首發急性腦卒中病人急診救治后發生急性應激障礙Nomogram模型的構建

摘要" 目的：探討首發急性腦卒中病人急診救治后發生急性應激障礙（ASD）的影響因素，據此構建Nomogram模型并進行驗證。方法：前瞻性選取2021年4月—2023年8月在我院急診接受救治的190例首發急性腦卒中病人為研究對象，根據病人接受急診救治后有無發生ASD分為應激組（n=69）和無應激組（n=121），采用Logistic回歸分析探討其影響因素，并據此構建預測模型，使用R語言軟件繪制Nomogram圖，采用受試者工作特征（ROC）曲線、校準曲線檢驗其預測效能。結果：Logistic回歸分析結果顯示，性格類型、急診救治效果、運動功能障礙、視覺功能障礙、國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）、社會支持評定量表（SSRS）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、廣泛焦慮量表（GAD-7）、匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）、合并其他慢性病均是首發急性腦卒中病人急診救治后發生ASD的影響因素（P＜0.05）。基于以上10個獨立影響因素構建Nomogram模型，并繪制ROC曲線，其曲線下面積（AUC）為0.893，最佳截斷值為0.312分，對應的靈敏度、特異度分別為0.884，0.760，表明模型的區分能力良好。校準曲線結果顯示，平均絕對誤差（MAE）為0.037，校準曲線貼合理想曲線，表示模型具有較好的校準性能。結論：首發急性腦卒中急診救治后發生ASD受性格類型、急診救治效果、腦卒中病情、抑郁情緒等因素影響;本研究構建的Nomogram模型預測性能良好，以此制定針對性護理對策有利于預防或減少首發急性腦卒中病人急診救治后ASD的發生。

關鍵詞" 急性腦卒中;急診救治;急性應激障礙;Nomogram模型;護理；影響因素

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.20.024

Establishment of a Nomogram model for acute stress disorder in patients with first acute stroke after emergency treatment

ZHU Di，LIU Xue，LIU Xinan，SUN RuNanjing Drum Tower Hospital Group Suqian Hospital，Jiangsu 223800 ChinaCorresponding Author" ZHU Di，E-mail：zhudi19852@126.com

Keywords" acute stroke;emergency treatment;acute stress disorder;Nomogram model;nursing；influencing factor

作者簡介" 朱娣，護師，本科，E-mail：zhudi19852@126.com

引用信息" 朱娣，劉雪，劉希囡，等.首發急性腦卒中病人急診救治后發生急性應激障礙Nomogram模型的構建［J］.循證護理，2024，10（20）：3737-3743.

首發急性腦卒中是指首次發作的急性缺血性或出血性腦卒中，通常表現為神經系統癥狀，如肢體無力、言語不清、感覺障礙等［1］。此時，病人需要立刻就醫進行緊急救治，常見的急診救治措施為快速評估病情后進行血栓溶解劑治療或血管內手術治療。有研究發現，在首次發作腦卒中的3 h內采取適當的治療可以明顯降低病人的死亡率和殘疾率［2-3］。但首發急性腦卒中病人在接受急診救治后會出現急性應激障礙（acute stress disorder，ASD）的并發癥［4］。ASD是一種在遭受創傷事件后出現的短暫性精神疾病，通常在遭受創傷事件后幾小時或幾天內出現，且持續時間不超過1個月，癥狀包括回憶閃回、失眠、噩夢、焦慮、興奮等，對急性腦卒中的治療及預后會造成負面影響［5-7］。但目前關于首發急性腦卒中病人急診救治后發生ASD的影響因素尚不明確，亟須構建相關預測模型以提示該類病人發生ASD的風險，據此制定針對性的護理對策，以促進病人的身心健康。因此，本研究通過收集在我院接受急診救治的首發急性腦卒中病人臨床資料，分析其獨立影響因素，并構建Nomogram預測模型，為制定相應護理對策提供參考。現報道如下。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

前瞻性選取2021年4月—2023年8月在我院急診接受救治的190例首發急性腦卒中病人為研究對象，根據病人急診接受救治后有無發生ASD分為應激組（n=69）和無應激組（n=121）。納入標準：1）經我院神經科醫生檢查，符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［8］中急性腦卒中的診斷標準，且均為首次發作;2）在我院急診接受救治;3）年齡18～80歲，臨床資料齊全。排除標準：1）合并肝、心、腎等重要臟器功能衰竭及其他惡性腫瘤者;2）先天性精神疾病或認知功能障礙者;3）住院治療期間并發其他應激事件者。樣本量計算使用KMO（Kaiser-Meyer-Olkin）測試法確定［9］，本研究共納入19個變量，期望的KMO值為0.6，樣本量應為變量數的5～10倍。因此，應納入95～190例研究對象;為保證預測模型質量，本研究選擇最大樣本量，則最終納入190例首發急性腦卒中病人為研究對象。

