經橈動脈冠狀動脈造影病人早期橈動脈閉塞風險預測模型的構建及應用

摘要" 目的：構建經橈動脈冠狀動脈造影病人早期橈動脈閉塞風險的預測模型，并對其進行驗證。方法：采用便利抽樣法選擇江蘇省鹽城市第一人民醫院2021年1月—2022年12月以及2023年1月—6月收治的經橈動脈冠狀動脈造影病人各150例、40例，分別構建訓練集和驗證集，根據是否出現早期橈動脈閉塞將訓練集病人分為閉塞組和未閉塞組，采用一般資料調查問卷收集病人信息，采用Logistic回歸分析篩選經橈動脈冠狀動脈造影病人早期橈動脈閉塞發生的危險因素，根據分析結果擬合早期橈動脈閉塞風險預測模型的回歸方程，采用Hosmer-Lemeshow檢驗、受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）評價模型預測效果。結果：150例病人中，有22例出現早期橈動脈閉塞（14.67%）。Logistic回歸分析結果顯示，合并糖尿病、橈動脈內徑/鞘管外徑lt;1、穿刺次數≥2次、壓迫止血時間gt;2 h、肝素用量lt;75 IU/kg、早期未進行握力鍛煉是經橈動脈冠狀動脈造影病人早期橈動脈閉塞發生的危險因素（Plt;0.001）。Hosmer-Lemeshow檢驗結果顯示，該預測模型的AUC為0.835［95%CI（0.781，0.889）］，約登指數為0.718，最佳截斷值為0.238；敏感度、特異度分別為0.812，0.906;驗證集應用結果顯示，模型預測準確率為87.50%，敏感度、特異度分別為0.700，0.933。結論：經橈動脈冠狀動脈造影病人并發早期橈動脈閉塞的危險因素復雜，本研究構建的經橈動脈冠狀動脈造影病人早期橈動脈閉塞風險預測模型的預測效果較好，且有較好的外推能力，能為臨床預防護理工作提供依據。

關鍵詞" 橈動脈;冠狀動脈造影術;動脈閉塞;影響因素;預測模型

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.20.032

Construction and application of risk prediction model for early radial artery occlusion in patients with transradial coronary angiography

SHEN Xiangqiao，HUANG Hai，LI Haiyan，LI HuiYancheng No.1 People′s Hospital，Jiangsu 224000 ChinaCorresponding Author" SHEN Xiangqiao，E-mail：19850915336@163.com

Keywords" radial artery;coronary angiography;arterial occlusion;influencing factors;prediction model

作者簡介" 沈祥巧，主管護師，本科，E-mail：19850915336@163.com

引用信息" 沈祥巧，黃海，李海燕，等.經橈動脈冠狀動脈造影病人早期橈動脈閉塞風險預測模型的構建及應用［J］.循證護理，2024，10（20）：3776-3780.

經橈動脈入路是臨床冠狀動脈造影及介入診療中血管的最優選擇，超過90%的冠狀動脈介入診療是經橈動脈入路完成，其具有舒適、安全等優點［1-2］。橈動脈閉塞是經橈動脈冠狀動脈造影病人的高發并發癥，發生率為0.8%～38.0%，但因手掌供血涉及橈動脈、尺動脈，并發橈動脈閉塞病人手部并無缺血或功能障礙等癥狀，導致臨床識別橈動脈閉塞難度較大［3］。臨床研究發現，經橈動脈冠狀動脈造影后24 h是橈動脈閉塞的高發階段，且可發展為橈動脈永久性閉塞，對需多次行冠狀動脈介入診療的病人影響較大［4-5］;故應加強對經橈動脈冠狀動脈造影病人早期橈動脈閉塞風險的評估，并積極采取預防措施?，F有文獻對經橈動脈冠脈造影或介入診療后橈動脈閉塞的危險因素進行了分析［6-7］，但并未形成統一結論，且缺乏相應風險評估工具，難以為臨床預防護理提供參考。鑒于此，本研究就經橈動脈冠狀動脈造影病人早期橈動脈閉塞發生的危險因素進行探究，據此構建風險預測模型，并驗證其預測效果?，F報道如下。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

