重癥急性胰腺炎行腸內(nèi)營養(yǎng)病人動(dòng)態(tài)腹內(nèi)壓監(jiān)測預(yù)警分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案的構(gòu)建

作者簡介 王蓉，副主任護(hù)師，本科

通訊作者 田雅麗，E?mail：892792340@qq.com

引用信息 王蓉，王海鷗，田雅麗，等.重癥急性胰腺炎行腸內(nèi)營養(yǎng)病人動(dòng)態(tài)腹內(nèi)壓監(jiān)測預(yù)警分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案的構(gòu)建[J].護(hù)理研究，2024，38（14）：2501?2507.

Construction of early warning grading criteria and intervention plan for monitoring dynamic intra?abdominal pressure in patients with severe acute pancreatitis undergoing enteral nutrition

WANG Rong， WANG Haiou， TIAN Yali， ZHAO Shanshan， SONG Hongtao

Jiangsu Province Hospital（The First Affiliated Hospital with Nanjing Medical University），Jiangsu 210009 China

Corresponding Author" TIAN Yali， E?mail： 892792340@qq.com

Abstract" Objective：To construct early warning grading criteria and intervention plan for monitoring dynamic intra?abdominal pressure in patients with severe acute pancreatitis（SAP） undergoing enteral nutrition.Methods：Retrieve China and foreign literature，the draft of early warning grading criteria and intervention plan for monitoring dynamic intra?abdominal pressure in SAP patients undergoing enteral nutrition was drafted.2 rounds of inquiry with experts were conducted by Delphi expert inquiry method，and the early warning grading criteria and intervention plan for monitoring dynamic intra?abdominal pressure in SAP patients undergoing enteral nutrition were formed.Results：The questionnaire response rates of 2 rounds of expert consultation both were 100%，the authority coefficient was 0.918，the coefficient of variation ranged from 0.077 to 0.156 and ranged from 0.056 to 0.167，respectively.The Kendall coordination coefficients were 0.353 and 0.331（Plt;0.001），respectively.The final constructed early warning grading criteria and intervention plan for monitoring dynamic intra?abdominal pressure in SAP patients undergoing enteral nutrition included 3 first?level indicators，13 second?level indicators，and 26 third?level indicators.Conclusions：The early warning grading criteria and intervention plan for monitoring dynamic intra?abdominal pressure in SAP patients undergoing enteral nutrition constructed in this study have certain scientific and practical significance，which is beneficial for guiding clinical practice.

Keywords""" critically ill patients；severe acute pancreatitis；enteral nutrition；intra?abdominal pressure；early warning；plan construction；" Delphi method； nursing

摘要" 目的：構(gòu)建重癥急性胰腺炎（SAP）行腸內(nèi)營養(yǎng)病人動(dòng)態(tài)腹內(nèi)壓監(jiān)測預(yù)警分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案。方法：檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)，擬定SAP行腸內(nèi)營養(yǎng)病人動(dòng)態(tài)腹內(nèi)壓監(jiān)測預(yù)警分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案初稿。采用德爾菲專家函詢法對專家進(jìn)行2輪函詢，形成SAP行腸內(nèi)營養(yǎng)病人動(dòng)態(tài)腹內(nèi)壓監(jiān)測預(yù)警分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案。結(jié)果：2輪專家函詢的問卷回收率均為100%，專家權(quán)威系數(shù)均為0.918，變異系數(shù)分別為0.077～0.156和0.056～0.167，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.353和0.331（Plt;0.001）。最終形成包含3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、13項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、26項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)的SAP行腸內(nèi)營養(yǎng)病人動(dòng)態(tài)腹內(nèi)壓監(jiān)測預(yù)警分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案。結(jié)論：本研究構(gòu)建的SAP行腸內(nèi)營養(yǎng)病人動(dòng)態(tài)腹內(nèi)壓監(jiān)測預(yù)警分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案具有一定的科學(xué)性和實(shí)用性，有利于指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

關(guān)鍵詞" 重癥病人；重癥急性胰腺炎；腸內(nèi)營養(yǎng)；腹內(nèi)壓；早期預(yù)警；方案構(gòu)建；德爾菲法；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.14.009

