錨定看病難

2025年，北京要在新城區增加一批醫院，提高“非中心”區域的人均床位數。

當北京市發改委公布這項新一年規劃時，沈玫回望起2023年春天，自己在焦慮中來來回回翻查手機通訊錄，想看看還有沒有哪個遺忘了的聯系人，有可能幫她80歲的母親在北京找到一張住院床位。

從家鄉河北保定市的一個縣城到北京通州區不到200公里，開車兩小時，沈玫幸運地在一個晚上12點通過手機程序成功撿漏，搶到了北京一家三甲醫院神經內科的普通號。

到了北京的醫院，沈枚才意識到，等待才真正開始，床位不知道什么時候能有。她找到醫院門口的“黃牛”，報價“一張床位7500元”。

2023年，北京醫療機構床位數近15萬張，每千常住人口實有床位6.35張，超過法國的5.84張、英國2.45張和意大利的3.16張。

然而，沈玫想在15萬張床中等到一張不容易。那段時間，帶著母親輾轉去過北京的五家醫院，幾乎每天都是在剛有一點希望和失望中反復被搓磨。

沈玫不知道的是，全國的空病床其實在增加。2016年全國醫院病床使用率85.3％，到2023年已降至79.4%。

“13億人要都擠到一個醫院去，肯定是人滿為患。”早在2015年原國家衛計委主任李斌就指出了中國的看病難，是去大醫院看專家難。

就在這一年，國辦發70號文件正式啟動了中國“分級診療”改革，目標在全國形成一個“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的就醫模式。

過去十年，改革一手“推優質醫療擴容”，讓患者想去的大醫院、想看的大醫生變得更多；另一手“強基層”，努力提升患者家門口的小醫院，能就近把病看好。

2024年6月，56歲的雷海潮出任國家衛健委主任，成為現任領導班子中最年輕的成員。一位北京衛健系統人士告訴《財經》，從2010年進入北京市衛生系統，“雷海潮分管過規劃、醫政、醫管、衛生監督、宣傳等，幾乎全走了一圈”。

這位業界公認的“學者型”官員上任后連發三篇文章為“深化醫改”的下一步劃重點，未來五年是加快建設分級診療體系的關鍵期，目標就是大病不出省，一般病在市縣解決，日常疾病在基層解決。

十年布局錨定看病難，2025年進入釋放答卷的時期。

大城市的醫院好

沈玫母親的病情快速惡化，在住進北京一家二甲醫院后，一度陷入昏迷，確診腦梗，并有腦膜瘤。沈玫慌了，掛120通過急診，住進一家三甲醫院急診治療了一周，可還是沒有病房，等病人癥狀有所好轉，醫生建議盡快轉院。

沈玫河北老家的縣人民醫院是二甲醫院，離家路程不到20分鐘。如果找三甲醫院，開車一個小時到保定市區，也有五家，但這些沈玫都信不過，她想帶母親到最好的醫院看病，“我們那的人都到北京看病”。

早在2013年，就有日均70萬外地患者涌入北京，河北患者更是赴京看病的“主力”，占外來患者的23%。

彼時雷海潮任北京市衛生局副局長，作為新聞發言人雷海潮在2013年初的一次新聞發布會上稱，“北京2012年在21家試點醫院推出醫事服務費后，比較輕的患者放棄專家號，促進有限的專家資源高效率利用，看專家難問題有所緩解。”

此時的“醫事服務費”，成為北京日后推動分級診療的一粒種子。然而，這個試點還不足以撬動全國患者的流向。

患者的身邊并不缺醫院。中國第六次衛生服務統計調查顯示，90%的家庭15分鐘內能夠到達就近的醫療點。

然而，國家醫保局數據顯示，2023年全國跨省異地就醫醫保直接結算1.29億人次，是2022年的3.38倍。到2024年，這一數據繼續增長至2.13億人次。

優質的醫生集中在少數大城市的大醫院，患者的需求卻散落在社區和鄉村。全國約有一半多的跨省就醫患者流向了上海、北京、江蘇、浙江和廣東。

一位醫保系統人士對《財經》表示，跨省就醫患者增長的核心在于地區間醫療服務質量的差距。

國家衛健委對2022年度全國三級公立醫院績效考核分析，在各地醫療服務能力差距有所縮小的背景下，北京、上海、浙江等地的優質醫療資源仍相對較為集中，中西部和非省會城市三級醫院的醫療水平相對較弱，華北、華東的三級醫院綜合實力仍明顯高于其他地區。

