局限性腎癌患者后腹腔鏡下腎根治性切除術及腎部分切除術后慢性疼痛的影響因素分析

【摘要】目的 探討局限性腎癌患者后腹腔鏡下腎根治性切除術及腎部分切除術后慢性疼痛（CPSP）的影響因素，為臨床治療提供參考。方法 選取2020年2月至2023年6月于欽州市第二人民醫(yī)院接受腹腔鏡下腎根治性切除術及腎部分切除術治療的178例局限性腎癌患者的臨床資料，進行回顧性分析。根據(jù)術后12個月內(nèi)是否出現(xiàn)CPSP分為非CPSP組（124例）和CPSP組（54例）。比較兩組患者臨床資料，采用多因素Logistic回歸分析影響局限性腎癌患者后腹腔鏡下腎根治性切除術及腎部分切除術后CPSP的獨立危險因素。結果 兩組患者性別、年齡、BMI、受教育程度、吸煙史、飲酒史、合并高血壓、合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病）、慢性疼痛史、腫瘤位置、TNM分期、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級、復合外周神經(jīng)阻滯、手術方式、手術時間、術中失血量、術后疼痛補救、術前焦慮評分、術前白細胞計數(shù)（WBC）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05）。CPSP組患者合并糖尿病占比、術后急性中重度疼痛占比、術前抑郁評分、術后1 d WBC均高于非CPSP組（均Plt;0.05）。多因素Logistic回歸分析結果顯示：合并糖尿病、術后急性中重度疼痛、術前抑郁評分高、術后1 d WBC高均是影響局限性腎癌患者后腹腔鏡下腎根治性切除術及腎部分切除術后CPSP的獨立危險因素（均Plt;0.05）。結論 合并糖尿病、術后急性中重度疼痛、術前抑郁評分高、術后1 d WBC高均是影響局限性腎癌患者后腹腔鏡下腎根治性切除術及腎部分切除術后CPSP的獨立危險因素，臨床可據(jù)此制訂針對性的圍手術期管理方案，以降低CPSP的發(fā)生風險。

【關鍵詞】局限性腎癌；后腹腔鏡下腎根治性切除術；后腹腔鏡下腎部分切除術；術后慢性疼痛

【中圖分類號】R737.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2025.02.0100.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2025.02.031

局限性腎癌是指局限于腎實質(zhì)內(nèi)，未侵及腎周組織、鄰近器官或發(fā)生淋巴結轉移、遠處轉移的腎癌類型，其TNM分期為T1N0M0～T2N0M0，目前臨床以手術治療為主[1]。后腹腔鏡手術因創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點被廣泛應用于局限性腎癌的治療，包括后腹腔鏡下腎根治性切除術及腎部分切除術，但約33%的患者會出現(xiàn)術后慢性疼痛（chronic post-surgical pain， CPSP），對術后遠期恢復、生理功能、整體生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響[2]。因此，積極預測行后腹腔鏡手術治療的局限性腎癌患者CPSP的發(fā)生并采取針對性管理措施，對臨床決策和預后管理具有重要意義。目前，有關CPSP的報道集中在胸科手術和疝修手術，針對局限性腎癌患者后腹腔鏡手術治療后CPSP的發(fā)生及相關風險因素的研究較少[3]。基于此，本研究探討影響局限性腎癌患者后腹腔鏡下腎根治性切除術及腎部分切除術后CPSP的獨立危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年2月至2023年6月于欽州市第二人民醫(yī)院接受腹腔鏡下腎根治性切除術及腎部分切除術治療的178例局限性腎癌患者的臨床資料，進行回顧性分析。根據(jù)術后12個月內(nèi)是否出現(xiàn)CPSP分為非CPSP組（124例）和CPSP組（54例）。兩組患者一般資料，見表1。本研究經(jīng)欽州市第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：⑴符合《腎腫塊和局部腎癌： AUA指南》[4]中局限性腎癌的診斷標準，且經(jīng)影像學檢查和病理學檢查確診；⑵符合腹腔鏡下腎根治性切除術或腎部分切除術的手術指征[5]；⑶TNM分期T1N0M0～T2N0M0 期[5]；⑷臨床資料完整。排除標準：⑴對藥物產(chǎn)生依賴或?qū)规?zhèn)痛藥物過敏者；⑵正接受鎮(zhèn)靜或抗抑郁藥物治療者；⑶需再次手術者；⑷圍手術期內(nèi)出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者；⑸存在認知障礙、語言交流困難者。