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一種起病急、進(jìn)展快、病死率高的外科常見急腹癥，伴有腹內(nèi)壓升高，易造成多器官功能衰竭和死亡[1?2]。傳統(tǒng)意義上的禁食不僅不能緩解SAP癥狀，還可能導(dǎo)致腸黏膜萎縮、上皮屏障功能障礙和腸道菌群改變，從而進(jìn)一步加重病情[3]。腸內(nèi)營養(yǎng)可以為SAP病人提供能量和蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)，并可對腸黏膜產(chǎn)生滋養(yǎng)性營養(yǎng)作用[4?5］。但SAP病人腹內(nèi)壓升高會(huì)導(dǎo)致其發(fā)生喂養(yǎng)不耐受，降低病人舒適度，迫使腸內(nèi)營養(yǎng)暫?；蛑兄?，導(dǎo)致病人營養(yǎng)攝取不足及病死率增加[6?7]，因此，動(dòng)態(tài)監(jiān)測SAP行腸內(nèi)營養(yǎng)病人的腹內(nèi)壓尤為重要，有利于早期評估與識(shí)別腹內(nèi)壓變化，及時(shí)采取有效的降壓措施，降低SAP病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)階段，SAP行腸內(nèi)營養(yǎng)病人的相關(guān)研究多聚焦于喂養(yǎng)不耐受，涉及腹內(nèi)壓監(jiān)測的研究較少，對不同程度腹內(nèi)高壓行腸內(nèi)營養(yǎng)病人的應(yīng)對措施也未明確，阻礙了SAP伴腹內(nèi)高壓病人腸內(nèi)營養(yǎng)的管理。本研究通過專家函詢法構(gòu)建SAP行腸內(nèi)營養(yǎng)病人的動(dòng)態(tài)腹內(nèi)壓監(jiān)測預(yù)警分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案，以期為早期識(shí)別SAP行腸內(nèi)營養(yǎng)病人的腹內(nèi)高壓、實(shí)現(xiàn)病人的科學(xué)化分級(jí)管理提供參考。

1 "資料與方法

1.1 成立研究小組

研究小組共5名成員，包括主任護(hù)師1人、副主任護(hù)師1人、主管護(hù)師2人、護(hù)理碩士研究生1人，其中主任護(hù)師和副主任護(hù)師負(fù)責(zé)聯(lián)系專家，指導(dǎo)專家函詢問卷的編制等；主管護(hù)師負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索和整理，協(xié)助專家函詢問卷的編制等；護(hù)理碩士研究生負(fù)責(zé)協(xié)助文獻(xiàn)檢索和整理，制定、發(fā)放、收集以及整理專家函詢問卷，進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等。

1.2 檢索文獻(xiàn)

以“severe acute pancreatitis，SAP”“enteral nutrition”“intra?abdominal pressure/intra?abdominal hypertension”為英文檢索詞，以“重癥急性胰腺炎”“腸內(nèi)營養(yǎng)”“腹內(nèi)壓/腹腔高壓”為中文檢索詞，采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式檢索美國國立臨床診療指南數(shù)據(jù)庫、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所官網(wǎng)、醫(yī)脈通、PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫等文獻(xiàn)，檢索時(shí)限為建庫至2023年8月31日。同時(shí)追蹤納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究對象年齡gt;18歲，SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2019年世界急診外科學(xué)會(huì)關(guān)于急性胰腺炎國際指南中的診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]。2）干預(yù)措施包括腹內(nèi)壓監(jiān)測；進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。3）研究類型為指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價(jià)、專家共識(shí)、隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized control trial，RCT）。4）語言為中英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表；無法獲取全文；質(zhì)量較低。初步檢索得到文獻(xiàn)3 186篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后閱讀文題、摘要及全文，最終獲得文獻(xiàn)15篇。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