讓“金字塔尖”先分散開

遲遲等不到床位的沈玫，再次去找“黃牛”，這次報價是“床位1萬元一張”。比起這些天的花費，1萬元已不算貴了，她微信轉賬給“黃牛”。只是“黃牛”也沒成功，將錢又原路退回來了。

2023年北京市新增4642張編制床位，幾乎都在五環外。這一場優質醫療資源的外遷，隨著2014年北京疏解非首都功能計劃啟動，大多聚集在三環內的頂尖醫院，開始向五環外疏解，陸續到通州區、大興區，甚至河北等地開辦分院區。

沈玫母親是這場疏解計劃的受益者，她最終在北京六環外的三級公立醫院北京懷柔醫院獲得了一張床位。

表：2010年-2022年中國公共衛生財政支出流向變化情況

圖：全國診療量（門診）各級醫療機構占比

北京用了至少兩年，來完成這場醫療衛生資源疏解的前期規劃，難題是醫院都不想到郊區去。“這時，政府就要做出決定和姿態，自己辦的公立醫院首先要走，我們用這個來調動大家，形成資源進一步疏解的局面。”雷海潮曾說。

一張優質醫療的網還要在全國層層鋪開，讓原來聚集在省會城市、超大城市中心城區的優質醫院，向更多醫療資源薄弱地區疏解，就是先讓“金字塔尖”分散開。

“國家隊”最先被派到地方去帶隊，國家衛健委遴選了89家國家級高水平醫院，到醫療資源相對薄弱的地區建設分支機構。為此，中央財政對每個項目給予5億元以內的補助。

自2019年起，中央啟動向地方醫院輸出品牌、人才、技術及管理資源的計劃——國家醫學中心和國家區域醫療中心。截至2024年底，已有13個類別的國家醫學中心和125個國家區域醫療中心項目落地，覆蓋除北京、上海、天津的所有省份。

對沈玫來說好消息是，“國家隊”的醫生們已經組團落地保定，河北省獨占八個國家區域醫療中心。《中國財政》數據顯示，河北省各級財政部門累計安排基礎設施建設資金107.28億元。

“國家隊”主要輸出專家資源。如2021年底宣武醫院河北醫院在石家莊落地，與河北醫大一院共建，宣武醫院派駐專家超60人。到2022年北京宣武醫院門急診中，河北患者比2021年同比減少36.85%。

除了國家級區域醫療中心，按規劃，在省一級每1000萬-1500萬人口規劃設置一個省級區域醫療中心，目前全國已建設114個。

各省細化加碼。如四川將全省劃分為成都、川北、川南等五大片區，分別發展重點專科，到2025年全省要設置50個省域醫療中心。頂尖的華西醫院在廣安市的分院，擔起了川東片區心血管病、呼吸兩專業的省域醫療中心。

到地市一級，每100萬-200萬人口，設置1個-2個三級綜合醫院；服務人口超過100萬的縣醫院，要達到城市三級醫院硬件設施和服務能力。到2023年，全國已經有1163家縣醫院達到三級醫院醫療服務能力。

這波優質醫療資源鋪開，最直觀的擴容就是病床，且迅速席卷全國。國家衛健委數據顯示，2023年全國新增床位42.4萬張，其中三級醫院新增26.5萬張，占了一半多。

只是，沈玫要等的那張床，今后也未必變得容易。從2015年起，北京三級醫院床位新增近3萬張，排隊的患者總會快速將新增的床位填滿。

北京積水潭醫院位于昌平區的新龍澤院區，于2021年底全面開診，不到兩年，800張床位使用率已升至91.3%。一些新增的熱門科室病房，運營第一天就能達到120%床位使用率。

即便在全國床位最多的鄭州大學第一附屬醫院，幾經擴張，其五個院區已超1.2萬張病床，可依然一床難求。整個鄭州人均床位數位于全國前列，2024年每千人床位數9張，遠超全國指導目標，到2025年實現7.4張-7.5張。

