臨床路徑管理對(duì)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的影響分析

【摘要】目的分析臨床路徑管理對(duì)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的影響。方法選取于撫州市東鄉(xiāng)區(qū)人民醫(yī)院行髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的88例患者，以信封法均分為常規(guī)組與路徑組，每組44例。2組均接受常規(guī)管理，路徑組加用臨床路徑管理，對(duì)比2組臨床效果。結(jié)果與常規(guī)組相比，路徑組首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床時(shí)間、關(guān)節(jié)腫脹持續(xù)時(shí)間較短，并發(fā)癥發(fā)生率較低，術(shù)后3 d、術(shù)后5 d視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）法評(píng)分較低，術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月“起立-行走”計(jì)時(shí)測(cè)試（timed up and go test，TUGT）時(shí)間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論基于臨床路徑管理的護(hù)理可提升髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的恢復(fù)速度，安全性較高，具有推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)腫脹；臨床路徑管理；髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

文章編號(hào)：1672-1721（2024）18-0090-03文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A中國(guó)圖書分類號(hào)：R473.6

隨著我國(guó)老齡化程度不斷加深，老年人口增多，發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)骨折的患者數(shù)量急劇增多，接受髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者數(shù)量也在迅速增加。髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已相對(duì)成熟，有良好的治療反饋，能有效恢復(fù)患者髖膝關(guān)節(jié)使用功能，減輕病癥影響。老年患者年齡普遍較高、行動(dòng)不便、術(shù)前長(zhǎng)期臥床，極易引發(fā)手術(shù)禁忌證，如肺炎、腦卒中等，錯(cuò)過手術(shù)最佳窗口期。術(shù)后未實(shí)施科學(xué)的護(hù)理會(huì)導(dǎo)致發(fā)生壓瘡等并發(fā)癥，延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間，降低治護(hù)依從性。為了提升治療效率，保障患者的手術(shù)安全，實(shí)施科學(xué)的護(hù)理管理十分必要。相關(guān)研究顯示[1-2]，基于臨床路徑的護(hù)理管理模式已成為控制關(guān)節(jié)手術(shù)質(zhì)量的重要保障。目前臨床路徑更多被認(rèn)為是醫(yī)保控制費(fèi)用的手段，忽略該模式對(duì)于髖、膝關(guān)節(jié)相關(guān)手術(shù)患者減少并發(fā)癥、快速康復(fù)的作用[3]。本研究觀察基于臨床路徑管理的護(hù)理對(duì)于髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用效果，以期為進(jìn)一步提升患者髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的作用效果提供參考，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取撫州市東鄉(xiāng)區(qū)人民醫(yī)院2019年1月—2020年6月收治的88例髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對(duì)象，以信封法分為常規(guī)組與路徑組，每組44例。2組性別、年齡、病程、病變部位、入院時(shí)體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均成功接受全膝或全髖關(guān)節(jié)手術(shù)；均有行動(dòng)受限、關(guān)節(jié)疼痛/畸形等；未合并腫瘤、血液病、全身性感染、重要器官障礙等；認(rèn)知正常，精神狀態(tài)正常，無抑郁癥或癡呆等精神疾病，能配合治療；未合并其他骨疾病（骨瘤、骨質(zhì)疏松等）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重慢性病；髖、膝雙側(cè)關(guān)節(jié)病變及手術(shù)；合并膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；合并髖、膝關(guān)節(jié)其他病變、感染；合并外周性神經(jīng)萎縮。

1.2方法

入院后，2組患者均接受常規(guī)術(shù)前檢測(cè)，行關(guān)節(jié)CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢測(cè)，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果制定手術(shù)及康復(fù)鍛煉計(jì)劃，對(duì)患者開展病癥與手術(shù)宣教工作，術(shù)前由責(zé)任醫(yī)護(hù)人員提前通知患者術(shù)前12 h禁食、術(shù)前6 h禁水，術(shù)中按照手術(shù)計(jì)劃開展。

常規(guī)組患者術(shù)后接受常規(guī)護(hù)理，包括給予口服、肌注或靜脈滴注鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后1～3 d協(xié)助患者活動(dòng)，術(shù)后3～5 d協(xié)助患者開展上下床、自由行走等康復(fù)鍛煉。

