廣西壯族自治區三級醫院ICU有創機械通氣病人口腔健康現狀及其影響因素

基金項目 廣西壯族自治區衛生健康委員會課題，編號：Z?C20230866；2022年桂林市技術創新引導計劃項目，編號：20220131?4

作者簡介 唐龍，副主任護師，本科

通訊作者 韋艷春，E?mail：510800604@qq.com

引用信息 唐龍，張源慧，陸翠誼，等.廣西壯族自治區三級醫院ICU有創機械通氣病人口腔健康現狀及其影響因素[J].護理研究，2024，38（14）：2490?2495.

Status quo and influencing factors of oral health of ICU patients with invasive mechanical ventilation from tertiary hospitals in the Guangxi Zhuang Autonomous Region

TANG Long， ZHANG Yuanhui， LU Cuiyi， WEI Chunsong， XU Yong， LIANG Meijuan， ZHOU Chunfeng， ZHENG Baifang， WEI Yanchun

Affiliated Hospital of Guilin Medical University， Guangxi 541001 China

Corresponding Author" WEI Yanchun， E?mail： 510800604@qq.com

Abstract" Objective：To investigate the status quo of oral health of ICU patients with invasive mechanical ventilation from tertiary hospitals in Guangxi Zhuang Autonomous Region，and to analyze its influencing factors.Methods：A total of 204 ICU patients with invasive mechanical ventilation from 5 tertiary hospitals in Guangxi Zhuang Autonomous Region were selected as the research subjects by convenience sampling method in July 2023.The general information questionnaire and Beck Oral Assessment Scale（BOAS） were used for the survey.Results：The BOAS score of ICU patients with invasive mechanical ventilation was （7.79±2.86）points，and 62 patients（30.39%） had no damage to oral health.The results of the random forest model showed that the 5 variables with the higher importance score were the duration of mechanical ventilation，whether to use specialized mouthwash or not，Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Score Ⅱ（APACHE Ⅱ） score，whether to use a toothbrush or not，and whether to moisturize the lips or not. The results of stepwise regression analysis showed that APACHE Ⅱ score，whether to use a toothbrush or not，whether to use specialized mouthwash or not，and whether to moisturize the lips or not were the main influencing factors on the oral health of ICU patients with invasive mechanical ventilation（Plt;0.05）.Conclusions：The proportion of ICU patients with invasive mechanical ventilation who suffer from oral health damage is relatively high，and it is influenced by multiple factors.It is recommended to adopt comprehensive intervention measures to promote the oral health of patients.

Keywords""" intensive care unit， ICU； invasive mechanical ventilation； tracheal intubation； oral health； influencing factors； nursing

摘要" 目的：調查廣西壯族自治區三級醫院重癥監護室（ICU）有創機械通氣病人口腔健康現狀，并分析其影響因素。方法：采用便利抽樣法，于2023年7月抽取廣西壯族自治區5所三級醫院的204例ICU有創機械通氣病人為研究對象。采用一般資料問卷、Beck口腔評估量表（BOAS）進行調查。結果：204例ICU有創機械通氣病人BOAS評分為（7.79±2.86）分，口腔健康無受損者62例（30.39%）。隨機森林模型結果顯示，重要性評分較高的前5位變量為機械通氣時長、是否使用專用漱口水、急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分、是否使用牙刷、是否口唇保濕。逐步回歸分析結果顯示，APACHE Ⅱ評分、是否使用牙刷、是否使用專用漱口水、是否口唇保濕是ICU有創機械通氣病人口腔健康的主要影響因素（Plt;0.05）。結論：口腔健康受損的ICU有創機械通氣病人比例較大，其受多種因素影響，建議采用綜合干預措施以促進病人口腔健康。

關鍵詞" 重癥監護室（ICU）；有創機械通氣；氣管插管；口腔健康；影響因素；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.14.007

