我國城鄉居民醫保基金運行現狀分析

摘要：文章分析了2017-2021年我國城鄉居民基本醫保基金運行現狀，針對現存問題提出可行建議。通過描述該期間居民醫保的參保和基金收支情況、利用數據包絡法測算分析醫保基金各項效率值，分析得出，我國城鄉居民基本醫療保險參保人數整體呈下降趨勢、基金總體收支平衡、基金運行效率平穩。我國城鄉居民醫保發展勢頭總體向好，規模效率是提高綜合效率的重要突破口。建議持續深化醫保制度改革，提升基金使用效率，積極應對“老齡化”問題。

關鍵詞：城鄉居民；醫保基金；運行現狀；效率

城鄉居民基本醫療保險制度自實施以來，在提升我國居民整體健康水平、完善醫療保障和促進衛生事業發展等方面作出了巨大貢獻。但隨著衛生費用的快速增長、人口老齡化和醫保違規行為等社會問題的出現，城鄉居民基本醫療保險基金面臨更大挑戰。《“十四五”全民醫療保障規劃》中強調要加強醫保基金監管，使基金運行更加安全穩健，提高醫保資金使用效能 。基于此，本文通過總結分析我國2017-2021年城鄉居民基本醫療保險的參保、基金收支及運行效率情況，試圖為完善我國醫保政策，尤其基金運行方面的管理提供科學參考。

一、資料與方法

我國城鄉居民基本醫療保險基金數據主要來源于2018-2022年版本的《中國醫療保障統計年鑒》和《中國衛生健康統計年鑒》，具體數據包括參保人數及分類、基金收入、基金支出與結存情況等。

由于城鄉居民基本醫療保險的規模報酬可變，以及其政策目標為在財政支出穩定的情況下產出最大化。本研究考慮選取基于數據包絡分析法（DEA，Data Envelopment Analysis）中“既定投入下產出最大”的產出導向型BCC模型來測算2017-2021年我國城鄉居民基本醫療保險基金的綜合效率（CRS）、純技術效率（SE）和規模效率（VRS）， CRS=SE*VRS。其效率取值范圍為（0，1]，效率值越接近1說明其有效性越高。在DEA方法的使用過程中必須有足夠多的決策單元DMU，要求決策單元的個數K與投入指標數M及產出指標數N之間應滿足：2（M+N）≤K關系。因此，在模型的建立中投入指標為參保人數和基金收入；產出指標為當期基金總支出和人均補償金額占人均醫療保健支出的比例。投入指標中參保人數體現醫保政策的推廣與落實情況；基金收入反映醫保基金的籌資能力。基金支出能作為反映對城鄉醫保使用者補償力度的指標，人均補償金額占人均醫療保健支出的比例反映城鄉居民醫保基金減輕醫保使用者的負擔程度。本文數據分析采用 Excel 2019 建立數據庫，相關測算通過DEAP2.1實現。

二、結果

（一）參保情況

截至2021年底，全國城鄉居民基本醫療保險參保人數為100865.9萬人，較2020年減少810.1萬人，下降0.80%。參保人員主要為成年人、大學生、中小學生和兒童，其中參保人員分類占比人數順序為成年人＞中小學生和兒童＞大學生，大學生參保人數連年下降。具體見圖1。

由于國家政策的落實與更新，2017-2018年我國城鄉居民基本醫療保險參保人數增幅較大，2017年增長率達到94.74%；自2019年以來，參保人數呈連續低速下降趨勢。見表1。

（二）基金運行情況

2017-2021年我國城鄉居民基本醫療保險費收入與支出呈增長趨勢，每年均留有一定結存，尚未出現基金赤字現象。基金收入方面，我國城鄉居民基本醫療保險費收入由2017年的5653.3億元上升到2021年的9724.5億元，呈穩定增長趨勢，年平均增長率為18%，其中2019年基金收入漲幅最高，相較于2018年增長23.00%。城鄉居民基本醫療保險由個人繳費和政府補貼共同組成，其中個人繳費占比約30%，財政補助占比約70%左右。具體見圖2。

基金支出方面，我國城鄉居民基本醫療保險費支出由2017年的4954.8億元上升到2021年的9296.4億元，總體呈增長趨勢，年平均增長率為21.91%，其中2019年基金支出漲幅最高，相較于2018年增長30.49%。基金結存方面，2017-2021年當期結存以當期城鄉居民基本醫療保險實際工作為基礎，均略有結存，可支付月數在7～8個左右。其中2017年當期結存率最高為12.36%，2021年當期結存率最低為4.40%。該期間累計結存可支付月數從7.5到8.9不等，均在政策規定的合理結余范圍內。具體見表2。

