從燥痹致郁論治干燥綜合征伴抑郁的病機

【摘要】近年來，干燥綜合征（SS）患者數量呈逐年遞增的趨勢，已成為風濕免疫疾病中第二常見疾病。目前，關于SS的發病機制尚未明確，多認為是由免疫遺傳因素、病毒感染、內分泌紊亂、環境因素和藥物因素等相互作用導致。西醫主要通過人工淚液、唾液替代品等緩解干燥癥狀。中醫認為，SS屬“燥痹”范疇，肝腎陰虛津虧為主要證候。另外，情志因素在SS疾病發展中具有重要作用，而肝腎辨治在郁證病理過程和治療中具有重要作用。臨床通過疏通氣機、調暢情志的中醫藥療法治療SS，可以達到改善病情、緩解癥狀、提高患者生活質量的效果。基于此，本研究將針對SS伴抑郁（燥痹致郁）的病機進行全面分析，并從滋水涵木基本大法闡釋其臨床意義。

【關鍵詞】干燥綜合征；燥痹；郁證；肝腎虧虛；滋水涵木

【中圖分類號】R249 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2025.01.0081.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2025.01.027

干燥綜合征（sj?gren’s syndrome，SS）是一種慢性炎癥自身免疫疾病，其發生可導致患者口干眼干，該病還可能累及腎、肺、神經系統及消化道等多個器官，引起多系統的功能紊亂，需要綜合考慮患者的具體情況進行個體化治療[1]。SS多考慮與免疫遺傳因素、病毒感染、內分泌紊亂、環境因素和藥物因素等有關，這些因素共同導致SS的發生與發展。SS患者的常見癥狀包括肌肉無力、全身疼痛、干咳、胸悶、癲癇、肝炎、肝臟硬化與慢性腹瀉等，西醫多用免疫抑制劑、激素和人工淚液等進行治療，主要為對癥治療。由于SS具有病程長、周期性、疾病多樣性和難以根治的特點，患者往往會產生抑郁情緒，激活神經系統中的免疫細胞，誘導促炎細胞因子釋放，破壞體內的免疫穩態[2]。因此，情緒因素可影響SS患者的臨床療效[3]。中醫認為，SS屬“燥證”范疇，SS的病因、病機較復雜，通常認為燥痹以陰虛為本、燥熱為標，多因津液生成或輸布障礙所致，目前臨床多采用滋陰潤燥法治療燥痹。近年，關于中醫藥治療SS各種機制的研究不斷深入，而基于辨證論治的中醫理論基礎，可為SS提供更全面的臨床證型及病機分析，以為臨床治療SS提供新的思路。基于此，本研究將從中醫層面解釋SS伴抑郁的病機形成，并分析滋水涵木法對SS肝腎陰虛證候的重要作用，旨在為臨床提供參考。

1 燥痹中有關“郁”的病因病機

SS歸屬中醫“燥痹”“燥證”“燥毒”等范疇。從病因論，其病因主要包括外感如風、熱、燥邪等陽邪，或素體陰虛津虧引起的內燥。無論是“7+1病機”理論還是“陰虛為本、燥熱為標”基本病機，均強調“腎主五液”[4-5]。古代諸多醫家也有關于情志致燥，而使津虧血少的論述。如清代石壽棠在《醫原》云：“七情不節，氣結、神傷、精損，及病時汗、吐、下太過，或久勞風日之中，頻近爐火之旁，皆能燥傷津液”。明代醫家李梴在《醫學入門》曰：“燥分內外，外因時值陽明燥令……內因七情火燥……皆能偏助火邪，消爍血液。”上述均說明情志因素在燥證發病中起著重要作用，從病因病機均能找到“燥-郁”的關系。

中醫治療強調辨證施治，根據不同的病因和病機，采取相應的治療策略。對于外感燥邪，常用的方法是疏風清熱、潤燥解毒；對于內燥，則多采用滋陰潤燥、養血生津的方藥。此外，情志調節也是治療的重要方面，通過心理疏導、調暢情志，以減少情志因素對疾病的影響。現代研究也表明，心理因素與免疫功能密切相關，情志的調節有利于改善患者的免疫狀態，從而對抗疾病[2]。因此，在治療SS時，綜合運用藥物治療與心理干預，可以取得更好的療效。