由2名接受過系統(tǒng)循證護(hù)理學(xué)學(xué)習(xí)的研究小組成員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)。指南采用臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）[9]進(jìn)行評價(jià)；系統(tǒng)評價(jià)采用系統(tǒng)評價(jià)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（Assessment of Multiple Systematic Reviews Ⅱ， AMSTAR?Ⅱ）[10]進(jìn)行評價(jià)；專家共識(shí)采用喬安娜布里格斯研究所（JBI）循證衛(wèi)生保健中心的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016版）[11]進(jìn)行評價(jià)；隨機(jī)對照試驗(yàn)采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)。根據(jù)文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)方法進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，剔除質(zhì)量較低的文獻(xiàn)，最終納入12篇文獻(xiàn)[12?23]，包括指南6篇[12?17]，專家共識(shí)5篇[18?22]，系統(tǒng)評價(jià)1篇[23]。

1.4 擬定SAP行腸內(nèi)營養(yǎng)病人動(dòng)態(tài)腹內(nèi)壓監(jiān)測預(yù)警分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案初稿

研究小組通過小組會(huì)議分析、提取納入文獻(xiàn)中與SAP行腸內(nèi)營養(yǎng)病人動(dòng)態(tài)腹內(nèi)壓監(jiān)測相關(guān)的內(nèi)容，圍繞條目實(shí)用性、可行性等進(jìn)行討論、匯總，擬定SAP行腸內(nèi)營養(yǎng)病人動(dòng)態(tài)腹內(nèi)壓監(jiān)測預(yù)警分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案初稿。

1.5 德爾菲專家函詢

1.5.1 編制專家函詢問卷

依據(jù)SAP行腸內(nèi)營養(yǎng)病人動(dòng)態(tài)腹內(nèi)壓監(jiān)測預(yù)警分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案初稿形成專家函詢問卷，包含4個(gè)部分。1）前言：介紹研究背景、方法及注意事項(xiàng)等；2）專家基本資料：包括專家年齡、職稱、職務(wù)、工作年限等；3）SAP行腸內(nèi)營養(yǎng)病人動(dòng)態(tài)腹內(nèi)壓監(jiān)測預(yù)警分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案指標(biāo)：由專家根據(jù)Likert 5級(jí)評分法進(jìn)行指標(biāo)重要性評定，同時(shí)設(shè)置條目修改刪除欄、條目增加欄，便于專家提出多角度意見和建議；4）專家對研究內(nèi)容的判斷依據(jù)和熟悉程度：判斷依據(jù)包括理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、資料參考和主觀判斷4個(gè)方面，依據(jù)其影響程度分為大、中、小3個(gè)等級(jí)；熟悉程度劃分為5個(gè)等級(jí)。

1.5.2 遴選函詢專家

納入標(biāo)準(zhǔn)：本科及以上學(xué)歷；中級(jí)及以上職稱；從事重癥醫(yī)學(xué)、重癥護(hù)理、護(hù)理管理工作≥10年；對研究內(nèi)容熟悉且自愿參加本研究。

1.5.3 實(shí)施專家函詢

函詢問卷發(fā)放采用當(dāng)面送達(dá)紙質(zhì)版問卷和郵件發(fā)送電子版問卷的方式，并在2周內(nèi)收回。第1輪專家函詢問卷收回后，以重要性均分gt;4分且變異系數(shù)lt;0.25為標(biāo)準(zhǔn)篩選指標(biāo)，同時(shí)結(jié)合專家意見和建議，經(jīng)研究小組集體討論后對指標(biāo)進(jìn)行修訂，形成第2輪專家函詢問卷。2輪專家函詢后專家意見趨于一致，結(jié)束函詢。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2010和SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，定性資料以頻數(shù)及百分比（%）表示。專家積極程度用問卷回收率表示；專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，通過專家對指標(biāo)的判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）、熟悉程度系數(shù)（Cs）計(jì)算，Cr=（Ca+Cs）/2；專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)表示。以Plt;0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 專家基本情況

來自南京市5所三級(jí)甲等醫(yī)院的25名專家完成2輪專家函詢，其中，30～lt;40歲14人，40～lt;50歲10人，≥50歲1人；工作年限為10～lt;20年12人，20～lt;30年11人，≥30年2人；本科14人，碩士7人，博士4人；中級(jí)職稱17人，副高級(jí)職稱6人，正高級(jí)職稱2人；專業(yè)領(lǐng)域?yàn)橹匕Y醫(yī)學(xué)4人，重癥護(hù)理9人，護(hù)理管理12人。

