維持性血液透析病人營養篩查與評估護理質量敏感指標體系的構建及應用

基金項目 中華醫學會雜志社2021-2022年護理學科研究課題，編號：CMAPH?NRP2021005

作者簡介 李玉平，主管護師，碩士

通訊作者 張琳，E?mail：915324508@qq.com

引用信息 李玉平，孟欣，戶俊凱，等.維持性血液透析病人營養篩查與評估護理質量敏感指標體系的構建及應用[J].護理研究，2024，38（14）：2582?2586.

Construction and application of nursing quality sensitive index system for nutritional screening and evaluation in patients with maintenance hemodialysis

LI Yuping， MENG Xin， HU Junkai， WANG Min， WANG Guihua， ZHANG Lin

Henan Provincial People's Hospital， Henan 450003 China

Corresponding Author" ZHANG Lin， E?mail： 915324508@qq.com

Keywords""" maintenance hemodialysis， MHD； nutrition screening； nutrition assessment； nursing quality； sensitive indicators； malnutrition； satisfaction

摘要" 目的：探討維持性血液透析（MHD）病人營養篩查與評估護理質量敏感指標體系的應用效果。方法：選擇來我院門診就診的160例長期MHD病人為研究對象，其中，MHD病人營養篩查與評估護理質量敏感指標體系實施前（2022年10月—12月）及實施后（2023年1月—3月）各80例。成立指標研究小組，通過文獻回顧、專家函詢構建MHD病人營養篩查與評估護理質量敏感指標體系，并將其應用于MHD病人。比較MHD病人營養篩查與評估護理質量敏感指標體系實施前后優先改進指標落實率、營養不良檢出率、病人滿意度。結果：指標體系實施后營養篩查執行率、營養評估落實率、營養篩查與評估工具使用正確率、病人營養宣教內容知曉率均高于實施前；營養不良檢出率為7.50%，高于實施前（0）；病人對工作流程、服務態度、專業技能、臨床效果、綜合護理服務質量的滿意度高于實施前，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。結論：應用MHD病人營養篩查與評估護理質量敏感指標體系能夠提高MHD病人營養篩查與評估的護理質量及營養不良檢出率，提升病人滿意度。

關鍵詞" 維持性血液透析（MHD）；營養篩查；營養評估；護理質量；敏感指標；營養不良；滿意度

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.14.024

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是終末期腎臟病病人最主要、最常用的治療方式，我國約有89.5%的終末期腎臟病病人采用MHD治療[1]。營養不良是MHD病人常見并發癥，病人主要表現為體重下降、消瘦、體力活動下降以及營養生化指標下降，進而導致病人免疫功能降低，出現感染和非感染的并發癥，是影響MHD病人生存率和死亡率的高危因素之一[2]。已有研究顯示，我國血液透析病人的營養不良患病率為30.0%～66.7%[3]。營養篩查與評估對于MHD病人意義重大，通過篩查識別存在營養不良風險的病人進行全面營養評估，并將結果轉診至專業的營養科醫生處進行進一步的臨床判斷，有利于及時確診和干預營養不良病人，為制定營養支持措施提供依據。但在臨床實際工作中，醫護人員在MHD病人營養篩查與評估時易因篩查與評估項目較多、流程煩瑣、技術掌握不到位導致漏篩、錯誤評估等問題發生，降低營養篩查與評估的執行率與準確性，影響MHD病人營養不良的識別和預防[4]。護理質量敏感指標是對護理質量的量化測定，是評價臨床護理質量、改善護理實踐的重要工具和手段，科學的指標體系對提高護理質量具有重要作用[5?6]。本研究通過構建MHD病人營養篩查與評估護理質量敏感指標體系并對其進行臨床應用，以期為提高MHD病人的營養篩查與評估質量提供參考。

1" 對象與方法

1.1 研究對象

選擇來我院門診就診的160例長期MHD病人為研究對象，其中，MHD病人營養篩查與評估護理質量敏感指標體系實施前（2022年10月—12月）及實施后（2023年1月—3月）各80例。納入標準：意識清楚，可正常溝通；能配合完成膳食調查等營養篩查與評估的相關內容；知情同意并自愿參與本研究。排除標準：合并精神疾病或認知功能障礙；合并其他嚴重臟器疾病或惡性病變；已存在營養不良，目前正接受營養支持治療。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，病人均簽署知情同意書。