重癥監護室（ICU）病人常因藥物、個人和環境條件、經口氣管插管、感染、創傷和口腔衛生不良出現口腔病變，口腔自凈功能下降導致嚴重后果。氣管插管后病人氣道防御受損、口腔菌群變化、牙齒保護無力，加之藥物的使用，使得口腔健康受損風險增加。口腔護理是預防呼吸機相關性肺炎的關鍵要素之一，有利于降低ICU病人死亡率、并發癥發生風險，縮短住院時間[1]。但對不合作、誤吸風險較高或氣管插管病人而言，口腔護理具有挑戰性。已有研究顯示，口腔健康不良仍是ICU有創機械通氣病人的常見問題之一[1]。部分國家已形成完善的口腔評估系統、指南、方案[2]，我國ICU病人的最佳口腔保健實踐方案尚有待進一步提升，如何實施個體化、多元化的口腔護理措施以改善氣管插管病人口腔健康狀況有待進一步研究。本研究通過對廣西壯族自治區5所三級醫院ICU有創機械通氣病人的口腔健康狀態及其影響因素進行探究，旨在為進一步完善口腔護理綜合評價體系、提高口腔健康相關質量提供參考。

1" 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，于2023年7月抽取廣西壯族自治區5所三級醫院的204例ICU有創機械通氣病人為研究對象。納入標準：年齡≥18歲；入住ICU；有創機械通氣（經口或經鼻氣管插管）時間≥48 h；知情同意并簽署知情同意書。排除標準：入住ICU前機械通氣時間gt;24 h；嚴重出血、存在凝血功能障礙；接受口腔手術；存在口腔護理禁忌證；氣管切開；有嚴重并發癥或處于臨終狀態。樣本量取自變量的5～10倍，本研究共納入21個自變量，故應納入105～210例病人。本研究已經桂林醫學院附屬醫院倫理委員會審核通過（倫理編號：2023WJWZCLL?63）。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料問卷

由研究成員通過文獻查閱和專家咨詢自行編制，包括性別、年齡、受教育程度、是否吸煙、糖尿病史、高血壓病史、牙周慢性病史、既往每日刷牙頻次、意識狀態、入住ICU的原因、吞咽功能、飲食、急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分、機械通氣方式、機械通氣時長、插管前口腔護理情況、口腔評估培訓經歷、是否使用牙刷、是否使用專用漱口水、每日口腔護理頻次、是否口唇保濕。

1.2.2 Beck口腔評估量表（Beck Oral Assessment Scale，BOAS）

BOAS包括口唇、牙齦/口腔黏膜、舌頭、牙齒、分泌物5項評估內容，每項內容均采用1～4分計分，“功能完好”計1分，“功能輕度受損”計2分，“功能中度受損”計3分，“功能重度受損”計4分，總分為5～20分，分數越高說明個體的口腔疾病越嚴重，即口腔健康狀況越差，總分為5分表示無受損，6～10分表示輕度受損，11～15分表示中度受損，16～20分表示重度受損[3]。經檢驗，BOAS可用于ICU機械通氣病人的口腔健康評價[4]。

1.3 調查方法和質量控制

采用問卷星平臺制作電子問卷，研究成員均經統一培訓，線上統計相關指標，如有疑問可通過視頻或拍照復核。調查結束后雙人核對數據，共記錄回收211份問卷，剔除7份存在指標漏項、指標明顯錯誤的問卷，最終納入有效問卷204份，問卷有效率為96.68%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件和scikit?learn進行統計描述和分析。定性資料采用例數和百分比（%）表示，符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示。單因素分析采用獨立樣本t檢驗或方差分析。采用Python 3.7.6編程語言開發的scikit?learn（https：//scikit?learn.org/stable/）構建隨機森林模型并進行變量重要性評分和排序，用于訓練集最佳超參數的篩選。采用逐步線性回歸分析方法探究ICU有創機械通氣病人的口腔健康影響因素。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1 ICU有創機械通氣病人口腔健康狀態

204例ICU有創機械通氣病人BOAS評分為（7.79±2.86）分，詳見表1。口腔健康無受損者62例（30.39%），口唇受損率最高（110例，占53.92%），詳見表2。

2.2 ICU有創機械通氣病人口腔健康影響因素的單因素分析

204例ICU有創機械通氣病人年齡為18～92（60.08±16.70）歲，APACHE Ⅱ評分為11～44（26.77±7.24）分，機械通氣時長為2～52 d，詳見表3。