未來醫改必須解決的一個問題是，醫院有多少張床合適？這正是雷海潮研究的領域之一。雷海潮是上海醫科大學社會醫學與衛生事業管理專業研究生畢業。在中國知網上，雷海潮署名的論文有百余篇，多篇涉及醫院規模控制。

在2024年第10期《旗幟》雜志，雷海潮發表的署名文章指出，對已經建設的區域醫療中心，堅決杜絕盲目擴大規模、舉債建設、把設施建設視為能力建設。

家庭醫生的分診重擔

2024年4月，上海市閔行區古美社區衛生服務中心副主任沈真原發現，來社區簽約家庭醫生的患者突然多起來，“平均每天得有100多人，從來沒有增速這么快過”。

2024年上半年，北京、上海相繼推出新政，將三級醫院部分號源下放到社區衛生服務中心，由家庭醫生將這些號給需要轉診的患者。目標就是讓分級診療制度進一步落地：讓患者能主動到社區醫療機構看病，然后把真正有轉診三級醫院需求的患者“篩出來”，再分診到醫院接受進一步治療。

這也是國際上發展相對成熟的醫療服務體系。在歐美國家，80%的疾病在全科醫生那里得以解決。只有約20%的病人，需要轉診到專科或醫院。

此前，大多數中國病人的首診在綜合性大醫院完成，本該專治疑難雜癥的專家，往往同樣在做全科醫生的工作。

簽約家庭醫生，是中國推進分級診療的重要一環。自2011年開始試點，五年后全國推進，想通過改變患者就醫習慣，實現患者分流，提高醫療服務效率。

從2017年起，北京市的分級診療進入快速推動期，分梯度設立醫事服務費。改革后，在三級醫院看病，患者要自付10元到60元，在社區醫院自付只需1元，老年人到社區1元都免了。約一年半后，北京三級醫院門診量下降9%，基層的門診量漲了近30%。

“作為學者型的官員，雷海潮在改革方案的制定過程中，不是碎片化地提出某一個問題的解決方案，而是站在整個醫療服務體系的全局去看，就連這次改革對‘黃牛’的影響和反應都在考慮之中。”一位接近北京市衛健委人士介紹。

醫事服務費設立的背景本是在北京醫藥分開改革中，對醫院賣藥不再掙錢的收入補償，但最終借助這一個杠桿同時推進了醫療服務價格調整和分級診療。

醫保部門為配合分級診療，不僅提高社區醫院的報銷比例，新增醫保基金總額預算也要重點向基層傾斜。

財政也加大扶持力度，改善基層的就醫環境。2019年，全國公共衛生財政支出流向基層醫療機構占比達到最高32%，是流向公立醫院的3倍還多。

然而，家門口沒有患者信任的醫生，成為中國再深入推進分級診療的痛點。

2023年，全國基層醫療衛生機構診療人次占總診療人次的比重51.8%，對比2015年基層占比56.4%，仍是下滑，家庭醫生簽而不約的情況真實存在。

導致這一現象最重要的兩個原因：一是基層的全科醫生水平有待提高；二是全科醫生數量不足。中國工程院院士鐘南山曾分析，“中國提出到2030年每萬人有全科醫生五人，現在缺口70萬人。”

“雖然都叫‘醫生’，社區衛生服務中心，根本是被當成藥店在用。”一位北京市社區衛生服務中心全科醫生直言，社區日常接診的患者多是老年人，有高血壓等慢性病，每隔一段時間開一次藥。

稍微復雜一點的病，社區醫生沒能力診治，如慢病患者稍有癥狀增加，社區醫生很難判斷是原有疾病加重，還是新病，就建議患者再去區醫院。工作十多年，上述全科醫生對此感觸頗深，“區醫院接到患者時，常會抱怨根本沒必要轉診，他們認為社區醫生可以應付得了”。

這樣的狀況每天都在全國上演。在中國衛生經濟學會醫保專委會秘書長傅虹橋看來，比號源下沉等措施更核心的，是如何讓更多的好醫生到基層去。

到2035年，國家衛健委計劃要將家庭醫生簽約比例提升到75%，他們要應對的是人數最多、更多樣的基層醫療需求。

資源下沉的壓力

由政府牽頭，讓優質醫生下沉的方案已經推出。

“我們2024年派100名醫生到縣醫院，基本是工作一年，縣醫院再把醫生派到鄉鎮衛生院，層層下沉。”一位山東三甲醫院副院長對《財經》說。

在這輪以提升基層能力為重點的分級診療改革中，一位接近國家衛健委的人員透露，“雷海潮主任盯基層醫改的工作幾乎是最緊的，有段時間幾乎每周都要問基層司的進展。”