采用便利抽樣法選取江蘇省鹽城市第一人民醫院2021年1月—2022年12月收治的150例經橈動脈冠狀動脈造影病人構建訓練集，2023年1月—6月收治的40例經橈動脈冠狀動脈造影病人構建驗證集。納入標準：1）符合冠狀動脈造影指征;2）造影前Barbeau試驗顯示，橈動脈、尺動脈通暢;3）冠狀動脈造影過程順利;4）非急癥手術;5）血流動力學穩定;6）病人認知、溝通能力正常，并自愿簽署知情同意書。排除標準：1）存在凝血功能障礙者;2）橈動脈穿刺失敗者;3）穿刺側手臂出血或皮下血腫者;4）臨床資料缺失者。本研究經我院醫學倫理委員會審查通過，審批號：倫理-2021-02-11。

1.2" 研究方法

1.2.1" 成立調查小組

本研究調查小組成員包括科室醫師、護理管理者及護士共7名，其中醫師1名、護理管理者2名、護士4名。組員工作年限均gt;5年，均為本科及以上學歷、中級及以上職稱。醫師及護理管理者主要制定研究方案，經調查小組討論確定調查流程，并明確操作細節;護士負責具體操作的執行，包括病人資料收集、數據統計分析等。

1.2.2" 小組成員培訓

正式開展研究前，邀請科室護士長對護士進行統一培訓，培訓內容包括護患溝通技巧、資料收集方法、統計學知識等，共2個課時。培訓教師結合干預流程圖說明研究過程、各階段任務，并演示調查過程，進一步明確注意事項。培訓結束后通過現場提問法進行考核，共10個問題，全部答對則考核合格。

1.2.3" 收集病人資料

由2名護士負責收集病人資料，通過查閱病人病歷、護理記錄、檢查單、手術記錄等資料獲取相關信息，并錄入一般資料調查問卷。2名護士共同搜集、轉錄信息。由第3名護士每周隨機抽取10%的問卷與原始資料中的數據進行比對，以核實數據的完整性、真實性、準確性。

1.3" 調查工具

1.3.1" 一般資料調查問卷

本研究采用自制的一般資料調查問卷收集病人信息，包括性別、年齡、吸煙史、是否合并糖尿病、是否合并高血壓、既往冠狀動脈造影史、橈動脈內徑/鞘管外徑、術中有無橈動脈痙攣、穿刺次數、鞘管滯留時間、壓迫止血時間、是否使用β受體阻滯劑、有無穿刺點并發癥、肝素用量、早期是否進行握力鍛煉。

1.3.2" 橈動脈閉塞診斷標準

在病人術后1 d根據觸診、多普勒彩色超聲檢查診斷是否并發橈動脈閉塞，如符合以下情況，則可確診為早期橈動脈閉塞：1）觸診橈動脈遠端搏動消失;2）彩色多普勒超聲顯示橈動脈血流信號消失［8-9］。

1.4" 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件處理數據。定性資料以例數和百分比（%）表示，兩組比較采取χ2檢驗。多因素分析采取Logistic回歸分析，根據回歸分析結果構建風險預測模型，并采用Hosmer-Lemeshow檢驗、受試者工作特征（ROC）曲線驗證其預測效能，并在驗證集病人中驗證其預測準確率。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1" 經橈動脈冠狀動脈造影病人早期發生橈動脈閉塞現狀

150例經橈動脈冠狀動脈造影病人中，22例病人發生了橈動脈閉塞，發生率為14.67%。

2.2" 經橈動脈冠狀動脈造影病人早期橈動脈閉塞的單因素分析（見表1）

2.3" 經橈動脈冠狀動脈造影病人早期橈動脈閉塞的Logistic回歸分析

因變量為早期橈動脈是否閉塞（否=0，是=1），自變量為單因素分析中有統計學意義的因素，以此構建Logistic回歸方程，自變量賦值情況見表2。Logistic回歸分析結果顯示，合并糖尿病、橈動脈內徑/鞘管外徑lt;1、穿刺次數≥2次、壓迫止血時間gt;2 h、肝素用量lt;75 IU/kg、早期未進行握力鍛煉是經橈動脈冠狀動脈造影病人早期橈動脈閉塞的危險因素（Plt;0.001），見表3。

2.4" 經橈動脈冠狀動脈造影病人早期橈動脈閉塞風險預測模型的構建

根據Logistic回歸分析結果構建經橈動脈冠狀動脈造影病人早期橈動脈閉塞發生風險的預測模型，Logit（P）=-7.927+1.662×合并糖尿病+1.861×橈動脈內徑/鞘管外徑lt;1+2.026×穿刺次數≥2次+1.769×壓迫止血時間gt;2 h+1.698×肝素用量lt;75 IU/kg+1.700×早期未進行握力鍛煉。