2.3 ICU有創機械通氣病人口腔健康影響因素

2.3.1 變量重要性排序

以ICU有創機械通氣病人BOAS總分為因變量，采用Python 3.7.6編程語言開發的scikit?learn構建隨機森林模型。從21個變量中每個變量均隨機抽取80%的樣本作為訓練集用于建立模型，剩余20%的樣本作為測試集用于測試模型，訓練集使用Z?score變換對數據進行標準化，測試集也使用與訓練集標準化相同的參數進行標準化（賦值情況見表4），通過10折交叉驗證將所有變量納入模型得出變量重要性評分并排序，結果顯示，重要性排序前5位的變量由高到低依次為機械通氣時長、是否使用專用漱口水、APACHE Ⅱ評分、是否使用牙刷、是否口唇保濕，其中gt;10分的變量即重要特征變量，包括機械通氣時長、是否使用專用漱口水。詳見圖1。

2.3.2 ICU有創機械通氣病人口腔健康影響因素的多因素分析

以ICU有創機械通氣病人BOAS總分作為因變量，將隨機森林模型篩選出的重要性排序前5位的變量作為自變量進行逐步線性回歸分析，結果顯示，APACHE Ⅱ評分、是否使用牙刷、是否使用專用漱口水、是否口唇保濕是ICU有創機械通氣病人口腔健康的主要影響因素（Plt;0.001），見表5。

3" 討論

3.1 ICU有創機械通氣病人口腔健康現狀

本研究結果顯示，204例ICU有創機械通氣病人BOAS評分為（7.79±2.86）分，口腔健康無受損者占30.39%，輕度受損者占比最高（52.94%）。ICU危重病人常因病情需要行有創機械通氣，可能導致口腔健康狀況下降，原因可能為有創機械通氣病人張口時間較長，缺乏適當的口腔護理易導致口腔干燥、斑塊積聚、軟組織炎癥加重，口腔健康受損較多。此外，ICU病人常伴有不同程度的電解質代謝紊亂、血流動力學波動、血糖應激改變、意識障礙、鎮靜劑使用頻率增加以及低血紅蛋白水平等，進一步影響口腔健康。已有研究顯示，與非機械通氣病人相比，機械通氣病人黏液病變和出血、口咽炎、流涎增加[5]，因此有創通氣病人口腔健康受損風險較高。本研究中，病人口唇受損率最高（53.92%），與Qin等[6]研究結果相似，可能是由于氣管插管及插管固定器的使用、脫水等導致唇部受損，也可能與唇部護理不足、氣管插管時間過長、使用聲門下吸引、氣管插管固定不當、唇部狀態評估不到位等有關。一項多中心研究結果顯示，69.4%的護士認為缺乏口腔護理知識和技能是保證病人口腔健康的主要障礙之一，適應證、禁忌證、工具、漱口水等相關知識是亟須培訓的內容[7]。目前我國口腔專科醫生參與ICU查房、口腔專科醫生主導的護理培訓較少。提示ICU護理人員需開展口腔健康的跨學科培訓，遵循口腔生物膜預防方案，并對口腔狀況進行早期診斷，防止病原微生物傳播，尤其是機械通氣和免疫力低下病人。

3.2 ICU有創機械通氣病人口腔健康的影響因素

3.2.1 APACHE Ⅱ評分越高，ICU有創機械通氣病人口腔健康狀況越差

APACHE Ⅱ評分是預測危重病人死亡率的有效工具，APACHE Ⅱ評分越高表示疾病越嚴重，病人死亡風險越高。劉迪[8]認為，APACHE Ⅱ評分可用于預測口腔黏膜損傷程度。原因可能為機械通氣時間較長的病人氧合指數、血小板計數、肌酐等指標往往不佳，可能導致病人生理平衡被打破，進而導致口腔感染風險增加，病人可表現為舌苔、牙源性感染、口腔干燥。同時，對于APACHEⅡ評分較高的病人，護士更可能關注其危及生命的指標，如血壓、尿量、心率、氧合、血液pH值等，口腔健康評估不足，口腔護理方案實施狀況不佳，導致病人口腔健康狀況變差。一項研究顯示，51%的口腔護理被評為中高度困難，主要與咳嗽/干嘔、牙關緊閉、口腔空間受限有關，尤其是為神經系統疾病、創傷病人行口腔護理困難程度較大[9]，這也可能導致口腔健康受損。此外，病人存在的潛在口腔健康問題以及藥物不良反應導致的過敏、口渴、潰瘍、黏膜炎、多形性紅斑、黏膜色素沉著等，也可降低口腔健康水平。