1.2" ASD評價標準及調查工具

1.2.1" ASD評價標準

于急診救治后的3 d內使用斯坦福急性應激反應問卷（Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire，SASRQ）進行評價［10］，其主要用于評估個體在創傷事件后出現急性應激反應的程度，包括與創傷事件相關的思維、情感和行為反應等30個條目，采用Likert 6級評分法，從“沒有體驗”至“經常體驗”計0～5分，總分0～150分，當病人連續3 d的SASRQ評分≥40分，則表示發生ASD，＜40分則表示無應激，得分越高表示ASD程度越重。

1.2.2" 臨床資料調查表

由本研究團隊自制，包括年齡、性別、性格類型、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、慢性病合并情況、兒時應激創傷。由我院神經科醫生評價病人的急診救治效果，記錄入院至完成急診救治的時間，評估病人腦卒中后語言、運動、視覺功能障礙情況。

1.2.3" 國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）

用于評估腦卒中病人病情嚴重程度和預后，包括運動能力、語言能力、意識水平等8個條目，總分0～45分，分數越高代表病人神經功能受損越嚴重［11］。

1.2.4" 社會支持評定量表（Social Support Rating Scale，SSRS）

用于評估病人接受到的社會支持程度，包括主觀支持（4個條目）、客觀支持（3個條目）、支持需求（3個條目）3個維度，共10個條目，從“非常不符合”至“非常符合”分別計1～4分，總分12～64分，分數越高表明受支持程度越高［12］。

1.2.5" 漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）

用于評價病人抑郁情況，包括思維水平、自傷傾向、身體狀況等17個條目，采用Likert 5級評分法，每個條目計0～4分，總分0～56分，分數越高代表病人抑郁情況越嚴重［13］。

1.2.6" 廣泛焦慮量表（7-Tiem Generalized Anxiety Disorder Scale，GAD-7）

用于評價病人焦慮情況，包括緊張焦慮、擔憂程度、放松程度、能否靜坐等7個條目，采用Likert 4級評分法，每個條目計0～3分，總分0～21分，分數越高說明病人焦慮狀況越嚴重［14］。

1.2.7" 匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）

用于評價病人的睡眠質量，包括睡眠質量、睡眠潛伏期、睡眠時間、睡眠效率、睡眠擾動、用藥情況、日間功能7個維度，采用Likert 4級評分法，每個維度計0～3分，總分0～21分，分數越高表明睡眠質量越差［15］。

1.2.8" 日常生活能力量表（Activities Daily Living，ADL）

用于評估病人日常生活的自理能力，包括對洗澡、穿衣、進食、如廁、控制大便和小便等基本生活活動的評估，共14個條目。總分14～56分，分數越高表明病人失能情況越嚴重［16］。

1.3" 資料收集方法

由經過統一培訓的2名調查人員在首發急性腦卒中病人急診救治清醒后，根據臨床資料調查表記錄病人的年齡、性別、性格類型等相關信息；同時發放NIHSS、HAMD等量表進行其他相關資料收集。數據均由2名調查人員核對并錄入，若發現信息異常、缺項、重復等，應及時反饋、查證，確保收集內容的完整性與準確性。

1.4" 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（x±s）描述，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;定性資料采用例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析探究首發急性腦卒中病人急診救治后發生ASD的影響因素;采用R語言軟件繪制Nomogram模型，并繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線、校準曲線，以評價模型的預測效能。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1" 首發急性腦卒中病人急診救治后ASD發生現狀

在我院急診接受救治的190例首發急性腦卒中病人中，3 d內發生ASD的有69例，ASD發生率為36.32%。

2.2 "首發急性腦卒中病人急診救治后發生ASD的單因素分析（見表1）

2.3" 首發急性腦卒中病人急診救治后發生ASD的Logistic回歸分析

以研究對象有無發生ASD為因變量（無應激=0，應激=1），以單因素分析中有統計學意義的變量為自變量，納入進行Logistic回歸分析，自變量賦值情況見表2。Logistic回歸分析結果顯示，性格類型、運動功能障礙、視覺功能障礙、NIHSS評分、HAMD評分、GAD-7評分、PSQI評分、合并其他慢性病均是首發急性腦卒中病人急診救治后發生ASD的危險因素，而急診救治效果、SSRS評分是首發急性腦卒中病人急診救治后發生ASD的保護因素（P＜0.05），見表3。