2.5" 經橈動脈冠狀動脈造影病人早期橈動脈閉塞風險預測模型的驗證

2.5.1" Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗

針對經橈動脈冠狀動脈造影病人早期橈動脈閉塞風險預測模型實施Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗，結果顯示，χ2=2.572，P=0.107，提示模型預測結果與實際發生情況較為一致，提示模型有較好的擬合度。

2.5.2" 繪制ROC曲線

繪制風險預測模型的ROC曲線，并計算ROC曲線下面積（AUC），據此評價模型的鑒別效度，結果顯示，該模型的AUC為0.835［95%CI（0.781，0.889）］，提示模型對經橈動脈冠狀動脈造影病人是否發生早期橈動脈閉塞的鑒別能力較好，約登指數為0.718，最佳截斷值為0.238，敏感度、特異度分別為0.812，0.906。見圖1。

2.5.3" 驗證集驗證

采用該模型評估驗證集病人并發早期橈動脈閉塞風險，并與實際發生情況進行比較。結果顯示，40例驗證集病人中9例病人實際發生早期橈動脈閉塞，預測為7例；31例病人實際未發生早期橈動脈閉塞，預測為28例，計算得到預測準確率為87.50%，敏感度和特異度分別為0.778，0.903。

3" 討論

3.1" 經橈動脈冠狀動脈造影病人早期橈動脈閉塞的影響因素

經橈動脈冠狀動脈造影病人早期橈動脈閉塞危險因素復雜，涉及病人、治療、術后護理3個方面。病人因素包括是否合并糖尿病;治療因素包括橈動脈內徑/鞘管外徑、穿刺次數、肝素用量;術后護理因素包括壓迫止血時間、早期是否進行握力鍛煉。

3.1.1" 病人因素

本研究結果發現，合并糖尿病是經橈動脈冠狀動脈造影病人早期發生橈動脈閉塞的危險因素。糖尿病是心腦血管疾病發病的危險因素，對動脈硬化有促進作用，且血糖水平與血管內壁受損、動脈粥樣硬化程度存在相關性，合并糖尿病病人多伴有不同程度的小動脈損傷、微血管病變，加之穿刺置管的影響，可能加重動脈血管損傷程度，橈動脈閉塞發生風險明顯增大［10］。張英等［11］的調查發現，合并糖尿病是經橈動脈介入治療術后發生橈動脈急性閉塞的危險因素，合并糖尿病病人并發橈動脈急性閉塞風險是未合并糖尿病病人的2.855倍。

3.1.2" 治療因素

1）橈動脈內徑/鞘管外徑lt;1。本研究結果發現，橈動脈內徑/鞘管外徑lt;1是經橈動脈冠狀動脈造影病人早期發生橈動脈閉塞的危險因素。劉麗麗等［12］的研究顯示，橈動脈內徑與鞘管外徑比值是經橈動脈冠狀動脈介入術病人24 h發生橈動脈閉塞的危險因素，證實了本研究結論。橈動脈內徑/鞘管外徑lt;1提示鞘管外徑大于橈動脈內徑，據此實施穿刺置管可能增大橈動脈血管壁的損傷，導致動脈血流量減小，且可能引起內皮功能障礙、血管壁慢性重塑，病人并發橈動脈狹窄、閉塞風險增大?？紤]橈動脈直徑限制，為減少橈動脈血管壁損傷，應促進介入設備小型化;橈動脈閉塞高危病人可采用薄壁鞘管或無鞘導管，以降低橈動脈閉塞發生風險。2）穿刺次數≥2次。本研究結果發現，穿刺次數≥2次是經橈動脈冠狀動脈造影病人早期發生橈動脈閉塞的危險因素。經橈動脈穿刺置管對血管內膜而言，是一種損傷，穿刺次數越多，則鞘管、導管進入次數越多，可能造成血管內皮的機械性損傷，導致內皮功能失調、血管壁重塑加快，肢體血流動力學出現變化，橈動脈受損血管局部出現血小板活化、堆積，極易造成局部血栓，導致橈動脈狹窄或閉塞。蔡濛等［13］的研究顯示，穿刺次數是早期橈動脈閉塞的危險因素，證實了本研究結論。但該研究并未明確穿刺次數臨界值，難以為臨床實踐提供參考;為降低經橈動脈冠狀動脈造影病人早期橈動脈閉塞發生風險，還需規范穿刺操作，做好相應培訓工作，全面提升護士專業技能。3）肝素用量lt;75 IU/kg。本研究結果發現，肝素用量lt;75 IU/kg是經橈動脈冠狀動脈造影病人早期發生橈動脈閉塞的危險因素。經橈動脈冠狀動脈造影術中可造成血管內皮損傷，而損傷后局部血栓形成因子表達增加，可誘導血小板活化、聚集，對局部血栓的形成有促進作用，導致橈動脈閉塞風險增大，故為降低橈動脈閉塞風險，需積極采取措施以抑制血栓形成。而較高水平的肝素可與內皮損傷、灌注不足引起血栓形成的過程產生對抗作用，以減少血栓形成，降低橈動脈閉塞風險。鄭慶昆等［14］的研究發現，與常規肝素劑量組相比，在冠狀動脈造影病人橈動脈閉塞預防中應用高劑量肝素可降低病人橈動脈閉塞發生率，能為本研究結論提供支撐。