（三）效率分析

2017-2021年我國城鄉居民基本醫療保險基金運行效率如表3所示，該期間的綜合效率、純技術效率和規模效率較為穩定狀態。該期間綜合效率平均值為0.989；純技術效率平均值為0.996；規模效率平均值為0.994，處于非有效狀態。2017、2019和2021年我國城鄉居民基本醫療保險基金運行的資源配置能力與資源使用效率等多方面處于效率前沿，即DEA效率值為1.000。2018和2020年綜合效率均小于1.000，2018年綜合效率最低，值為0.961。純技術效率方面，該期間除2018年外的年份我國城鄉居民基本醫療保險基金運行的技術水平與組織管理能力處于效率前沿，即DEA效率值為1.000，2018年純技術效率為0.979。規模效率方面，2017、2019和2021年我國城鄉居民基本醫療保險基金運行規模帶來的效率處于前沿，即DEA效率值為1.000。2018和2020年規模效率均小于1.000，2018年規模效率最低，值為0.982。整體來看純技術效率均值大于規模效率均值，提示改進規模效率是進一步提高綜合效率的重要突破點。

三、結論

（一）參保人數呈低速下降趨勢

從描述性研究可知，2017-2018年全國城鄉居民醫保的參保人數呈增長趨勢，尤其2017年參保人數相較2016年增長率達到94.74%。這與我國2016年提出《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》及后續實施等相關政策將城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療保險進行合并等相關政策存在一定政策聯系。自2019以來全國城鄉居民醫保的參保人數增長率呈負數，參保人數呈低速下降趨勢。主要原因可能有以下幾點：一是受新冠疫情的影響，全球經濟下沉，我國人民群眾的參保能力受到一定影響；城鄉居民醫保個人繳費標準的提高導致出現放棄繳納社保費用的“棄保”現象。二是隨著政策的變遷和參保的規范化管理，相關部門將既參加職工基本醫保，又參加了地方城鄉居民醫保的重復數據進行了清理，使得參保人數出現變化。三是我國人口自然增長率下降、城鎮化率提高及人口老齡化的加劇，對醫保有著多方面影響。以上帶來的參保人數下降、醫保基金收入減少、醫保費用支出增加及基金結余率下降等醫保基金安全運行問題將影響未來醫保基金可持續發展，需引起重視。

（二）醫保基金結余率變化較大

2017-2021年我國城鄉居民基本醫療保險基金收入與支出呈同向增長趨勢，未出現基金赤字現象，但醫保基金結余率變化較大，當期結存率由12.36%下降至4.40%。一方面，隨著醫藥、醫療、醫保費用快速增長，轉診率、住院率偏高，醫保基金支付金額顯著增加。另一方面，近幾年受就醫恢復和新冠病毒疫苗及接種費用保障支出影響，醫保基金支出同比增速高于收入同比增速。醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，是守護人民群眾健康的重要保障。道德風險存在于所有保險中，但居民在發生醫療住院和就診門診慢性病時，居民基本醫保作為主要的保險報銷選擇，且隨著居民基本醫保人均籌資的增加和政府補貼的力度加大，其資源的有限性和惠利性決定了該資源易引發道德風險，近年來在全國醫保基金飛行檢查和社會監督舉報過程中發現醫保基金違規使用事件屢見不鮮，亦是導致醫保基金支出增加的重要原因。參保人、醫療機構等不同主體的醫保違規行為，如虛假住院、不合理收費、醫保藥品倒賣、醫保電子憑證套現等，該系列行為直接造成了醫療費用支出上漲和醫保基金支出使用增加，最終出現醫保基金實際使用效率降低，醫保基金結余率下降，從而影響了基金的運行安全及其可持續發展。

（三）規模效率是提高綜合效率的重要突破口

基于DEA-BCC模型對我國城鄉居民基本醫療保險基金運行效率進行研究，2017-2021年醫保基金的綜合效率、純技術效率和規模效率均穩定在0.900以上，城鄉居民基本醫療保險制度運行平穩，基金使用效率相較于凌云（2021）研究得出的2017-2019年城鄉居民醫保基金運行效率有所提高。當前我國城鄉居民基本醫療保險發展整體勢頭總體向好，保障水平有所提升。將綜合效率分解來看，增值規模效率均值小于純技術效率均值，考慮當前規模與投入、產出不相匹配，需要進一步調整投入與產出結構，通過優化配置實現規模經濟；同時也基于我國地域遼闊，各地區社會經濟文化水平不一致，各領域發展規模尤其在社會保障方面存在一定差異的客觀現狀導致部分地區規模效率較低而影響整體的規模效率。