2.4" 構建首發急性腦卒中病人急診救治后發生ASD的Nomogram模型

基于Logistic回歸分析結果構建Nomogram模型，Logit（P）=0.979×性格類型-1.132×急診救治效果+1.581×運動功能障礙+1.076×視覺功能障礙+0.252×NIHSS評分-0.101×SSRS評分+0.348×HAMD評分+0.222×GAD-7評分+0.213×PSQI評分+1.228×合并其他慢性病-13.350。使用R語言軟件的rms包繪制相應的列線圖，見圖1。

2.5" Nomogram模型的預測效能

進一步繪制ROC曲線，結果顯示，ROC曲線下面積（area under curve，AUC）為0.893［95%CI（0.849，0.937）］，最佳截斷值為0.312分，對應的靈敏度、特異度分別為0.884，0.760，表明該模型的區分能力良好，見圖2。校準曲線結果顯示，平均絕對誤差（mean absolute error，MAE）為0.037，校準曲線貼合理想曲線，表示模型具有較好的校準性能，模型較為可靠，見圖3。

3" 討論

3.1" 首發急性腦卒中病人急診救治后發生ASD現狀

急性腦卒中是我國最常見的腦血管疾病之一。據估計，我國每年首發急性腦卒中病例為230萬例，因急性腦卒中導致的死亡人數高達100萬人［17］。隨著醫療技術的發展和進步，許多醫院已形成系統化的急診救治方案，有效地提高急性腦卒中病人的搶救成功率，降低了病死率，改善了臨床預后;但如ASD、抑郁癥等精神疾病并發癥卻沒有得到很好地預防。張馨月等［18］的研究發現，急危重癥病人經搶救后ASD發生率高達33.1%。對于首發急性腦卒中病人來說，急性腦卒中本身已經對病人的身體和大腦功能造成了一定損害，而ASD會進一步干擾病人的康復過程，如焦慮、恐懼等情緒問題，進而降低病人的積極性和治療依從性，對康復效果產生負面影響［19］。本研究結果顯示，在我院接受急診救治的190例首發急性腦卒中病人中，3 d內有69例發生ASD，ASD發生率為36.32%，仍處于較高水平。基于此，本研究探討該類病人發生ASD的影響因素，并基于影響因素構建Nomogram模型，為預防ASD制定相應護理對策提供依據。

3.2" 首發急性腦卒中病人急診救治后發生ASD的影響因素

本研究結果表明，性格類型、運動功能障礙、視覺功能障礙、合并其他慢性病均是首發急性腦卒中病人急診救治后發生ASD的獨立危險因素，而急診救治效果則是其獨立保護因素（P＜0.05），表明性格內向、有運動功能障礙、有視覺功能障礙、合并其他慢性病、急診救治無效均會增加ASD的發生風險。其可能機制為：內向的人通常更加敏感，對外界刺激和壓力的反應更為強烈，在面臨急性腦卒中和緊急救治的情況下，更容易感到焦慮、恐懼和無助，進而增加了發生ASD的風險［20］。有研究表明，運動功能障礙會降低病人的自我效能感和自信心，病人感到康復進程緩慢或無法恢復到原來的水平，從而導致自我懷疑和自責，增加了發生ASD的風險［21］。而視覺功能障礙會給病人的日常生活帶來一定的限制，如生活不能自理、不能開車等，這種生活上的限制同樣會使病人感到無助和失落，增加了發生ASD的風險［22］。慢性病則會加重病人的身體狀況，免疫力下降，使其更容易受到應激的影響;此外，某些慢性病本身會給病人帶來疼痛、不適和身體不便等問題，增加了ASD的發生風險［23］。急性腦卒中是一種嚴重的神經系統疾病，若救治效果不理想，將會進一步導致機體的神經系統損傷和身體狀況惡化，同時增加病人身體的負擔，使其更容易受到ASD的影響［24］。

本研究結果表明，NIHSS評分、HAMD評分、GAD-7評分、PSQI評分均是首發急性腦卒中病人急診救治后發生ASD的獨立危險因素，而SSRS評分則是其獨立保護因素（P＜0.05），說明腦卒中病情嚴重、高抑郁狀態、高焦慮狀態、睡眠質量差、社會支持程度低均會增加ASD的發生風險。其可能機制是：NIHSS評分可以反映病人腦卒中的嚴重程度，包括神經功能缺損的類型和程度，較高的NIHSS評分通常表示腦卒中較嚴重，這意味著病人會經歷更大的身體和心理挑戰，增加了發生ASD的風險［25］。而HAMD量表客觀評估了病人抑郁癥狀的嚴重程度，高HAMD評分說明病人抑郁程度較高，這部分病人相對更難以調節情緒，常出現消極、沮喪或無助等情緒，這些情緒會增加病人的心理應激和負擔，導致發生ASD的風險增加［26］。高GAD-7評分說明病人入院時焦慮程度嚴重，在這種情況下病人會出現心率加快、呼吸急促、肌肉緊張等生理反應，這些生理反應會增加病人的應激負荷［27］。高PSQI評分則說明病人近期睡眠質量較差，而這會導致病人出現注意力不集中、思維遲緩、記憶力下降等認知問題，進而影響病人對康復過程的理解和應對能力，增加發生ASD的風險［28］。有研究表明，社會支持程度與病人的應對能力相關，社會支持程度低會削弱病人的應對能力，而缺乏支持和鼓勵的病人難以積極面對康復過程中的困難和挑戰，進而增加心理應激和壓力［29］。

