基于德爾菲法構建鈣化防御病人護理干預方案

基金項目 四川省干部保健科研普及應用項目，編號：川干研2022?107；四川大學華西護理學科發展專項基金重點項目，編號：HXHL20005

作者簡介 李饒，副主任護師，碩士

通訊作者 冉興無，E?mail：ranxingwu@163.com

引用信息 李饒，袁麗，黨芳萍，等.基于德爾菲法構建鈣化防御病人護理干預方案[J].護理研究，2024，38（14）：2496?2500.

Construction of nursing intervention plan for patients with calciphylaxis based on Delphi method

LI Rao， YUAN Li， DANG Fangping， ZHANG Yingjun， RAN Xingwu

West China Hospital， Sichuan University/West China School of Nursing， Sichuan University， Sichuan 610041 China

Corresponding Author" RAN Xingwu， E?mail： ranxingwu@163.com

Abstract" Objective：To construct a nursing intervention plan for patients with calciphylaxis based on Delphi method.Methods：A preliminary nursing intervention plan for patients with calciphylaxis was developed through literature search and research group discussion.Adopting the Delphi expert inquiry method for expert inquiry，the final draft of nursing intervention plan for patients with calciphylaxis was formed.Results：2 rounds of expert inquiry were conducted，and the effective response rate of the questionnaire were both 100%，the authority coefficients were 0.866 and 0.906，the coefficient of variation" ranged from 0.06 to 0.24 and ranged from 0.09 to 0.23，and the Kendall coefficient of concordance were 0.111 and 0.146（Plt;0.001）.The final constructed nursing intervention plan for patients with calciphylaxis included 7 first?level items，22 second-level items，and 55 third-level items.Conclusions：The nursing intervention plan for patients with calciphylaxis constructed in this study is reliable and practical.It can provide reference for nursing intervention for patients with calciphylaxis.

Keywords""" calciphylaxis； evidence?based nursing； Delphi method； indicator construction

摘要" 目的：基于德爾菲法構建鈣化防御病人護理干預方案。方法：通過文獻檢索、研究小組討論形成鈣化防御病人護理干預方案初稿。采用德爾菲專家函詢法進行專家函詢，形成鈣化防御病人護理干預方案終稿。結果：共進行2輪專家函詢，問卷有效回收率均為100%，專家權威系數分別為0.866和0.906，變異系數分別為0.06～0.24和0.09～0.23，肯德爾和諧系數分別為0.111和0.146（均Plt;0.001）。最終形成的鈣化防御病人護理干預方案包括7個一級條目、22個二級條目、55個三級條目。結論：本研究構建的鈣化防御病人護理干預方案具有可靠性、實用性，能為鈣化防御病人的護理干預提供參考。

關鍵詞" 鈣化防御；循證護理；德爾菲法；指標構建

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.14.008

鈣化防御（calciphylaxis）是一種少見的以皮膚真皮或皮下組織微小動脈中膜鈣化、內膜增殖、血管腔內血栓形成，導致受累皮膚缺血、壞死及潰瘍形成為主要特征的綜合征[1?2]。我國江蘇省血液透析病人的鈣化防御患病率高達1.24%[3]，遠高于Nigwekar等[4]研究結果。且已有研究結果顯示，鈣化防御預后差，死亡率極高，1年死亡率為45%～80%，5年生存率約為35%[2，5?6]，對病人的生命安全造成嚴重影響。目前對于鈣化防御的病因及發病機制尚不明確，治療方案也在探索之中，尚未見有關鈣化防御診療的專家共識，鈣化防御病人護理干預的實施情況研究也相對較少。本研究擬通過文獻回顧和專家函詢法構建科學、系統且適用于臨床鈣化防御病人的護理干預方案，旨在為規范鈣化防御病人護理干預措施，進一步制定標準化的鈣化防御病人干預體系奠定基礎。