1.2 干預方法

1.2.1 成立指標研究小組

成立指標研究小組，以護士長（1人）為負責人，門診護理組長（1人）、主管護師（3人）、護師（2人）為核心成員，其中，門診護理組長和主管護師均為本專科高年資護士，具備較強的組織溝通能力、專科護理知識及臨床護理實踐經驗；護師均為碩士研究生學歷，具備較好的科研能力。研究小組主要任務為組織文獻檢索、進行指標提取、專家函詢以及在指標應用過程中組織相關知識培訓、進行資料收集、數據分析等。

1.2.2 MHD病人營養篩查與評估護理質量敏感指標體系的構建

1.2.2.1 文獻回顧

系統檢索PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase、美國指南網、中國知網、萬方、維普、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國指南網的相關文獻。英文檢索詞為：maintenance hemodialysis、malnutrition、protein?energy expenditure、sensitive index、evaluation index、quality index、quality evaluation、nursing quality、quality management、quality improvement；中文檢索詞為：MHD、營養不良、蛋白質?能量消耗、敏感指標、評價指標、質量指標、質量評價、護理質量、質量管理、質量改進。采用約翰霍普金斯證據級別與質量評價標準[7]對文獻進行評價，通過文獻篩選、質量評價和指標提取初步擬定MHD病人營養篩查與評估護理質量敏感指標11項。

1.2.2.2 專家函詢

以Donabedian的結構?過程?結果三維質量結構理論為指導，編制MHD病人營養篩查與評估護理質量敏感指標體系專家函詢表，選取我國20名專家進行函詢。指標篩選標準：保留重要性均分≥4分且變異系數（coefficient of variation，CV）≤0.3的指標；重要性均分≥4分但CVgt;0.3的指標由研究小組討論后決定是否保留[8]；刪除重要性均分lt;4分的指標。共進行2輪專家函詢，專家積極系數分別為95%和100%，權威系數分別為0.813和0.818，Kendall's W值為0.121～0.257（均Plt;0.05），表明專家積極性、權威性和協調性均較好，結果可信度較高。最終構建的MHD病人營養篩查與評估護理質量敏感指標體系包含1個結構指標（護患比）、7個過程指標（營養篩查與評估培訓合格率、營養篩查與評估流程知曉率、營養篩查執行率、營養評估落實率、營養篩查與評估工具使用正確率、營養檔案書寫規范率、病人營養宣教知曉率）和2個結果指標（營養不良檢出率、病人滿意度）。

1.2.3 MHD病人營養篩查與評估護理質量敏感指標體系的應用

1.2.3.1 培訓

編制MHD病人營養篩查與評估護理質量敏感指標應用手冊，包括指標應用目的與意義、評估標準細則、資料收集方法、指標計算方法等，對科室全體護士進行培訓，要求護士掌握各指標的概念、資料獲取方法，實現認知及操作的同質化，根據指標評估時間和方法實施動態評估。

1.2.3.2 確定優先改進項目

于2022年10月—12月收集數據并進行統計分析，采用柏拉圖分析法，將實施情況不佳累計百分比≥80%的指標作為優先改進項目[9]，包括營養篩查執行率、營養評估落實率、營養篩查與評估工具使用正確率、病人營養宣教知曉率4個指標。