3.3" 基于Nomogram模型制定首發急性腦卒中病人急診救治后發生ASD的護理對策

本研究構建的Nomogram模型驗證結果顯示，AUC為0.893，最佳截斷值為0.312分，對應的靈敏度、特異度分別為0.884，0.760，表明模型的區分能力良好。校準曲線結果顯示，MAE為0.037，校準曲線貼合理想曲線，表示模型具有較好的校準性能，模型較為可靠、穩定。以上結果均說明Nomogram模型對首發急性腦卒中病人發生ASD的預測能力良好，可以用于篩選發生ASD的高風險病人。根據本研究得出的獨立影響因素制定護理方案。1）對性格內向的病人，護士首先要和病人建立穩固的信任關系，尊重病人的隱私和個人空間，給予其足夠的時間和空間來適應醫院的環境，通過溫柔的鼓勵和積極強化，激發他們的興趣和積極性，肯定病人的努力和進步，幫助其形成積極的康復心態。2）對運動、視覺功能障礙的病人應先進行全面的康復評估，包括神經系統功能、肌肉力量、平衡能力和日常生活活動能力等，根據評估結果進行功能性訓練，包括日常生活活動的模擬訓練，如洗漱、穿衣、進食等，通過反復地訓練和指導幫助病人逐步恢復獨立完成這些活動的能力，以減輕病人自責、無助的心理。3）對合并慢性病的病人，在治療急性腦卒中的同時需給予相應的藥物控制慢性病病情，對關節炎、心肌梗死等疼痛程度較高的慢性病需優先治療，并通過按摩或注意力轉移法幫助病人轉移對疼痛的注意力。4）對急診救治效果差和腦卒中病情嚴重的病人，須密切觀察病人的病情變化和病情進展，包括意識狀態、神經功能、吞咽功能、呼吸情況等，及時采取如翻身、預防壓力性損傷、保持氣道通暢等相應的護理措施，完善“卒中急救鏈”，確保病人能盡快接受溶栓藥物治療或介入手術等合理的治療。5）對抑郁、焦慮程度較高的病人，神經科醫生可以給予氟西汀、阿米替林等抗抑郁藥物或艾司唑侖、舍曲林等抗焦慮藥物，以控制病人的抑郁、焦慮癥狀，由專業心理醫生提供情緒支持和心理咨詢，傾聽病人的痛苦和困擾，給予鼓勵和安慰，可以采用“空椅子技術”讓病人發泄心中的煩惱;即放一把椅子在床旁，讓病人坐在另一把椅子對面，想象著對面椅子上坐著某個朋友或親人，讓病人把想說的話及情感向其傾訴，使心中壓抑的情緒得以釋放，以減少急診救治后的相關負面情緒。6）對睡眠質量較差的病人應盡量提供安靜、舒適的睡眠環境，減少噪聲和干擾，給予耳塞、眼罩等輔助工具，幫助病人獲得更好的休息;必要時遵醫囑給予合適的藥物幫助其改善睡眠質量，包括非鎮靜性藥物，如佐匹克隆、非布他定等。7）對社會支持程度低的病人，護士可以建立微信群、QQ群，將該部分病人聯系起來，分享病情控制技巧和康復訓練計劃，同時可以與病人親屬聯系，引導親屬關心病人的病情以提高社會支持度。采取以上護理措施可以在一定程度上減少病人發生ASD的風險，獲得更好的急性腦卒中治療效果，保障病人的預后及身心健康。

4" 小結

綜上所述，首發急性腦卒中急診救治后發生ASD受性格類型、急診救治效果、腦卒中病情、抑郁程度等因素影響，據此構建的Nomogram模型預測性能良好，相應的護理對策有利于預防或減少ASD的發生。但本研究亦存在一定缺陷，如樣本量不足，且均來自本院，缺乏代表性和可信度。此外，部分評估量表受病人主觀思維影響較大，會對結果造成一定影響。護理措施的預防效果還需后續大樣本研究進一步考證。

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（收稿日期：2024-01-17;修回日期：2024-09-24）

（本文編輯趙奕雯）