1" 資料與方法

1.1 成立研究小組

研究小組由8名成員組成，包括內分泌代謝科主任醫師1人、血液透析中心副主任醫師1人、護理學院教授1人、內分泌代謝科主管護師1人、血液透析室主管護師1人、博士研究生2人、碩士研究生1人。內分泌代謝科主任醫師和血液透析中心副主任醫師負責初始問卷的內容設置和專家遴選標準的制定，護理學院教授負責指導方案的設計及質量控制；內分泌代謝科和血液透析室主管護師負責院內病歷回顧和初始問卷的構建，博士研究生負責國內外文獻檢索與分析，碩士研究生負責協助制作、發放、回收專家函詢問卷，并將專家函詢建議進行匯總和分析。本研究已獲得四川大學華西醫院生物醫學研究倫理委員會批準[2022年審（986）號]，并已在中國臨床試驗注冊中心注冊（ChiCTR 2100043674）。

1.2 形成鈣化防御病人護理干預方案初稿

使用主題詞和自由詞結合的方式檢索中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、the Cochrane Library、MedLine、EMbase等數據庫，檢索時限為建庫至2021年12月31日，納入的文獻類型包括病案報道、隨機對照研究、回顧性隊列研究、綜述等，并對鈣化防御疾病的危險因素、診斷及干預措施、預后等進行系統評價。通過醫院電子病例查詢系統回顧性分析四川大學華西醫院2009年1月1日—2021年12月31日以“鈣化防御”“鈣性尿毒癥性小動脈病”為出院診斷或病程記錄用語的病例，整理其人口學信息、檢查結果、醫囑、護囑、病程記錄、護理記錄等。整理檢索獲得的數據，經研究小組討論形成鈣化防御病人護理干預方案初稿。

1.3 擬定專家函詢問卷

專家函詢問卷包括4個部分。1）問卷填寫說明：包括本研究的背景和填表注意事項；2）專家基本情況：包括工作單位、科室、專業、職稱等；3）專家對本研究內容的熟悉程度和判斷依據調查表：熟悉程度分為5個等級，從“很不熟悉”到“很熟悉”依次賦值0.2～1.0；專家判斷依據分為實踐經驗、理論分析、參考國內外文獻和直覺選擇4類，根據影響程度賦予不同量值；4）鈣化防御病人護理干預方案專家函詢表：每個條目均包含“重要性”和“可行性”評分欄，采用Likert 5級評分法評分，從“不重要”或“不可行”到“很重要”或“非常可行”依次賦1～5分。每個條目附修改意見欄，每個維度附補充欄，以便專家提出詳細建議。

1.4 遴選函詢專家

從四川、江蘇、上海、北京及重慶的三級甲等教學醫院遴選函詢專家。納入標準：1）中級及以上職稱；2）本科及以上學歷；3）8年及以上醫療或護理工作經驗；4）在鈣化防御、糖尿病足、慢性創面或血液透析專業有豐富的診治或護理經驗及較大的學術影響力；5）有較高的積極性；6）自愿參與本研究。

1.5 實施專家函詢

本研究共進行2輪專家函詢，采用電子平臺發放和回收問卷。第1輪專家函詢問卷回收后對專家意見進行匯總、整理和分析，根據專家意見對各級條目進行修改，在此基礎上形成第2輪專家函詢問卷。第2輪專家函詢問卷回收后對專家意見進行匯總、整理和分析，專家意見趨于一致。問卷條目篩選標準為重要性和可行性均分均gt;3.50分且變異系數lt;0.25[7]，同時結合專家意見和建議，經研究小組討論后進行條目修訂。

1.6 統計學方法

采用SPSS 25.0統計軟件進行數據錄入與分析。定性資料采用頻數和百分比（%）描述，定量資料滿足正態分布采用均數±標準差（x±s）描述。采用問卷有效回收率表示專家積極程度，采用專家權威系數表示專家權威程度，采用變異系數、肯德爾和諧系數表示專家意見協調程度。以Plt;0.05表示有統計學意義。