四、建議

（一）持續深化醫保制度改革，控制“老齡化”支出

“醫保系統老齡化”即在醫保制度覆蓋的人群中，出現繳費人群相對縮小、享受人群相對擴大的趨勢。人口研究數據顯示，2021年我國65歲以上老年人口占比超過14%，已進入深度老齡化社會。老年人口比例上漲導致醫療衛生費用支出增加，醫保基金支出壓力增加，如何有效應對醫保系統老齡化是當前保障醫保基金安全的重要課題。持續深化醫保制度改革，控制醫療費用過快增長，合理提高需方自付占比；調整報銷范圍與比例，以解“小病”防“大病”來優化醫保基金的使用結構，提高醫保基金的使用效率；進一步提高居民醫保基金的統籌層次，最終實現省級統籌，以此增強制度的互助共濟性和醫保基金的風險承擔能力。嚴格落實《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知》，實施各地支付方式改革具體方案，完善支付機制，提高醫保基金使用效能。老年人口占比與醫療衛生費用的正向關系提示可通過增強老年人疾病預控和區別醫療保險模式進行關系弱化，即構建多層次的適合老年人的疾病防控模式——長期護理保險制度，相關研究表明長期護理保險具有醫療降費作用，使得個人醫療費用年均降低50%，并且該制度對醫療保險基金可持續性具有正向影響。因此，擴大長期護理保險覆蓋范圍，完善其制度的發展，能有效減少醫保基金應對“老齡化”的支出。

（二）完善醫保基金監管體系，保障基金安全

自2018年起，我國成立國家醫療保障局，對促進我國醫療保障事業發展和維護醫保基金安全起到重要作用。但醫保違規現象屢見不鮮，創新和優化醫保基金監管方式成為新的發展趨勢。不同地域的醫保基金歸集管理和使用上的差距過大，漏洞多且各不相同，致使醫保基金發生不良風險。如一些醫療機構與個體利用虛假住院、借助他人信息、虛假治療等違規操作使得醫保基金出現超支風險。積極以問題為導向，考慮多方利益，針對多方欺詐騙保的行為特點，進一步規范完善醫保基金監管制度、基金報銷信息庫標準等，同時借助網絡與信息技術等手段，搭建醫保基金監管全覆蓋的智能網絡系統，做好事前、事中與事后的管理，配套完善醫保基金的監管制度，加強組織領導和部門聯動，進一步強化責任落實，實現“多維度、全覆蓋”的監管目標，確保專項整治工作取得成效。動態對系統進行日常維護與升級，系統穩定運行可以保證監管執行過程更規范。加大隨機性、公開性的醫療保障基金執行檢查力度，確立統一的檢查標準。醫院也應主動建立院內醫保自監管機制，對醫保基Tgfrs22g7lCjvl18U5NGMxKbD1W5HZcL1KVUGHna4kg=金全流程實施全面管理，提高醫保精細化管理水平。加強醫保宣傳，培育基金監管新觀念，包括線上通過微博及短視頻等平臺普及政策與制度，線下開展健康講座等。鼓勵全社會監督舉報欺詐騙取醫療保障基金行為，精準打擊查處騙保、過度醫療等違法行為，確保醫保基金的安全運行。

（三）促進醫保基金可持續發展，注重醫保人才培養

改善規模效率是提高綜合效率的重要突破口，結合經濟學理論，建議進一步調整投入與產出結構，通過優化配置實現規模經濟，適當調整擴大規模，利用先進的信息化技術和科學的管理方案等生產要素；隨著對較多生產要素的應用，投入產出的過程分工能夠更合理和專業化，在保持投入不變的基礎上，實現產出的最大化，進而實現長期可持續發展。完善醫保基金管理及其配套的法律法規，引導基金監管走向法治化、制度化的軌道。政府支持力度與城市化建設水平在推動和抑制醫保基金運行效率提升方面發揮著核心作用。需要推動城市化建設迭代升級普惠民生福祉，更需要進一步發揮政府主導作用，加強頂層規劃和統籌協調，出臺相關的扶持政策。樹立居安思危意識，加強對醫保基金管理活動風險的預測分析及控制，加大對醫保數據的應用，提升信息化處理的科學化水平，引入人工智能的前沿技術，研發醫保基金智能監管工具。這也對醫保人才提出了新的要求，醫保基金管理需要復合型專業人才，要求其掌握基本醫療知識及財務、統計、保險等知識。建議相關單位基于地方發展現狀與實際需求，開展實際業務和技能的培訓，不搞形式主義，聯合多部門深入臨床一線進行調研。提高人才綜合素質和業務能力水平，要具備專業知識技能、熟悉相關基本法律法規和業務邏輯規則。完善醫保人才發展規劃及對應的人才引進、培養和激勵機制的制定，優化人員的配置。同時建議醫學院校積極開設對應專業，培養現代化專業的醫療保險專業人才。加強對醫保人才的培養與利用，為我國醫保事業打造一支專業過硬、高素質的人才隊伍。為醫保部門決策和制度完善提供支持，有利于實現醫保基金健康、高質量、可持續的發展。

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＊基金項目：廣西城鄉居民大病保險制度的效果評估和政策（項目編號：ＲＨ２３００００７０９６）。

【作者單位：林琳、江南、馮啟明，廣西醫科大學衛生與健康政策研究中心（廣西高端智庫建設培養單位）、廣西醫科大學信息與管理學院；龐軍，廣西醫科大學衛生與健康政策研究中心（廣西高端智庫建設培養單位）、廣西醫科大學信息與管理學院、廣西壯族自治區醫療保障局。龐軍為通信作者】