2024年，44所國家衛健委管屬的醫院全部參加國家巡回醫療工作，下到縣里去。并且，根據國家衛健委要求，城市二級以上醫院，每院選派至少三名醫務人員支援社區衛生服務中心；在縣域，要保證每個鄉鎮衛生院都至少有一名醫生派駐。

“下基層”已經和醫生職稱晉升掛鉤。湖南的一份征求意見稿提出，執業醫師在晉升副高級職稱前，應到基層累計服務一年以上，每次連續服務不少于三個月。

一位北京三甲醫院骨科醫生，被派駐到西部一家二甲醫院，直接帶起了該院骨科。“原來我們醫院做不了骨科手術，連手術耗材都沒買過。現在患者量也上來了，我們派了一個醫生跟著專家學習。”該二甲醫院負責人對《財經》說。

這位負責人擔心的是，北京醫生一年后回去，估計到時醫院自己的骨科醫生還不能獨立手術，后續來支援的未必還有骨科醫生，這塊業務有可能又斷了。

“醫生是要靠看患者練出來的，同樣的工作時間，因為看過患者數量的不同，醫生水平的差距就越來越大。”一位三甲醫院醫生說。

在分級診療體系下，雖然三甲醫院和社區醫院分工、定位不同，看似各守一攤，但現實是，基層想要把患者留住，還得醫療水平夠得上。

一個老問題還橫亙著，就是優質的醫生可能反而帶走了“基層”患者。

在陜西一家社區衛生院，該院副院長很期待上級醫院的醫生下沉，“這比我們派醫生去培訓提升要更大，但最好是從其他城市派，不是本市的。本市的醫生有時候會把一些能在社區治療的患者帶走，在技術上的‘傳幫帶’也有所顧忌”。

上述山東三甲醫院副院長坦言，有些優質醫生的下沉僅僅是為完成任務，輸血式的支援，沒能幫基層恢復自己造血的能力。

一西部縣城衛健委甚至愿意出年薪100萬元，到旁邊的大城市去挖一個專家。但沒挖到。“就算高薪招了一個學科帶頭人，待個兩三年就走了。”該縣衛健委負責人告訴《財經》。

對好醫生而言，三甲醫院附帶的資源，不只是高薪酬。如四川一家三甲醫院開出的人才引進條件，除了薪資待遇，還有1∶1配套科研項目資金、優先安排國內外進修學習等提升機會，意味著和基層完全不同的職業“天花板”。

不僅如此，資源下沉的成本誰來承擔？按國家衛健委要求，常駐基層的醫生，派出醫院要保障工資、獎金等福利待遇不變，這是否意味著上級醫院承擔全部成本？

各級財政補貼先分擔了一部分。四川華西醫院作為建設國家區域中心的資源輸出機構，2024年中央財政下達補貼2000萬元。

從陜西省山陽縣衛健局原副局長徐毓才的經驗來看，一般地方的財政補貼，不足以彌補上級醫院的輸出成本，而且有些項目是動態調整的，財政補貼的情況也會變化。

醫聯體如何彌合各方利益

究竟以怎樣的合作方式讓優質醫療資源下沉，才能保持各方的持久動力？

“2015年推進分級診療后，最難的問題就是，碎片化孤立運行的醫療機構之間，是不可能實現分級診療的，各家都希望患者到自己的醫院來。”上述接近國家衛健委人士說。

在醫院之間的拉扯下，一個新的跡象越來越顯著。

在2023年的一次行業活動中，某三甲醫院院長介紹，由于新院區剛開設時病人少，就降低了收住院標準來提高床位使用率。

是的，多建一張床位，就會產生一張床位的需求，這出自諾貝爾經濟學獎獲得者羅默的一個理論，醫療機構供給能力增加，會創造出相應的醫療服務需求。

于是，出現了“一些可住院可不住院的患者被收進住院”。上述接近國家衛健委人士在多地調研后發現，尤其是頭部醫院的資源過剩已經顯現，“很多院長是出于慣性的擴張床位，隨著醫保支付等綜合改革推進，有些醫院每多開一張床都虧，但院長還沒算清這筆賬”。