2" 結果

2.1 函詢專家基本情況

共23名專家完成2輪函詢，涉及內分泌科、血液透析室（中心）、傷口（慢性創面）專科及慢性病管理等領域；年齡33～62（49.00±8.44）歲；工作年限為8～40（26.17±9.89）年，其中≥20年者18人；正高級職稱16人，副高級職稱4人，中級職稱3人；博士10人，碩士8人，本科5人；醫療專家18人，護理專家5人。

2.2 專家積極程度

第1輪專家函詢發放電子問卷23份，回收有效問卷23份，問卷有效回收率為100%，其中14名（60.87%）專家提出建議。第2輪專家函詢發放電子問卷23份，回收有效問卷23份，問卷有效回收率為100%，其中5名（21.74%）專家提出建議。表明函詢專家參與研究的積極性較高。

2.3 專家權威程度

專家權威系數=（專家判斷依據系數+專家對條目的熟悉程度系數）/2，本次專家函詢專家判斷依據系數分別為0.948和0.939，專家對條目的熟悉程度系數分別為0.784和0.872，專家權威系數分別為0.866和0.906，均gt;0.700。表明函詢專家權威程度較高。

2.4 專家意見協調程度

2輪專家函詢變異系數分別為0.06～0.24和0.09～0.23，肯德爾和諧系數分別為0.111和0.146（Plt;0.001）。表明專家意見趨于一致。

2.5 條目修改結果

根據第1輪專家函詢建議，結合臨床實際工作情況，研究小組討論后對條目進行如下修改：將“醫護一體化管理”修改為“多學科醫護一體化管理”；將“運動管理”修改為“活動管理”；將“積極討論病情，及時修訂診療和護理方案”修改為“組建多學科團隊，積極討論病情，及時修訂診療和護理方案”；將“運動能力”修改為“活動可行性”；將“無傷口肢體進行輕度抗阻運動和有氧運動”修改為“無傷口肢體可進行抬腿、踝泵和蹬自行車運動等”；將“根據每日飲食總熱量計算糖類、蛋白質、脂肪配比，蛋白質適量減量，合理分配一日三餐”修改為“根據每日飲食總熱量計算糖類、蛋白質、脂肪配比，均衡膳食”。增加條目“記錄活動情況、生命體征和感受”“合理進行預防性、持續性鎮痛”“減壓保護，如正確使用拐杖、輪椅、穿特殊鞋襪等”“社會支持”及其子條目。刪除“推薦低磷飲食”“禁食含有食品添加劑的食物”“運動意愿”“運動不良反應”“確立傷口管理目標”“心理干預效果評價”條目。

根據第2輪專家函詢建議，結合臨床實際情況，研究小組討論后對條目進行如下修改：將“高壓氧、皮膚移植的護理”修改為“根據不同處理方式給予合理護理措施，如高壓氧、皮膚移植的護理等”；將“評估工具：根據年齡、受教育程度等選擇恰當的評估工具”修改為“評估工具：選擇統一、恰當的評估工具”。

經過2輪專家函詢，專家意見基本一致，最終形成包括7個一級條目、22個二級條目、55個三級條目的鈣化防御病人護理干預方案，見表1。

3" 討論

3.1 構建的鈣化防御病人護理干預方案具有可靠性

目前鈣化防御的診治處于探索階段，大多數研究為個案報道，規范開展的干預性研究較少，因此，廣泛征求和采納本領域專家建議至關重要。本研究在全面整理文獻及醫院電子病例查詢系統數據、多次組織小組討論的基礎上形成鈣化防御病人護理干預方案初稿，選取23名專家開展2輪德爾菲專家函詢，選取的專家來自三級甲等教學醫院，工作領域涉及鈣化防御的臨床診治和護理，其中高級職稱20人，碩士研究生及以上學歷18人，工作年限≥20年者18人，專家對本領域有較豐富的臨床經驗。2輪專家函詢問卷有效回收率均為100%，說明專家對本研究的積極性高；專家函詢的專家權威系數gt;0.700，說明專家的權威程度較高，第2輪專家函詢的變異系數為0.09～0.23，肯德爾和諧系數為0.146（Plt;0.001），表明專家意見較一致，構建的鈣化防御病人護理干預方案具有可靠性。