1.2 研究方法 共192例局限性腎癌患者接受后腹腔鏡下腎根治性切除術及腎部分切除術治療，排除10例因電話錯誤、拒絕配合隨訪等原因失訪， 2例術后發(fā)生嚴重并發(fā)癥， 2例再次接受其他手術的患者，其余178例患者納入本研究。⑴收集兩組患者臨床資料，包括性別、年齡、 BMI、受教育程度、吸煙史、飲酒史、合并高血壓、合并糖尿病、合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）、慢性疼痛史。⑵收集兩組患者疾病和圍術期相關資料，包括腫瘤位置、 TNM分期、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[6]、手術方式、手術時間、術中失血量、是否復合外周神經(jīng)阻滯、術后鎮(zhèn)痛方案、術后急性疼痛程度、術前抑郁評分、術前焦慮評分、術前白細胞計數(shù)（WBC）、術后1 d WBC。于術后24 h，采用數(shù)字疼痛評分量表（NRS）[7]評估兩組患者疼痛程度，輕度（1～3分）、中度（4～6分）、重度（7～10分），分值越高提示患者疼痛程度越重。于術前、術后1 d，采集兩組患者空腹外周靜脈血5 ml，使用乙二胺四乙酸二鉀鹽二水合物（EDTA-2K）抗凝，冷藏待測，通過自動血細胞分析儀（Sysmex Europe，型號： XN-1000）測定WBC。于術前，使用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）[8]評估患者的焦慮和抑郁程度，該量表共包含14個條目，其中7個用于評估焦慮水平，另外7個用于評估抑郁水平。每個條目采用4 級評分， 0～3分分別代表癥狀出現(xiàn)的頻度，分值越高提示患者的焦慮和抑郁情緒越嚴重。

術后3、6、12月對患者進行電話隨訪，記錄CPSP的發(fā)生情況。CPSP的診斷參照國際疼痛學會（IASP）制定標準：術后出現(xiàn)或加劇的疼痛，并持續(xù)≥3個月，疼痛區(qū)域不僅限于手術部位，還擴散至相關神經(jīng)支配的整個區(qū)域（如軀體深層或內(nèi)臟）[9]。在確診前，需排除如急慢性感染、惡性腫瘤及術前已存在的慢性疼痛等其他潛在原因。

1.3 觀察指標 ⑴比較兩組患者臨床資料。⑵多因素Logistic回歸分析影響局限性腎癌患者后腹腔鏡下腎根治性切除術及腎部分切除術后CPSP的獨立危險因素。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（x）表示，采用t檢驗；多因素采用Logistic回歸模型分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者性別、年齡、 BMI、受教育程度、吸煙史、飲酒史、合并高血壓、合并冠心病、慢性疼痛史、腫瘤位置、 TNM分期、 ASA分級、復合外周神經(jīng)阻滯、手術方式、手術時間、術中失血量、術后疼痛補救、術前焦慮評分、術前WBC比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05）。 CPSP組患者合并糖尿病占比、術后急性中重度疼痛占比、術前抑郁評分、術后1 d WBC均高于非CPSP組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 影響局限性腎癌患者后腹腔鏡下腎根治性切除術及腎部分切除術后CPSP的多因素Logistic回歸分析 以術后是否出現(xiàn)CPSP為因變量（0=否， 1=是），將表1中差異有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量[合并糖尿病（0=無，1=有）、術后急性疼痛程度（0=輕度疼痛， 1=中重度疼痛）、術前抑郁評分（原值輸入）、術后1 d WBC（原值輸入）]，進行量化賦值，納入多因素Logistic回歸模型。多因素Logistic回歸分析結果顯示：合并糖尿病、術后急性中重度疼痛、術前抑郁評分高、術后1 d WBC高均是影響局限性腎癌患者后腹腔鏡下腎根治性切除術及腎部分切除術后CPSP的獨立危險因素（均Plt;0.05），見表2。

3 討論

一項針對結腸癌手術患者的前瞻性研究表明，約1/3的患者CPSP會對機體功能產(chǎn)生影響，特別在情緒和日常生活興趣方面[10]。一項腹腔鏡手術的研究中也提出，CPSP會對患者的整體生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響[11]。因此，分析接受腹腔鏡手術治療的局限性腎癌患者的一般資料及圍術期各方面指標，評估其術后發(fā)生CPSP的發(fā)生風險，可規(guī)避或干預可控高風險因素，降低CPSP發(fā)生率。

本研究結果顯示，兩組患者性別、年齡、BMI、受教育程度、吸煙史、飲酒史、合并高血壓、合并冠心病、慢性疼痛史、腫瘤位置、TNM分期、ASA分級、復合外周神經(jīng)阻滯、手術方式、手術時間、術中失血量、術后疼痛補救、術前焦慮評分、術前 WBC比較，差異均無統(tǒng)計學意義；CPSP組患者合并糖尿病占比、術后急性中重度疼痛占比、術前抑郁評分、術后1 d WBC均高于非CPSP組；合并糖尿病、術后急性中重度疼痛、術前抑郁評分高、術后1 d WBC高均是影響局限性腎癌患者后腹腔鏡下腎根治性切除術及腎部分切除術后CPSP的獨立危險因素。

分析原因如下：⑴有研究顯示，急性術后疼痛的嚴重程度可作為預測CPSP發(fā)生的指標[12]。在腹腔鏡供體腎切除術的研究中，已確認嚴重的術后早期疼痛是CPSP的危險因素[13]。急性疼痛可能參與細胞或神經(jīng)突觸的重塑與再組織過程，這一變化會促進CPSP的發(fā)生與發(fā)展。若患者術后疼痛沒有得到有效控制，可能引起背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)的外周傷害感受器基因表達異常，導致中樞敏化和神經(jīng)可塑性改變[14]。臨床實踐還需進一步完善多模式鎮(zhèn)痛策略，包括藥物治療、神經(jīng)阻滯、物理治療等，減少CPSP發(fā)生。