2.2 專家積極程度

2輪專家函詢問卷回收率均為100%。第1輪專家函詢有8名專家提出修改意見，第2輪專家函詢有2名專家提出修改意見，說明專家積極程度較高。

2.3 專家權(quán)威程度

專家函詢Cr為0.918，專家權(quán)威程度整體較高。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度

2輪專家函詢變異系數(shù)分別為0.077～0.156和0.056～0.167；2輪專家函詢的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.353（χ2=379.661，Plt;0.001）和0.331（χ2=339.098，Plt;0.001）。說明專家意見協(xié)調(diào)程度較高。

2.5 條目修改結(jié)果

第1輪專家函詢后，根據(jù)專家函詢結(jié)果和小組討論結(jié)果對指標(biāo)進(jìn)行修改。1）動(dòng)態(tài)腹內(nèi)壓監(jiān)測：刪除二級(jí)指標(biāo)“動(dòng)態(tài)腹內(nèi)壓記錄”及其三級(jí)指標(biāo)；增加二級(jí)指標(biāo)“高危病人的識(shí)別”的下屬三級(jí)指標(biāo)“危險(xiǎn)因素包括腹壁順應(yīng)性下降（肥胖、腹部手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、俯臥位通氣）、腹腔內(nèi)容量增加（胃癱、胃擴(kuò)張、腸梗阻）、腹腔內(nèi)容物積聚（急性胰腺炎、腹腔感染和膿腫、腹腔積液、積血）、毛細(xì)血管滲漏/液體復(fù)蘇（酸中毒、大量液體復(fù)蘇、大面積燒傷、膿毒血癥）和年齡、肥胖、機(jī)械通氣、床頭角度增大等”；增加二級(jí)指標(biāo)“排除其他干擾因素”的下屬三級(jí)指標(biāo)“監(jiān)測時(shí)確保測壓管路充盈、無氣泡”；將二級(jí)指標(biāo)“監(jiān)測方法”的下屬三級(jí)指標(biāo)“常規(guī)設(shè)置監(jiān)測模式為定時(shí)模式，定時(shí)模式下自動(dòng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測腹內(nèi)壓，定時(shí)時(shí)間（0.1～24.0 h）自行設(shè)置，于定時(shí)時(shí)間進(jìn)行1次放尿”修改為“常規(guī)設(shè)置監(jiān)測模式為定時(shí)模式，定時(shí)模式下自動(dòng)放尿并動(dòng)態(tài)監(jiān)測腹內(nèi)壓”，將三級(jí)指標(biāo)“使用利尿劑期間，應(yīng)縮短定時(shí)時(shí)間，必要時(shí)改為暢通模式持續(xù)放尿”中的“縮短定時(shí)時(shí)間”修改為“縮短間隔時(shí)間”；將二級(jí)指標(biāo)“監(jiān)測時(shí)機(jī)”的下屬三級(jí)指標(biāo)“若病人腹部體檢呈陽性體征，則在入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的24 h內(nèi)評估有無導(dǎo)尿管留置的禁忌證，若無禁忌證則立即開始24 h動(dòng)態(tài)監(jiān)測腹內(nèi)壓”中的“若病人腹部體檢呈陽性體征”修改為“若SAP病人存在腹腔高壓危險(xiǎn)因素”，將“腹內(nèi)壓與腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受呈正相關(guān)，SAP病人啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)前，均應(yīng)開始24 h動(dòng)態(tài)監(jiān)測腹內(nèi)壓”修改為“腹內(nèi)壓與腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受呈正相關(guān)，SAP病人啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)前，考慮開始24 h動(dòng)態(tài)監(jiān)測腹內(nèi)壓”；將二級(jí)指標(biāo)“監(jiān)測頻次”的下屬三級(jí)指標(biāo)“24 h持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測腹內(nèi)壓，直至病人腹部陽性體征消失或停止腸內(nèi)營養(yǎng)，改為間歇測量”修改為“24 h持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測腹內(nèi)壓，直至腹內(nèi)壓水平趨于正常或停止腸內(nèi)營養(yǎng)，改為間歇測量”。2）腹內(nèi)壓動(dòng)態(tài)預(yù)警方案：將二級(jí)指標(biāo)“腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)方案”修改為“腸內(nèi)營養(yǎng)管理方案”。3）降低腹腔高壓的護(hù)理：將一級(jí)指標(biāo)“降低腹腔高壓的護(hù)理”修改為“降低腹內(nèi)高壓的管理策略”；刪除三級(jí)指標(biāo)“胃管沖洗”。第2輪專家函詢后，按照專家意見修改2項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)表述。最終形成包含3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、13項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、26項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)的SAP行腸內(nèi)營養(yǎng)病人動(dòng)態(tài)腹內(nèi)壓監(jiān)測預(yù)警分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案，見表1。

