及全身變態(tài)反應(yīng)情況，因此在輸血不良反應(yīng)中具有重要診斷和病情評(píng)估價(jià)值[19?20]。王艷軍等[21]研究表明，輸血不良反應(yīng)組輸血前的NLR水平高于未發(fā)生輸血不良反應(yīng)組，NLR異常與輸血不良反應(yīng)有關(guān)。本研究對(duì)73例allo?HSCT病人CRP/ALB和NLR水平與輸血不良反應(yīng)發(fā)生關(guān)系進(jìn)行研究，結(jié)果表明，發(fā)生輸血不良反應(yīng)的病人CRP/ALB和NLR水平明顯高于未發(fā)生輸血不良反應(yīng)的病人，且兩個(gè)指標(biāo)均進(jìn)入模型，表明CRP/ALB和NLR水平可作為allo?HSCT輸血不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

3.3 ABO血型不合allo?HSCT輸血不良反應(yīng)模型構(gòu)建及應(yīng)用價(jià)值

利用Logistic回歸分析對(duì)allo?HSCT輸血不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，血清CRP/ALB≥0.90和NLR≥1.37與輸血次數(shù)≥3次、有原發(fā)性血液病史、有輸血史、有過(guò)敏史、病人基礎(chǔ)體溫≥38 ℃、發(fā)血至輸血時(shí)間≥30 min、輸注紅細(xì)胞滴速每分鐘≥50 滴、輸注血小板滴速每分鐘≥90 滴均是allo?HSCT發(fā)生輸血不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素，基于此構(gòu)建allo?HSCT輸血不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，采用ROC曲線對(duì)allo?HSCT輸血不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)能力進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，AUC為0.841[95%CI（0.737，0.916）]，且驗(yàn)證組AUC為0.798[95%CI（0.687，0.883）]，提示該模型對(duì)allo?HSCT輸血不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)效果較好。

3.4 ABO血型不合allo?HSCT輸血不良反應(yīng)的護(hù)理策略

醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)本研究構(gòu)建的模型各變量得分情況預(yù)測(cè)allo?HSCT后病人輸血不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，早期篩查高風(fēng)險(xiǎn)病人，同時(shí)對(duì)可控的風(fēng)險(xiǎn)因素及時(shí)采取措施。在實(shí)際臨床護(hù)理工作中，可基于可控因素對(duì)有allo?HSCT輸血不良反應(yīng)的中、高風(fēng)險(xiǎn)病人進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)，如輸血前采用物理降溫方式將病人基礎(chǔ)體溫降至37 ℃后再進(jìn)行血液制品輸注；優(yōu)化輸血最佳工作流程，使發(fā)血至輸血時(shí)間嚴(yán)格控制在30 min以內(nèi)；紅細(xì)胞輸注控制在每分鐘50 滴以內(nèi)，血小板輸注滴速控制在每分鐘90 滴以內(nèi)，以此減少ABO血型不合的allo?HSCT輸血不良反應(yīng)發(fā)生。本研究構(gòu)建的Logistic回歸風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型能較好地預(yù)測(cè)allo?HSCT輸血不良反應(yīng)的發(fā)生，為護(hù)理人員篩選輸血不良反應(yīng)的高危人群提供有價(jià)值的參考和評(píng)估依據(jù)，并以此進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)以降低輸血不良反應(yīng)的發(fā)生。

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（收稿日期：2023-04-07；修回日期：2024-06-21）

（本文編輯 陳瓊）