3.2.2 使用牙刷進行口腔護理有利于提高ICU有創機械通氣病人口腔健康水平

牙菌斑是口腔疾病的致病因素之一，使用牙刷刷牙時牙刷與牙齒表面間的摩擦力較大、穿透力較強，可充分清潔牙齒和牙齦[10]，有效減少牙菌斑形成，去除牙齒間的殘留物，降低病原體在口腔和呼吸道的定植風險。Sankaran等[11]的網狀Meta分析結果顯示，刷牙是預防呼吸機相關性肺炎最佳的干預措施。我國研究結果顯示，相對于使用傳統的棉球擦洗法進行口腔護理，氣管插管病人使用刷牙法更有利于降低呼吸機相關性肺炎的發生，其主要優勢在于牙刷可以將牙齒間隙和齒齦縫隙、舌面刷干凈[12]，提高口腔清潔質量。刷牙頻率可定為每日2次（每次2 min），并及時使用負壓吸引裝置以清除口腔分泌物或碎屑[13]，將沖洗和刷洗相結合可以增加病人舒適度。

3.2.3 使用專用漱口水有利于提高ICU有創機械通氣病人口腔健康水平

漱口水作為危重癥病人日常口腔護理補充劑，可以在不破壞正常口腔菌群的情況下降低細菌潛在毒性。不同的漱口水特點不同，目前對于漱口水的選擇尚無明確的首選方案[14]。氯己定在減少斑塊形成方面具有穩定的效果，但其會對牙齒染色，且味道不佳，可能造成口干、過敏、燒灼感等不良反應，故安全性有待進一步驗證。植物提取物和草藥漱口水對微生物導致的口腔細菌感染作用較好，可減少細菌、防止口干，是一種改善ICU病人口腔健康的簡單、低成本的方法[15]，但其不能完全消毒口腔環境。意大利學者應用茶樹油作為漱口水對病人進行干預，結果顯示，病人牙齦指數、牙菌斑指數、出血指數下降，且未發生牙齒色素沉著和味覺改變情況[16]，但其是否存在其他方面的不足仍有待進一步研究予以驗證。

3.2.4 口唇保濕有利于提高ICU有創機械通氣病人口腔健康水平

健康的口唇黏膜有利于防止微生物感染和定植，對于ICU病人而言，簡單的口腔護理不足以改善口腔黏膜干燥狀況，需要使用藥物加強口腔黏膜保護。蜂蜜作為口唇外用劑可以起到保濕的作用，并可有效抑制牙齦卟啉單胞菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌的生長，有利于保護ICU插管病人口唇、牙齦、黏膜等[17]，進而改善病人口腔健康狀況。薄荷醇唇部保濕霜含薄荷醇和水楊酸乙基乙酯成分，對部分質控菌如金黃色葡萄球菌具有一定的抑制作用，既可以保濕，又可以緩解機械通氣病人口渴、口干癥狀[18]。薄荷醇唇膏可以明顯改善唇舌口腔黏膜濕潤度[19]，提高病人舒適度。

4" 小結

本研究對廣西壯族自治區5所三級醫院的204例ICU有創機械通氣病人進行調查，結果顯示，ICU有創機械通氣病人口腔健康無受損者僅占30.39%，回歸分析結果顯示，APACHEⅡ評分較高、不使用牙刷、不使用專用漱口水、未做口唇保濕的病人口腔健康狀況較差，建議ICU醫務人員重點關注該類病人，為其制定個性化的口腔護理方案。但本研究僅采用量表對ICU有創機械通氣病人的口腔健康進行評價，未關注病人的主觀感受，今后需進一步完善研究。

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（收稿日期：2023-08-09；修回日期：2024-06-27）

（本文編輯 陳瓊）