3" 討論

3.1 構(gòu)建SAP行腸內(nèi)營養(yǎng)病人動(dòng)態(tài)腹內(nèi)壓監(jiān)測預(yù)警分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案的必要性

早期、合理的腸內(nèi)營養(yǎng)是SAP病人的重要治療措施之一，由于疾病等因素影響，SAP病人腸內(nèi)營養(yǎng)期間常會(huì)發(fā)生喂養(yǎng)不耐受，導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)暫?；蛑兄?，影響疾病預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。腹內(nèi)壓是引起SAP病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的影響因素，腹內(nèi)壓水平與喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[6]。目前，關(guān)于SAP行腸內(nèi)營養(yǎng)病人發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的研究多聚焦于影響因素探究[6，24?25]，而針對這一問題的預(yù)防和干預(yù)措施研究較少，臨床缺乏對該類病人系統(tǒng)性、全面性的護(hù)理觀察與評估，間接導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率增加。因此，構(gòu)建SAP行腸內(nèi)營養(yǎng)病人動(dòng)態(tài)腹內(nèi)壓監(jiān)測預(yù)警分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案十分必要，能夠從預(yù)防角度出發(fā)，以動(dòng)態(tài)腹內(nèi)壓監(jiān)測為導(dǎo)向，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供系統(tǒng)性、針對性的護(hù)理觀察與干預(yù)措施，提高護(hù)理質(zhì)量。

3.2 構(gòu)建SAP行腸內(nèi)營養(yǎng)病人動(dòng)態(tài)腹內(nèi)壓監(jiān)測預(yù)警分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案的科學(xué)性和可靠性

本研究以大量的文獻(xiàn)為基礎(chǔ)，并對相關(guān)人員進(jìn)行德爾菲專家函詢，最終形成SAP行腸內(nèi)營養(yǎng)病人動(dòng)態(tài)腹內(nèi)壓監(jiān)測預(yù)警分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案。德爾菲法本質(zhì)上是一種反饋匿名專家函詢法，利用專家函詢進(jìn)行集體匿名思想交流，其專家選擇的合理性是建立科學(xué)、可靠指標(biāo)體系的關(guān)鍵[26?27]。本研究選取了25名專家進(jìn)行專家函詢，2輪專家函詢的問卷回收率均為100%，且多名專家提出修改意見。遴選的專家來自重癥醫(yī)學(xué)、重癥護(hù)理、護(hù)理管理領(lǐng)域，專家構(gòu)成合理，其中副高級(jí)及以上職稱占32%；13名專家工作年限≥20年，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富；碩士及以上學(xué)歷專家占44%。Cr為0.918，表明專家權(quán)威程度較高。2輪專家函詢后各條目的重要性評分均gt;4分，變異系數(shù)均lt;0.25，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明專家意見趨于一致。 因此，本研究構(gòu)建的SAP行腸內(nèi)營養(yǎng)病人動(dòng)態(tài)腹內(nèi)壓監(jiān)測預(yù)警分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案具有較好的科學(xué)性和可靠性。

3.3 SAP行腸內(nèi)營養(yǎng)病人動(dòng)態(tài)腹內(nèi)壓監(jiān)測預(yù)警分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案的內(nèi)容