2023年《我國衛生健康事業發展統計公報》數據顯示，全國醫療衛生機構入院人次達到3.01億，居民年住院率首次達到21.4%。其中，三級醫院入院量增速最快，比2019年增長41.5%。

數據背后是金字塔尖的醫院在偏離定位。2015年分級診療體系設計之初，明確三級醫院的功能定位，是提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務，向下分流慢性病患者。

現實是，“一些三級公立醫院常見病患者占比較高，稀釋了疑難危重癥患者的比例”。北京市衛生健康大數據與政策研究中心副主任郭默寧對媒體分析，這正是一些技術水平位于全國前列的三級醫院，在“國考”中CMI（病例組合指數）提升相對緩慢的原因。

為此，醫改專家們提出了區域醫療聯合體（下稱“醫聯體”）。醫聯體，更像一個紐帶，試圖先讓各方均力，再產生合力。它的模式是由三級醫院牽頭，聯合區域內的二級醫院、社區衛生服務中心，協同提供服務，而患者可以在不同機構之間流轉。

按這個模式的理想狀態，沈玫的母親在醫聯體內的下級醫院先看病，然后通過轉診進入三甲醫院。

作為政府構建分級診療制度的重要抓手，醫聯體正在成為彌合各方利益的探索模式，讓機構之間建立緊密的服務、信息、運行、利益機制，彼此間不再互相搶病人。

中國的醫聯體機制，大體可分為城市醫聯體、縣域醫共體、專科聯盟及遠程醫療協作網。

深圳羅湖區是一個試點，從2015年起，將區屬五所公立醫院和23所社康中心整合成一個法人單位，成立羅湖醫院集團，只有一個法定代表人、一個財務中心和人力資源部門。即人、財、物全部打通，醫保也對整個醫聯體實行打包支付。

社區患者可以直接預約上級醫院的床位，手術治療后的康復也會下轉到社區醫院。2014年-2019年，羅湖醫院集團的診療量平均下降0.3%，社康中心基本診療量從53萬人次增加至199萬人次，占集團總診療量比值由21%上升至49%。

“一些簡單的醫療服務，讓三級醫院的大醫生來做成本自然高，回到社區既能降低成本，對患者也更方便。”一位醫療行業人士說。

從全國看，據第六次衛生服務調查數據顯示，雙向轉診患者中，46.9%為醫聯體內轉診，高于其他轉診方式。

基層對患者的健康管理做的越好，區域醫療費用越低，越多醫保結算省下來的錢就能分給醫聯體。

按國家衛健委計劃，到2025年底，力爭全國90%以上的縣基本建成縣域醫共體。到2027年底，緊密型縣域醫共體基本實現全覆蓋。

不過，“羅湖模式”能否全面復制，有一定爭議。上述西部二甲醫院是當地醫聯體的牽頭醫院，該二甲醫院負責人介紹，“我們的醫聯體還沒有做人財物的打通，首先財務這一塊就很復雜，這項工作主要是區衛健部門在推動，但是下面鄉鎮衛生院的錢，有的在縣一級、有的在鄉鎮；有的歸財政、有的在衛健部門，總之協調起來難度大。”

徐毓才則指出，“賬是要算的清楚，但人、財、物的打通不是必要的。緊密型醫聯體強調的是服務、管理和信息的一體，而不是演變成一些地方理解的權力重新分配，重點就走偏了。”

上述接近國家衛健委人士說，2021年起，全國遴選出12個基層衛生健康綜合試驗區探索解決方案，“在核心不變的前提下，給各地充分的空間去嘗試”。

在政府辦醫之外，中國的醫療界也寄希望于社會辦醫能夠撐起基層醫療服務市場，這在全球許多國家和地區的分級診療制度設計中已經得到驗證。如香港的私立醫療支撐著該地70％以上的門診服務。

無論借助哪一方的力量，眼下，如何將患者向家門口的基層醫療服務機構再推動一小步，都在考驗制度操盤者的全局掌控力。

（文中沈玫為化名）