路徑組患者在常規(guī)組基礎(chǔ)上增加基于臨床路徑管理的護(hù)理。由科室主任、主治醫(yī)師、管床醫(yī)師、責(zé)任醫(yī)護(hù)人員、高年資護(hù)師（醫(yī)護(hù)人員）等組成路徑管理小組，從患者入院開始，直至患者離院當(dāng)日，全程持續(xù)為患者開展護(hù)理管理措施。（1）入院當(dāng)日制訂路徑表。責(zé)任醫(yī)護(hù)人員為患者介紹醫(yī)院、科室相關(guān)信息，開展關(guān)于病癥、手術(shù)知識(shí)宣講。小組成員根據(jù)患者的檢測(cè)結(jié)果，結(jié)合患者個(gè)人信息、患者家屬需求以及入院體檢結(jié)果進(jìn)行入院和手術(shù)評(píng)估。高年資醫(yī)護(hù)人員根據(jù)評(píng)估結(jié)果和自身經(jīng)驗(yàn)循證，告知患者術(shù)前飲食、并發(fā)癥相關(guān)信息和注意事項(xiàng)。（2）入院后至術(shù)前，小組成員需根據(jù)患者的體征、病情評(píng)估結(jié)果和發(fā)展情況制定手術(shù)方案，并及時(shí)向患者展示，解答患者疑惑。對(duì)于負(fù)性情緒嚴(yán)重的患者，需及時(shí)開展心理疏導(dǎo)，告知科室中髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的成功率等。小組醫(yī)護(hù)人員需持續(xù)監(jiān)測(cè)患者基礎(chǔ)體征指標(biāo)，若符合手術(shù)指征，及時(shí)通知醫(yī)師準(zhǔn)備手術(shù)，提醒患者提前禁止飲食飲水，配合醫(yī)師做好術(shù)前物品準(zhǔn)備。（3）術(shù)中注意與手術(shù)醫(yī)師的配合，如患者麻醉后的呼吸功能檢測(cè)，術(shù)中血壓、心率等基本體征指標(biāo)監(jiān)測(cè)。若手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)，需及時(shí)進(jìn)行按摩等措施，避免發(fā)生下肢深靜脈血栓。（4）術(shù)后1～14 d，小組成員需持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心律、體溫等體征指標(biāo)，定時(shí)檢查和清潔手術(shù)創(chuàng)部，更換敷料，增加查房次數(shù)，定時(shí)檢查引流管液體顏色、氣味、流量等，每次用藥前核對(duì)藥物、醫(yī)囑與患者信息。確定患者恢復(fù)情況后，高年資護(hù)師根據(jù)患者耐受度為患者開展術(shù)后鍛煉教學(xué)。若患者在可接受的范圍內(nèi)自行活動(dòng)患部，護(hù)師指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行肢體按摩和體位變更。術(shù)后1～14 d，護(hù)師針對(duì)性制定康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后1 d，責(zé)任醫(yī)護(hù)人員引導(dǎo)和鼓勵(lì)患者抬高患側(cè)腿，刺激血液循環(huán)，若有末梢循環(huán)失調(diào)，需及時(shí)冰敷或按摩[4]。術(shù)后2 d，首次創(chuàng)部換藥時(shí)注意無菌操作，避免感染發(fā)生。術(shù)后3～5 d，拔除引流管，責(zé)任醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者開展自由上下床、利用助行器上下樓梯和自由活動(dòng)。責(zé)任醫(yī)護(hù)人員需對(duì)患者及其家屬開展心理護(hù)理，若患者創(chuàng)部疼痛程度高，適當(dāng)給予藥物止疼，增強(qiáng)患者的康復(fù)信心。協(xié)助患者開展術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)檢測(cè)，提升患者治護(hù)配合度。經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)師為患者制定康復(fù)食譜。術(shù)后5 d至出院前，逐漸提升鍛煉強(qiáng)度，總結(jié)術(shù)后危險(xiǎn)影響因素、離院后康復(fù)注意事項(xiàng)等，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行相應(yīng)培訓(xùn)，制定離院后長(zhǎng)期鍛煉計(jì)劃。（5）在患者離院前，責(zé)任醫(yī)護(hù)人員需告知患者拆線、復(fù)診時(shí)間，為患者提供預(yù)約、提醒服務(wù)。高年資護(hù)師就患者離院后的康復(fù)鍛煉、飲食服藥以及注意、禁忌事項(xiàng)進(jìn)行強(qiáng)調(diào)。定期上門隨訪，了解患者康復(fù)情況，更新康復(fù)鍛煉、飲食用藥相關(guān)措施。持續(xù)護(hù)理6個(gè)月。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）康復(fù)時(shí)間。包括首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床時(shí)間，關(guān)節(jié)腫脹持續(xù)時(shí)間，由責(zé)任醫(yī)護(hù)人員記錄并統(tǒng)計(jì)。（2）并發(fā)癥發(fā)生率。包括關(guān)節(jié)腫脹、尿潴留、下肢靜脈血栓等，由責(zé)任醫(yī)護(hù)人員在患者術(shù)后1周統(tǒng)計(jì)。（3）術(shù)后疼痛程度。術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d，以VAS評(píng)分法評(píng)價(jià)患者疼痛程度。取10 cm長(zhǎng)的游動(dòng)標(biāo)尺，由患者根據(jù)自身疼痛程度進(jìn)行標(biāo)注，分?jǐn)?shù)越高表明患者疼痛程度越強(qiáng)。（4）步行能力。術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月，采用TUGT法統(tǒng)計(jì)測(cè)試時(shí)間來確定患者的步行能力，時(shí)間越短表明患者步行能力越強(qiáng)[5-6]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1康復(fù)時(shí)間

路徑組首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床時(shí)間、關(guān)節(jié)腫脹持續(xù)時(shí)間均短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2并發(fā)癥發(fā)生率

路徑組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.3術(shù)后疼痛程度

術(shù)后1 d，2組VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d、術(shù)后5 d，路徑組VAS評(píng)分低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