1.2.3.3 解決關鍵問題

采用PDCA[計劃（plan，P） 、實施（do，D）、檢查（check，C）、處理（action，A）]持續質量改進方法，按照數據收集、評估、改進、再評估、鞏固的步驟對每個問題進行逐一改進，如針對營養評估落實率，研究小組首先對結果進行集體討論，總結營養評估落實不到位的情況主要表現為：1）未按要求對篩查后存在營養風險的病人進行營養評估；2）未在90 d內對新入透析病人進行營養評估；3）未做到對營養狀態良好且穩定的血液透析病人每3～6個月評估1次。采用柏拉圖分析法，分析主要原因為：1）營養評估時機不固定、內容較多、流程煩瑣；2）護士相關技術掌握不到位；3）部分病人不配合；4）人力資源缺乏。根據原因制定持續改進目標，要求達到營養評估落實率≥85%，采取措施為：1）制定血液凈化中心營養篩查與評估操作流程及標準，包括建立營養篩查與評估標準化流程，設計營養評估落實情況表，表格內注明病人的營養評估時機，完成后打鉤并簽名，作為質量控制人員及護士長的抽查依據；2）加強營養評估內容及操作方法培訓，包括拍攝營養篩查與評估的操作視頻供護士學習，每周四晨會抽查提問護士營養評估相關知識及床旁演示營養評估操作方法；3）人性化服務，包括強化護理人員以人為本的理念，做到換位思考，加強營養健康教育及溝通；4）營養評估繁忙時段及時增加機動護理人員；5）加強科室質量控制，包括專人負責營養評估質量控制工作，每天抽查營養評估落實情況，護士長每周抽查營養評估落實情況并將上周存在的問題作為本周跟蹤督查重點，每周進行數據匯總，由研究小組分析上周營養評估落實情況，對每周發現的新問題進行評估、改進、再評估，直至達到營養評估落實率的改進目標，做到持續鞏固。

1.3 評價指標

于MHD病人營養篩查與評估護理質量敏感指標體系實施前后進行評價。1）優先改進指標落實率：包括營養篩查執行率、營養評估落實率、營養篩查與評估工具使用正確率、病人營養宣教內容知曉率，其中營養篩查執行率、營養評估落實率通過每月抽查營養檔案資料獲取，營養篩查與評估工具使用正確率通過每周現場抽查責任護士以判斷篩查與評估的內容、方法是否正確獲取，病人營養宣教內容知曉率通過每月營養知識問卷調查獲取。2）營養不良檢出率：統計于MHD病人營養篩查與評估護理質量敏感指標體系實施前后營養不良檢出情況，營養不良檢出率=營養科醫生確診為營養不良的病人數/進行營養篩查與評估的病人總數×100%，通過醫院病歷系統查看病人臨床診斷獲得。3）病人滿意度：于MHD病人營養篩查與評估護理質量敏感指標體系實施前后采用自制血液凈化中心MHD病人滿意度調查問卷調查獲得，包括營養篩查與評估的工作流程、服務態度、專業技能、臨床效果和綜合護理服務質量，滿分100分，評分≥85分為滿意。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統計分析，符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；定性資料采用頻數、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗、Fisher精確概率法、秩和檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1 兩組病人一般資料比較（見表1）

2.2 兩組病人優先改進指標落實率比較（見表2）

2.3 兩組病人滿意度比較（見表3）

2.4 兩組病人營養不良檢出率比較（見表4）

3" 討論

3.1 MHD病人營養篩查與評估護理質量敏感指標體系構建的意義

《KDOQI慢性腎臟病營養臨床實踐指南2020更新版》等[10?11]指出，透析充分性、貧血管理、礦物質代謝管理、營養管理及血管通路等是血液透析護理質量監測的重要內容，目前相關指標的構建也主要圍繞以上方面，以上指標已成為評價腎內科或血液凈化中心護理質量的共性指標[12?15]。但已有研究結果顯示，在血液透析中心護理質量敏感指標應用過程中，透析充分性、病人安全等指標完成度較好，而營養相關指標（飲食宣教和白蛋白）等達標情況不佳，因此病人的營養問題仍需加強管理[16?17]。營養篩查與評估是發現病人營養不良的關鍵，是由接受過培訓的營養師、護士或臨床醫生對病人的臨床病史、營養攝入史、營養代謝情況、機體各類功能等進行的篩查及全面評定[18]。由于營養評估內容較多，包括人體測量、飲食調查、生化指標、人體成分分析和炎癥指標等，MHD病人的營養篩查與評估需要花費較多時間，費時費力，臨床醫護人員易出現漏篩、錯誤評估等問題，導致營養不良的診斷及后期營養支持計劃的制定受到影響。故構建具有科學性、實用性的MHD病人營養篩查與評估護理質量敏感指標體系，提升MHD病人的營養篩查與評估護理質量具有重要意義。