2 燥痹致郁

SS長期反復的疾病特點，不僅會造成患者各種生理上的不適，如眼干、口干和關節疼痛等，也會加重患者的心理負擔與負性情緒，容易出現焦慮、抑郁等不良情緒，對SS患者的臨床療效與生活質量造成影響。《內經》有“五神藏”之說，若五臟氣血調和則人體精神行為活動正常；若氣血失和可引起臟腑功能紊亂，五神失調可引起精神活動失常。肝主血脈，燥痹的陰虛津虧導致的全身津液失和，肝的疏泄功能失常，氣機不暢，從而導致郁證的產生，氣機不能正常運行，全身的津液精血不均或不暢，長期容易形成痰濕、血瘀，進一步加重“燥象”與抑郁。

關于SS合并抑郁的研究顯示，SS患者更易出現焦慮、抑郁[6]。有臨床研究顯示，肺纖維化、甲狀腺功能減退癥、缺乏性貧血、抑郁癥等均為SS的常見并發癥[7]。Cui等[8]在焦慮/抑郁相關SS疾病因素的研究中，發現160例SS患者中有33.8%存在焦慮情緒，36.9%存在抑郁情緒；而Tarn等[9]關于SS患者的生活質量研究也表明，SS患者經常出現焦慮和抑郁的癥狀，患者健康相關的生活質量（HRQoL）降低，癥狀負擔的改善有可能對患者的長期HRQoL產生重大影響。

3 郁證致燥

中醫在探討疾病病因時，特別強調情志因素的影響。情志病這一病名首見于張介賓的《類經》，由于情志活動異常影響氣機運行，如《素問·舉痛論》說：“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消……”證明情志失調導致氣機不暢、血氣失和而致諸病。

郁證屬于情志病中的一類，狹義之郁是指因情志失暢、氣機郁滯導致的一系列“郁”的臨床癥狀，即情志之郁。《中醫內科學》將“主要臨床表現為神緒不寧、易驚、悲憂喜哭，或脅肋脹痛或竄痛，胸悶不舒，或悲憂喜哭、喜怒無常的一類病癥”定義為郁證。氣血津液及五臟理論郁證致氣血津液郁滯不通，從而導致肝腎臟腑功能失調加重“內燥”之象而成燥痹。

3.1 情志因素引發氣機失調致燥

人體之氣運動不息，其基本形式有升降出入，簡稱氣機，升降出入正常運行，氣機調暢，氣化過程才能有序進行，保證人體各臟腑功能、精氣血津液功能的平衡協調。無論是《證治匯補》所述“故有病久而生郁者．亦有郁久而生病者”，還是王安道的：“凡病之起，多由于郁，郁者，滯而不通之義。”都說明情志不遂導致氣機運行不暢，氣郁日久則生諸多變病。正如《靈樞·百病始生篇》所說：“若內傷于憂怒，則氣上逆……津液澀滯著而不去。”表明情志致郁，導致津液運行不暢，則生內燥；又因氣滯致瘀，瘀血致燥，而成痹象[3]。SS患者存在明顯的干燥癥狀，提示體內的津血不足或者運行失暢導致分布不均，由于情志因素加重內燥使SS更纏綿難愈。

3.2 情志因素影響臟腑功能致燥

SS的基本病機為陰虛津虧，津液的分布代謝是氣與臟腑相互作用的結果，與肝臟關系最為密切[10]。長期籠罩在抑郁、焦慮等不良情緒的陰霾中，易導致肝氣不舒，影響肝膽經的氣血運行，出現肝氣郁結。根據五行生克規律，由于情志抑郁、意志消沉影響肝的疏泄功能，肝為腎之子，子病及母，導致腎精虧虛，無以滋養肝陰，肝用不足則疏泄無力；腎精充足，得以濡養臟腑形體官竅保證功能正常。從整體上講，腎為“先天之本”，腎之陰陽體現生命的根本動力，腎陰滋養各臟腑之陰。SS患者雖有口、舌、眼、外陰等不同部位的燥象，其根本源于腎[11]。若因情志郁結導致肝氣不舒傷及腎陰，則會加重肝腎陰虛津虧的SS病理基礎。