⑵術后1 d WBC越高提示患者機體內(nèi)的炎癥反應越嚴重，炎癥反應可引起外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的敏感度升高、疼痛閾值下降、末梢神經(jīng)感覺過敏區(qū)域擴大，這些病理變化在慢性疼痛的形成和發(fā)展中起重要作用[15]。因此，應加強局限性腎癌患者術后炎癥狀態(tài)的監(jiān)測和早期干預。⑶術前長期處于抑郁狀態(tài)的患者機體內(nèi)皮質(zhì)醇水平下降，會對促炎因子產(chǎn)生抑制作用，導致炎癥反應加劇，增加CPSP的發(fā)生風險[16]。因此，臨床工作者應重視局限性腎癌患者抑郁、焦慮情緒的管理。⑷合并糖尿病患者的血糖長期偏高，這不僅會促進多種炎癥因子的產(chǎn)生、增加痛覺感受器的敏感度，還可能降低阿片類止痛藥與其受體的結合能力，減弱鎮(zhèn)痛效果，進而導致患者術后發(fā)生持續(xù)疼痛[17]。

綜上所述，合并糖尿病、術后急性中重度疼痛、術前抑郁評分高、術后1 d WBC高均是影響局限性腎癌患者后腹腔鏡下腎根治性切除術及腎部分切除術后CPSP的獨立危險因素，臨床可據(jù)此制訂針對性的圍術期管理方案，以降低CPSP的發(fā)生風險。

參考文獻

周碩明，甘衛(wèi)東. 2022版歐洲泌尿外科學會腎細胞癌診療指南更新要點解讀[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版）， 2023， 17（2）： 100-104.

劉慧麗，呂彥函，王曉曉，等.老年患者腹腔鏡泌尿系腫瘤根治術后慢性疼痛的影響因素[J].北京大學學報（醫(yī)學版）， 2023， 55（5）： 851-856.

羅海萍，田梅梅.全膝關節(jié)置換術后病人慢性疼痛的影響因素分析及預測模型構建[J].護理研究， 2022， 36（7）： 1281-1286.

Campbell S， Uzzo R G， Allaf M E， et al. Renal mass and localized renal cancer： AUA guideline[J]. J Urol， 2017， 198（3）： 520-529.

Levey A S， Coresh J， Balk E， et al. National kidney foundation practice guidelines for chronic kidney disease： evaluation， classification， and stratification[J]. Ann Intern Med， 2003， 139（2）： 137-147.

Knuf K M， Maani C V， Cummings A K. Clinical agreement in the american society of anesthesiologists physical status classification[J]. Perioper Med （Lond）， 2018， 7： 14.

Farrar J T， Young J P J r， LaMoreaux L， et al. Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale[J]. Pain， 2001， 94（2）： 149-158.

Zigmond A S， Snaith R P. The hospital anxiety and depression scale[J]. Acta Psychiatr Scand， 1983， 67（6）： 361-370.

Schug S A， Lavand'homme P， Barke A， et al. The IASP classification of chronic pain for ICD-11： chronic postsurgical or posttraumatic pain[J]. Pain， 2019， 160（1）： 45-52.

Jin J， Chen Q， Min S， et al. Prevalence and predictors of chronic postsurgical pain after colorectal surgery： A prospective study[J]. Colorectal Dis， 2021， 23（7）： 1878-1889.

Lee J Y， Kim H C， Huh J W， et al. Incidence and risk factors for rectal pain after laparoscopic rectal cancer surgery[J]. J Int Med Res， 2017， 45（2）： 781-791.

Katz J， Seltzer Z. Transition from acute to chronic postsurgical pain： risk factors and protective factors[J]. Expert Rev Neurother， 2009， 9（5）： 723-744.

Bruintjes M H D， van Helden E V， de Vries M， et al. Chronic pain following laparoscopic living-donor nephrectomy： Prevalence and impact on quality of life[J]. Am J Transplant， 2019， 19（10）： 2825-2832.

Chen Y K， Boden K A， Schreiber K L. The role of regional anaesthesia and multimodal analgesia in the prevention of chronic postoperative pain： a narrative review[J]. Anaesthesia， 2021， 76（Suppl 1）： 8-17.

Bugada D， Lavand'homme P， Ambrosoli A L， et al. Effect of preoperative inflammatory status and comorbidities on pain resolution and persistent postsurgical pain after inguinal hernia repair[J]. Mediators Inflamm， 2016， 2016： 5830347.

Hruschak V， Cochran G. Psychosocial predictors in the transition from acute to chronic pain： a systematic review[J]. Psychol Health Med， 2018， 23（10）： 1151-1167.

蔡俊強，曹明，艾娟，等.糖尿病對全膝關節(jié)置換術術后急慢性疼痛的影響[J].實用醫(yī)學雜志， 2022， 38（6）： 749-753.