3.1.3" 術后護理因素

1）壓迫止血時間gt;2 h。本研究結果發現，壓迫止血時間gt;2 h是經橈動脈冠狀動脈造影病人早期發生橈動脈閉塞的危險因素。經橈動脈冠狀動脈造影術后需對穿刺部位施壓，以實現對穿刺點的止血干預，但若穿刺部位局部施加力度過大、壓迫時間過長，則可能引起內皮細胞損傷，且該部位血液流速減慢，甚至出現血液停滯，極易形成局部血栓，導致橈動脈閉塞風險增大。謝徐萍等［15］就經橈動脈穿刺冠狀動脈介入診療后機械壓迫止血方案優化進行探究，發現縮短局部壓迫時間有利于維持動脈血流，可降低血栓形成風險，以避免術后早期發生橈動脈閉塞。2）早期未進行握力鍛煉。本研究結果發現，早期未進行握力鍛煉是經橈動脈冠狀動脈造影病人早期發生橈動脈閉塞的危險因素。而莊燕等［16］的研究在經橈動脈冠狀動脈介入術病人中應用早期握力鍛煉，指導病人自術后6 h起每間隔2 h鍛煉1次，結果顯示，早期握力鍛煉組病人橈動脈閉塞發生率低于對照組，肯定了早期握力鍛煉對早期發生橈動脈閉塞的預防作用，能為本研究結論提供支撐。經橈動脈冠狀動脈造影后，因長時間肢體制動，導致穿刺側上肢血液瘀滯，通過握力鍛煉能促進局部血液循環、加快血液流速，血管內皮生長因子濃度增大，肢體腫脹能得到有效緩解。同時，通過早期握力鍛煉還能改變血管切應力，實現對血管及組織的有效保護，以減輕血管內膜、內皮損傷，進而降低橈動脈閉塞的發生風險。

3.2" 經橈動脈冠狀動脈造影病人早期橈動脈閉塞風險預測模型的預測能力

本研究根據Logistic回歸分析結果構建經橈動脈冠狀動脈造影病人早期橈動脈閉塞風險預測模型，共包括6個變量，均可通過查閱病人病歷、治療記錄、護理記錄獲取，不涉及復雜的測評和計算，降低了該模型的使用難度，保證了其可操作性。Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗結果顯示，Pgt;0.05，說明預測結果與實際情況符合程度較高，提示模型能較為準確地預測病人早期發生橈動脈閉塞的風險。而該模型的AUC為0.835，提示其預測效果較好，對病人是否發生早期橈動脈閉塞有較好的鑒別能力。將其應用于驗證集病人中結果顯示，該模型預測病人早期橈動脈閉塞發生風險的準確率達到87.50%，提示其具有較好的預測能力。

4" 小結

綜上所述，經橈動脈冠狀動脈造影病人存在早期橈動脈閉塞的風險，且其危險因素復雜，本研究根據回歸分析結果構建的經橈動脈冠狀動脈造影病人早期橈動脈閉塞風險預測模型的預測效果表現較好，但僅在本院納入的驗證集病人中進行驗證，未進行外部驗證，其外推能力有待進一步研究。但該模型仍能為臨床預防護理工作提供一定參考依據。

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（收稿日期：2023-12-31;修回日期：2024-09-26）

（本文編輯趙奕雯）