3.3 燥痹與郁證患病人群高度重疊

3.3.1 圍絕經期女子與燥痹 SS的發病群體絕大多數是圍絕經期女性，有研究顯示，雌激素不足可能是促使SS發病的高危因素[12]。隨著女子步入“七七天癸竭”的階段，其卵巢功能逐漸衰退，這是一個生理過程。在此期間，雌激素和孕激素的分泌量顯著減少，這對女性的身體產生多方面的影響。另外，下丘腦-垂體-卵巢之間的正常平衡關系失調，下丘腦和垂體功能亢進，進而引發情緒不穩的表現，畏寒乏力的癥狀也日益明顯，即便是溫暖的天氣，也可能感到寒冷。還可能出現食欲減退，可表現為對曾經喜愛的食物也提不起興趣。此外，汗液的分泌也會減少，導致皮膚變得干燥，失去往日的潤澤[13]。

有研究顯示，70%～75%的圍絕經期女性證候特征表現為肝腎陰虛[14]。肝開竅于目，淚由肝精肝血所化，肝血及肝之津液充盈，溢于目竅則為淚液潤目，若肝陰血不足，淚液過少不足滋潤目竅，臨床常出現眼球干澀、視物模糊[15]。《靈樞·經脈》有云：“肝足厥陰之脈…… 布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙（指鼻咽部），連目系，上出額……”肝經經氣失舒或邪犯肝經，出現循行部位的氣滯或郁火，如“循喉嚨”出現肝氣郁而化火則口干口苦；“連目系”由于經氣不利， 則咽干眼部干澀。“女子以肝為先天”，女子的經孕帶產離不開肝經調暢與否。“津血同源”，若先天不足，又因經帶胎產耗傷氣血，導致肝血腎精更虧虛，津液無以化生出現全身津液不足證候，津受燥而乏，液失疏而凝；再若因外受六淫癘毒或內傷飲食情志，致肝血腎精更虛，精血虧虛發為燥[16]。處于圍絕經期的SS女性患者，由于機體內津液分布不均，導致肝腎陰虛，再加之受體內激素影響，更易出現肝郁而致情緒失暢。

3.3.2 圍絕經期女子與郁證 女性體質屬陰，得氣多郁，稟賦善懷，加之女子在經期、孕期、產后、絕經前后等時期，氣血變化急驟，易受情志影響，患者以女性居多[17]。女性進入“七七天癸竭”之年，內環境由于腎氣漸衰，天癸漸竭，不能充養沖任二脈，加之感受外燥，內外環境的改變易導致腎陰陽平衡失調而發病。肝主疏泄，是維持人體氣機正常運行的重要臟腑之一，肝郁氣滯是郁病發生的主要機制，若肝失疏泄，氣機郁滯則發為郁病。腎陰虧損，陽氣上亢，水不涵木，肝失所養是圍絕經期及絕經后女性焦慮、抑郁情緒的主要病機之一。既往也有相關研究顯示，年老腎衰、肝氣郁結，肝失疏泄，是圍絕經期不良情緒的主要病機[18]。另有研究顯示，肝郁是焦慮、抑郁情緒共病的核心病機[19]。抑郁狀態下的圍絕經期女性往往肝氣郁滯，體內氣血津液運行失和。長期的氣血津液分布不均或運行不暢，將出現肝腎失養而加重陰虛，體內諸“燥”而起。

《丹溪心法·六郁》64載：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。”木性升發，主情志、出謀略，燥痹多發于40～50歲更年期女性，此階段女性情志不遂者居多，更易處于肝失疏泄、津布失常的狀態，日久氣郁化火成燥[20]。燥痹病久耗傷肝腎陰精，出現氣陰兩虛，病久難愈易致情志不舒，氣機郁結，郁而化熱則進一步耗灼津液，與中醫郁證的病機不謀而合，體現“燥與郁”的相關性。中醫藥治療具有其獨特的優勢，應用前景較好。