本研究從臨床預(yù)防的角度出發(fā)構(gòu)建了SAP行腸內(nèi)營養(yǎng)病人動(dòng)態(tài)腹內(nèi)壓監(jiān)測預(yù)警分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案。1）本研究構(gòu)建的方案包括動(dòng)態(tài)腹內(nèi)壓監(jiān)測、腹內(nèi)壓動(dòng)態(tài)預(yù)警方案以及降低腹內(nèi)高壓的管理策略3個(gè)方面內(nèi)容，環(huán)環(huán)遞進(jìn)、相輔相成，涵蓋了SAP行腸內(nèi)營養(yǎng)病人的監(jiān)測、預(yù)防以及處理環(huán)節(jié)，具有較強(qiáng)的臨床操作性和實(shí)用性。2）既往研究關(guān)于SAP病人腹內(nèi)壓監(jiān)測的研究多涉及間歇監(jiān)測[1，15，21]，而本研究在文獻(xiàn)循證基礎(chǔ)上提出了利用尿動(dòng)力監(jiān)控儀的24 h持續(xù)腹內(nèi)壓監(jiān)測，從監(jiān)測方法、時(shí)機(jī)、頻次、體位、調(diào)“0”以及排除干擾因素等方面詳細(xì)闡述，為臨床腹內(nèi)壓監(jiān)測的多元化發(fā)展提供了實(shí)踐參考。3）SAP病人常伴腸道功能障礙，提高了喂養(yǎng)不耐受發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)階段如何針對腹內(nèi)高壓的SAP病人順利開展腸內(nèi)營養(yǎng)、降低喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率是臨床亟待解決的問題之一[28]?；诖?，本研究提出從腹內(nèi)壓監(jiān)測頻次與監(jiān)測時(shí)機(jī)方面與腸內(nèi)營養(yǎng)緊密結(jié)合，與已有研究[29?30]存在差異。4）本研究構(gòu)建的方案使用“交通信號(hào)燈”建立預(yù)警標(biāo)識(shí)，能夠提高臨床醫(yī)護(hù)人員對SAP伴腹腔高壓病人行腸內(nèi)營養(yǎng)期間的警覺性，做到腸內(nèi)營養(yǎng)與腹內(nèi)壓監(jiān)測的動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)，有利于減少因腹內(nèi)高壓導(dǎo)致的腸內(nèi)營養(yǎng)中斷。5）目前相關(guān)指南與共識(shí)指出，降低腹內(nèi)高壓的管理策略主要包括胃腸減壓、腹腔減壓、改善腹壁順應(yīng)性以及輸液和循環(huán)管理4個(gè)方面[15，21]，本研究以此策略為基礎(chǔ)，建立了針對性護(hù)理觀察與管理策略，有利于為臨床護(hù)理人員提供有效指導(dǎo)。

4" 小結(jié)

本研究通過文獻(xiàn)回顧以及德爾菲專家函詢構(gòu)建的SAP行腸內(nèi)營養(yǎng)病人動(dòng)態(tài)腹內(nèi)壓監(jiān)測預(yù)警分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案涵蓋動(dòng)態(tài)腹內(nèi)壓監(jiān)測、腹內(nèi)壓動(dòng)態(tài)預(yù)警方案以及降低腹內(nèi)高壓的管理策略3個(gè)方面的內(nèi)容，具有較強(qiáng)的科學(xué)性和實(shí)用性。但由于時(shí)間和客觀條件限制，本研究未開展大樣本的實(shí)證研究，后續(xù)將以此為基礎(chǔ)進(jìn)行多中心臨床試驗(yàn)，進(jìn)一步檢驗(yàn)和完善方案。

參考文獻(xiàn)：

[1]" 解萍.重癥急性胰腺炎腹內(nèi)高壓及腹腔間隙綜合征患者的動(dòng)態(tài)監(jiān)測及護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2015，12（9）：43?44.

XIE P.Monitoring and care of patients with severe acute pancreatitis intra?abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome[J].Nursing Practice and Research，2015，12（9）：43?44.

[2]" TRIKUDANATHAN G，WOLBRINK D R J，VAN SANTVOORT H C，et al.Current concepts in severe acute and necrotizing pancreatitis：an evidence?based approach[J].Gastroenterology，2019，156（7）：1994?2007.