3.2 MHD病人營養篩查與評估護理質量敏感指標體系的應用有利于提高MHD病人營養篩查與評估質量

隨著優質護理服務內涵不斷深化，臨床對專科護理服務質量的要求日益提高。以往對于護理質量的管理缺乏科學性及客觀性，運用護理質量敏感指標對MHD病人的營養篩查與評估質量進行監測和管理，可以科學、快速地了解其護理工作中存在的問題，建立數據收集、總結分析、找出薄弱環節、制定措施、實施干預、循環改進的標準化流程[19]，有利于護理質量的持續改進。本研究以Donabedian的結構?過程?結果三維質量結構理論為指導，通過文獻回顧和2輪專家函詢構建了包含1個結構指標、7個過程指標和2個結果指標的MHD病人營養篩查與評估護理質量敏感指標體系，通過收集指標數據進行分析，確定營養篩查執行率、營養評估落實率、營養篩查與評估工具使用正確率、病人營養宣教知曉率為優先改進指標，有利于提高MHD病人營養篩查與評估質量。

《KDOQI慢性腎臟病營養臨床實踐指南2020更新版》[10]指出，剛開始進行血液透析的病人及病情變化的病人應在1個月內進行營養不良風險篩查，穩定期病人應每2～3個月進行1次營養不良風險篩查；同時，至少應在開始透析的90 d內、每年（或營養篩查及轉診時）由注冊營養師或同等水平的人員對病人進行全面的營養評估。若未按相應的時機與頻率對病人進行營養篩查與評估，則無法向腎內科和營養科醫生提供病人完整的營養狀況評估結果。營養篩查相對簡單，但營養評估中大部分內容較為復雜，僅主觀整體評估（SGA）就包括病史（體重變化、進食量改變、胃腸道癥狀、活動能力改變及疾病狀態下的代謝需求）和體格檢查（皮下脂肪測定、肌肉測定及水腫評估）等多項內容[18]。因此，正確掌握和使用篩查與評估相關工具對確保結果的準確性具有重要意義。營養篩查與評估工作需占用病人大量時間且無法在短期內獲益，營養評估中的膳食調查要求病人連續3 d記錄自己的飲食情況[20]，因此，通過營養宣教提高病人對營養篩查與評估重要性的認識和配合程度十分重要。本研究中，MHD病人營養篩查與評估護理質量敏感指標體系涵蓋結構、過程、結果3個層面的內容，采用柏拉圖分析法能夠清晰查找并發現護理質量控制各環節存在的問題，客觀分析影響護理質量的關鍵因素，為護理質量的持續改進提供科學依據[21]。本研究將實施情況不佳累計百分比≥80%的指標作為優先改進項目，對相關問題實施檢查監督，定期分析討論數據，針對分析結果進行護理質量持續改進，結果表明，營養篩查執行率、營養評估落實率、營養篩查與評估工具使用正確率、病人營養宣教知曉率均提高，營養不良檢出率提高至7.50%，與肖萍等[22?23]的研究結果相似。病人護理服務滿意度是病人期望得到的護理服務水平與實際情況之間的符合程度，是衡量護理服務質量的重要指標之一[24]。通過對病人滿意度進行監測，可以為評價服務質量提供獨特的視角。本研究結果顯示，MHD病人營養篩查與評估護理質量敏感指標體系實施后病人對營養篩查與評估的工作流程、服務態度、專業技能、臨床效果和綜合護理服務質量的滿意度均提高，表明MHD病人營養篩查與評估護理質量敏感指標體系的應用有利于提高MHD病人滿意度。

4" 小結

本研究通過構建MHD病人營養篩查與評估護理質量敏感指標體系并進行臨床應用，提高了MHD病人營養篩查與評估的護理質量，提升了營養不良檢出率和病人滿意度。研究者通過對護理質量的重點環節、重點指標進行動態監測，形成可量化的數據指標，有利于發現護理工作中的薄弱環節并及時糾正，為專科護理質量持續改進提供客觀依據。

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（收稿日期：2023-05-30；修回日期：2024-04-25）

（本文編輯 陳瓊）