3.2 構建的鈣化防御病人護理干預方案內容全面且操作性較強

本研究構建的鈣化防御病人護理干預方案包括多學科醫護一體化管理、營養管理、活動管理、疼痛管理、傷口管理、用藥管理、心理社會干預7個一級條目。1）多學科醫護一體化管理：鈣化防御是一種復雜疾病，需要多學科聯合診治[8?9]，如腎內科、內分泌科、皮膚科、傷口中心、病理科及營養科等，該疾病的護理方案尚不統一，需組建多學科醫護一體化管理團隊，以病人為中心，實施醫護共同查房，優化診療護理方案，落實鈣化防御病人的日常健康教育和出院隨訪管理，提高疾病治愈率，改善病人就醫體驗。2）營養管理：鈣化防御病人多存在傷口潰瘍、劇烈疼痛癥狀，可導致其食欲缺乏，需積極評估病人營養狀況，均衡膳食，避免病人出現營養不良[10]。可根據病人飲食喜好，制訂飲食計劃，注意避免攝入高磷食物，可采用蒸煮方式烹飪，應積極幫助病人認識到營養管理的重要性，定期監測其相關指標。3）疼痛管理、傷口管理：鈣化防御病人常存在進行性[11]、極度疼痛以及傷口不愈合現象，病人患膿毒癥和死亡的風險較高，因此，對其進行疼痛護理和傷口護理至關重要。澳大利亞鈣化防御臨床注冊庫登記的病人均使用了鎮痛[9，12]和傷口護理，對病人鈣化防御病人的疾病康復具有重要意義。本研究構建的鈣化防御病人護理干預方案也包括了疼痛管理和傷口管理，其中，疼痛管理涉及疼痛評估和疼痛干預兩方面內容，明確了疼痛評估的工具、內容和時機以及疼痛健康宣教、正確實施非藥物療法和藥物療法，強調合理進行預防性、持續性鎮痛，并記錄病人疼痛進展。對傷口進行早期清創可提高病人生存率，局部傷口可采用更換非黏性敷料或抗菌劑等方法進行干預[9，13]，也可根據傷口的具體情況選擇手術清創、負壓吸引等措施。同時，實施高壓氧治療、皮膚移植等的護理，密切監測傷口有無紅腫、滲液等現象，避免傷口感染，完善傷口記錄也有利于傷口恢復。4）用藥管理：對于鈣化防御病人而言，鎮痛和癥狀管理過程中也應注意進行傷口護理的同時改變鈣化防御發病危險因素[9，13]。全面評估藥物等危險因素，做好危險因素的預防是鈣化防御病人科學管理的重要措施。目前尚未檢索到鈣化防御的治療規范，但超適應證使用的硫代硫酸鈉被證明具有良好效果，鑒于硫代硫酸鈉治療效果與使用劑量密切相關[9，14]，故在使用時應密切監測，以防出現藥物不良反應。5）心理社會干預：由于鈣化防御病程進展較快，病人常經歷傷口劇痛，疾病預后和主觀感受較差，大多數病人都存在煩躁不安、焦慮、抑郁等負性情緒，影響病人病情管理及預后。對此，建議實施積極的心理干預，調動家庭社會支持，幫助病人建立戰勝疾病的信心。

4" 小結

本研究采用文獻回顧和德爾菲法構建的鈣化防御病人護理干預方案內容全面且操作性較強，且具有一定的可靠性，能夠為護理團隊提供鈣化防御的護理干預措施參考。

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（收稿日期：2023-08-18；修回日期：2024-06-27）

（本文編輯 陳瓊）