[3]" RAMíREZ?MALDONADO E，LóPEZ GORDO S，PUEYO E M，et al.Immediate Oral Refeeding in Patients With Mild and Moderate Acute pancreatitis：a multicenter，randomized controlled trial（PADI trial）[J].Annals of Surgery，2021，274（2）：255?263.

[4]" 黎介壽.重癥病人營養(yǎng)治療個(gè)體化的思考[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2009，16（4）：193?194.

LI J S.Individualization of nutritional therapy for critically ill patients[J].Parenteral amp; Enteral Nutrition，2009，16（4）：193?194.

[5]" RICE T W，MOGAN S S，HAYS M A，et al.Randomized trial of initial trophic versus full?energy enteral nutrition in mechanically ventilated patients with acute respiratory failure[J].Crit Care Med，2011，39（5）：967?974.

[6]" 陳亭，王婷，李清，等.重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受狀況及其影響因素研究[J].中華護(hù)理雜志，2017，52（6）：716?720.

CHEN T，WANG T，LI Q，et al.Current status and influencing factors of enteral feeding intolerance in patients with severe acute pancreatitis[J].Chinese Journal of Nursing，2017，52（6）：716?720.

[7]" DU L Q，ZHAO Y Y，YIN C H，et al.Application of intra?abdominal pressure monitoring in early enteral nutrition after abdominal surgery[J].Am J Transl Res，2021，13（6）：7140?7147.

[8]" LEPP?NIEMI A，TOLONEN M，TARASCONI A，et al.2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis[J].World J Emerg Surg，2019，14：27.

[9]" BROUWERS M C，KHO M E，BROWMAN G P，et al.AGREE Ⅱ：advancing guideline development，reporting，and evaluation in health care[J].Prev Med，2010，51（5）：421?424.

[10]" SHEA B J，REEVES B C，WELLS G，et al.AMSTAR 2：a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions，or both[J].BMJ，2017，358：j4008.

[11]" 胡雁.循證護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：81?83.

HU Y.Evidence based nursing[M].Beijing：People's Health Publishing House，2012：81?83.

[12]" Italian Association for the Study of the Pancreas（AISP）.Consensus guidelines on severe acute pancreatitis[J].Dig Liver Dis，2015，47（7）：532?543.

[13]" LEE R K，GALLAGHER J J，EJIKE J C，et al.Intra?abdominal hypertension and the open abdomen：nursing guidelines from the abdominal compartment society[J].Crit Care Nurse，2020，40（1）：13?26.

[14]" KIRKPATRICK A W，ROBERTS D J，DE WAELE J，et al.Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome：updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome[J].Intensive Care Med，2013，39（7）：1190?1206.

[15]" KIRKPATRICK A W，ROBERTS D J，DE WAELE J，等.世界腹腔間隙學(xué)會(huì)腹內(nèi)高壓和腹腔間隙綜合征2013版專家共識(shí)與診療指南[J].中華外科雜志，2015，53（3）：173?175.

KIRKPATRICK A W，ROBERTS D J，DE WAELE J，et al.Expert consensus and diagnosis and treatment guidelines for intra?abdominal hypertension and intra?abdominal interstitial syndrome 2013 edition of the world society for intra?abdominal interstitial hypertension[J].Chinese Journal of Surgery，2015，53（3）：173?175.

[16]" COMPHER C，BINGHAM A L，MCCALL M，et al.Guidelines for the provision of nutrition support therapy in the adult critically ill patient：the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition[J].J Parenter Enteral Nutr，2022，46（1）：12?41.

[17]" MEIER R，BEGLINGER C，LAYER P，et al.ESPEN guidelines on nutrition in acute pancreatitis.European Society of Parenteral and Enteral Nutrition[J].Clin Nutr，2002，21（2）：173?183.

[18] "中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)外科感染與重癥醫(yī)學(xué)學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)腸瘺專業(yè)委員會(huì).腹腔開放療法中國專家共識(shí)（2023版）[J].中華胃腸外科雜志，2023，26（3）：207?214.

Surgical Infection and Critical Care Medicine Group of the Surgery Branch of the Chinese Medical Association， the Intestinal Fistula Professional Committee of the Surgery Branch of the Chinese Medical Association.Chinese consensus on open abdomen therapy（2023 edition）[J].Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery，2023，26（3）：207?214.