2.4步行能力

術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月，2組TUGT時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月，路徑組TUGT時(shí)間低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表5。

3討論

由于老年患者身體狀況和儲(chǔ)備能力較差，骨折對(duì)老年患者造成的損傷更重。髖膝關(guān)節(jié)骨折會(huì)導(dǎo)致患者圍術(shù)期長(zhǎng)時(shí)間臥床，引發(fā)消化系統(tǒng)異常，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)狀況惡化，加重慢性疾病，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，影響康復(fù)效率。因此，在髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，患者需接受高質(zhì)量護(hù)理。常規(guī)護(hù)理多根據(jù)已發(fā)生的異常情況開展針對(duì)性護(hù)理，及時(shí)性不足。臨床路徑管理模式基于循證學(xué)證據(jù)，借助大數(shù)據(jù)制定預(yù)防性措施，能科學(xué)、高效地幫助患者達(dá)成康復(fù)目標(biāo)[7]。

臨床路徑護(hù)理模式通過團(tuán)隊(duì)在信息收集、治護(hù)方案制定、護(hù)理措施改進(jìn)等方面的協(xié)作，為患者的治療、康復(fù)提供有效幫助。本次研究結(jié)果顯示，與常規(guī)組相比，路徑組患者術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床時(shí)間、關(guān)節(jié)腫脹持續(xù)時(shí)間均較短，圍治療期并發(fā)癥率發(fā)生率較低，術(shù)后3 d、術(shù)后5 d關(guān)節(jié)VAS評(píng)分較低，術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月TUGT時(shí)間較短。由此可見，臨床路徑護(hù)理管理能有效提升患者的康復(fù)效果，改善患者術(shù)后舒適度，減輕手術(shù)對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的不良影響，安全性相對(duì)較高。Mate分析顯示，臨床路徑管理在減少并發(fā)癥發(fā)生、緩解術(shù)后疼痛以及改善術(shù)后關(guān)節(jié)功能方面優(yōu)勢(shì)明顯，與本研究結(jié)果具有一致性。與常規(guī)護(hù)理模式相比，臨床路徑護(hù)理模式更注重護(hù)理各團(tuán)隊(duì)的協(xié)作。路徑組患者入院后由護(hù)理團(tuán)隊(duì)序貫開展護(hù)理，包括制定和優(yōu)化護(hù)理路徑表，術(shù)前給予心理護(hù)理、制定更合適的麻醉計(jì)劃，術(shù)后給予針對(duì)性的不良反應(yīng)防護(hù)措施。其中，護(hù)理路徑表由護(hù)理團(tuán)隊(duì)在綜合了解患者病情、機(jī)體狀況、家庭條件、個(gè)人需求等基本情況后制定，根據(jù)團(tuán)隊(duì)中資深護(hù)理人員反復(fù)循證，具有極強(qiáng)的針對(duì)性和預(yù)見性。護(hù)理團(tuán)隊(duì)根據(jù)路徑表進(jìn)行護(hù)理，保證了護(hù)理質(zhì)量。術(shù)前給予心理護(hù)理措施有助于患者了解自身病情、治療方案、科室手術(shù)成功率等，提升了患者治療信心和治護(hù)配合度，使患者在術(shù)前保持良好的機(jī)體狀態(tài)，對(duì)手術(shù)成功實(shí)施具有重要作用。術(shù)后早期康復(fù)鍛煉和飲食護(hù)理能縮短患者患部恢復(fù)時(shí)間，促進(jìn)患者各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常。臨床路徑護(hù)理模式還能在圍術(shù)期起到一定的保護(hù)作用，如選擇對(duì)于呼吸系統(tǒng)影響更小的麻醉方式，術(shù)后針對(duì)不良反應(yīng)開展抬高患側(cè)腿、冰敷按摩、體征指標(biāo)持續(xù)監(jiān)測(cè)、創(chuàng)部定時(shí)清理、正確用藥等措施，減少了圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率[8-9]。早期康復(fù)鍛煉教學(xué)不僅有助于縮短患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間，對(duì)術(shù)后疼痛和遠(yuǎn)期療效（TUGT時(shí)間）也有顯著改善效果。針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練能盡快活動(dòng)創(chuàng)部，促進(jìn)創(chuàng)部血液循環(huán)，避免創(chuàng)部周圍血液持續(xù)處于高凝狀態(tài)，加快創(chuàng)部恢復(fù)進(jìn)程，在一定程度上減輕手術(shù)對(duì)下肢靜脈血管內(nèi)膜的損傷，控制下肢深靜血栓凝聚對(duì)創(chuàng)部的影響。制定離院后長(zhǎng)期鍛煉計(jì)劃，通過上門、電話隨訪、復(fù)診等為患者檢查執(zhí)行效果，更新康復(fù)措施，保證患者離院后仍能得到較高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，有助于提升病灶術(shù)后恢復(fù)速度[10-11]。

綜上所述，基于臨床路徑管理的護(hù)理可提升髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)速度，安全性較高，具有推廣應(yīng)用價(jià)值。

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（編輯：郭曉添）