4 從肝腎陰虛津虧論治-滋水涵木的基本大法

根據相關專家共識[21]，將SS大致分為陰虛津虧證、氣陰兩虛證、陰虛內熱證、燥瘀互結證和燥濕互結證。其中，肝腎陰虛津虧證最為常見，腎屬水，居下藏精，《景岳全書·傳忠錄》記載：“命門為元氣之根，水火之宅”五臟之陰全憑腎水的滋養，五臟之陽全靠腎陽的激發。腎之陰陽為各臟腑陰陽之本。肝腎在生理功能上相互配合；從五行生克而論肝腎為母子關系。燥痹起于外燥者，邪氣首犯肺金，金盛乘木，從而影響肝的疏泄功能；責于內燥者，肝屬春喜調達，春生之氣直受其害[22]。無論內外燥邪，都會影響氣機運行，肝的疏泄功能失常，從而出現全身氣機失調。氣能行津、化津，津液輸布受阻、化生不足，全身臟腑關節孔竅失于津液濡潤，影響正常功能，從而出現關節疼痛僵硬、孔竅干燥澀痛等痹象。

“滋水”就是補腎精；“涵木”就是通過補腎陰來補肝，肝腎虛證，補其腎，其在協調肝腎。《黃帝內經·素問》載：“腎生骨髓，髓生肝”，人體內如果腎水不足，不能滋養肝木，肝陰肝血虧虛，陰不制陽，虛陽浮上，稱“水不涵木”，若肝陽上亢，引發相火妄動，久則可下劫腎陰。在這種情形下，加用滋養腎陰的藥物不單可補救陰虛的問題，還可以潛陽，使無根之火得以熄滅。明代醫家李中梓《醫宗必讀·乙葵同源論》云：“古稱乙癸同源，腎肝同治……相火有二，乃腎與肝……故知氣有余，便是火者，愈知乙癸同源之義矣。”

有研究顯示，處于更年期的女性，由于性激素的改變更易引起抑郁癥[23]。臨床上，諸多醫家通過調暢氣機，補益肝腎來治療干燥綜合征合并抑郁情緒，如林悅靜等[24]應用逍遙散方疏肝養血，從肝論治，發現患者病情控制理想；陶筱娟教授以肝腎為本，從氣論治貫穿SS的治療全程，發現對于中年SS女性患者，能夠起到疏肝通經、津液布散的效果[25]。

針對該病肝腎陰虛的基本病機，當以滋水涵木為基礎，達到潤燥生津，疏風明目之效。

腎精蘊含的元陰元陽是生命之本，是生命動力的源頭。情志不舒者既有疾病狀態影響心理因素而致肝郁失暢的緣故，情緒長期抑郁的人會顯示出生機不足的征象，就像是“落入深井”或是“被困暗室”，也會有生命動力不足的表現。因此，在補腎之精、滋肝之陰的基礎上，可以通過稍補腎陽激發生命活力，從而達到“益火之源而引火歸元”。滋陰求本的同時，還需補養氣血、通脈祛瘀以祛邪扶正，對肝腎陰虛、瘀血阻絡且伴有情緒抑郁的老年患者尤其合適。早在《千金藥方》中就記載孫思邈治療熱病時在寒冷藥物中加入辛熱藥物，如承氣湯、半夏湯均有一味辛熱藥物“桂心”。首次明確提出“引火歸元”這一治法最早是在《醫學心悟》所述內火四法（達、滋、溫、引）中的引：“腎氣虛寒……當以辛熱雜于壯水藥中導之下行所謂導龍入海，引火歸元”。

5 總結

對情緒所引起的疾病成因理論的剖析，不但為現代醫學關于身心健康奠下理論基石，同時也構成中醫學說的關鍵部分，將情志與SS的發病及治療聯系起來，對治療SS有更深刻的認識。情志抑郁既是SS疾病進展產生的病理產物，也是加重疾病、使疾病纏綿難愈的病因之一，因此，在臨床診療時，需注重調節情志因素的影響。SS與中醫理論中的肝腎存在著脈脈相通的關系，是諸多醫家在多年臨床診療及用藥規律的觀察與總結中發現的，并提出肝腎陰虛津虧是SS的基本病機。針對該病機，“滋水涵木”治療大法體現中醫上的辨證論治、治病求本思想。深入探索辨證診治規律，豐富理論體系，為臨床治療干燥并抑郁患者提供更豐富堅實的理論基礎，也為臨床用藥提供更系統的辨證施治。

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