[19]" 米元元，黃海燕，尚游，等.中國危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療常見并發(fā)癥預(yù)防管理專家共識(shí)（2021版）[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2021，33（8）：903?918.

MI Y Y，HUANG H Y，SHANG Y，et al.Expert consensus on prevention and management of enteral nutrition therapy complications for critically ill patients in China（2021 edition）[J].Chinese Critical Care Medicine，2021，33（8）：903?918.

[20]" 孫仁華.重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)臨床實(shí)踐專家共識(shí)[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2018，30（8）：715?721.

SUN R H.Consensus of early enteral nutrition clinical practice in critically ill patients[J].Chinese Critical Care Medicine，2018，30（8）：715?721.

[21]" 中國腹腔重癥協(xié)作組.重癥患者腹內(nèi)高壓監(jiān)測與管理專家共識(shí)（2020版）[J].中華消化外科雜志，2020，19（10）：1030?1037.

China Abdominal Intensive Care Collaborative Group.Expert consensus on monitoring and management of intra?abdominal hypertension in severe patients（2020 edition）[J].Chinese Journal of Digestive Surgery，2020，19（10）：1030?1037.

[22]" MALBRAIN M L，CHEATHAM M L，KIRKPATRICK A，et al.Results from the international conference of experts on intra?abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome.I.definitions[J].Intensive Care Med，2006，32（11）：1722?1732.

[23]" HOLODINSKY J K，ROBERTS D J，BALL C G，et al.Risk factors for intra?abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome among adult intensive care unit patients：a systematic review and meta?analysis[J].Crit Care，2013，17（5）：R249.

[24]" 吳珊珊.重癥胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的相關(guān)影響因素[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2021，40（7）：1176?1180.

WU S S.Related influencing factors of enteral nutrition intolerance in patients with severe pancreatitis[J].International Journal of Nursing，2021，40（7）：1176?1180.

[25]" 翟會(huì)民.重癥急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受相關(guān)因素及營養(yǎng)支持指導(dǎo)[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2020，39（21）：3880?3883.

ZHAI H M.Related factors and nutritional support guidance for enteral nutrition intolerance in severe acute pancreatitis[J].International Journal of Nursing，2020，39（21）：3880?3883.

[26]" MCPHERSON S，REESE C，WENDLER M C.Methodology update：Delphi studies[J].Nursing Research，2018，67（5）：404?410.

[27]" MAKHMUTOV R.The Delphi method at a glance[J].Pflege，2021，34（4）：221.

[28]" 袁夢湄，唐佳迎，黃曉霞，等.腹內(nèi)壓監(jiān)測在腹腔高壓患者腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2022，57（19）：2353?2357.

YUAN M M，TANG J Y，HUANG X X，et al.Research progress on the application of intra?abdominal pressure monitoring in enteral nutrition for patients with abdominal hypertension[J].Chinese Journal of Nursing，2022，57（19）：2353?2357.

[29]" 唐佳迎，張玉萍，李瑤，等.腹腔高壓患者以腹內(nèi)壓為導(dǎo)向的腸內(nèi)營養(yǎng)的證據(jù)總結(jié)[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2022，38（31）：2420?2428.

TANG J Y，ZHANG Y P，LI Y，et al.Evidence summary of intra?abdominal pressure?guided enteral nutrition in patients with intra?abdominal hypertension[J].Chinese Journal of Practical Nursing，2022，38（31）：2420?2428.

[30]" 袁夢湄，黃曉霞，唐佳迎，等.以腹內(nèi)壓監(jiān)測為導(dǎo)向的腹腔高壓患者腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理方案的構(gòu)建及應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2023，58（12）：1413?1421.

YUAN M M，HUANG X X，TANG J Y，et al.Construction and application of enteral nutrition protocol for patients with intra?abdominal hypertension oriented by intra?abdominal pressure[J].Chinese Journal of Nursing，2023，58（12）：1413?1421.

（收稿日期：2023?12?13；修回日期：2024?06?27）

（本文編輯 陳瓊）