二級醫院夾縫求生

在華北一座二線城市中，一家康復醫院的院長終于松了一口氣。至2024年底，該院康復治療科的收入，比年初翻了四五倍。

這家從2022年就開始嘗試轉型，想要從綜合醫院轉做康復專科的二級公立醫院，在2024年底，終于看到業績的變化。

這樣的成績著實讓不少同行羨慕，因為二級醫院的患者在“減少”。國家衛健委統計數據顯示，2023年，全國二級醫院診療人次數12.2億，與2016年持平。而這七年間，全國診療人次總數已經增加了16.2億，二級醫院診療人次占比從15.4%下滑到12.8%。

在“優質醫療資源擴容下沉和強基層”為重點的新醫改中，三級醫院和社區醫院拿到了最多的資源投入，二級醫院受到的關注遜色不少。

二級醫院本應承擔著醫療體系中“紐帶”作用，在承擔治療一般疾病的同時，既要分擔三級醫院處理疑難重癥，也要帶動提升基層醫療水平。然而，患者更愿意去大醫院看大專家、在家門口買藥，二級醫院由此陷入困境。

上海財經大學衛生政策與管理研究中心原主任俞衛對《財經》說，這種現象在城市更為突出，“尤其是北京、上海這樣的大城市，二級、三級醫院的定位重合度非常高，如果二級醫院不想辦法發展出自己的特色，就會在這個體系中逐步弱化”。

2024年12月12日，國家衛健委、民政部、國家醫保局、國家中醫藥局、國家疾控局等五部門聯合發文，推動醫療資源豐富地區的部分一級、二級醫院轉型為護理院、康復醫院等，有條件的醫療機構增加提供老年護理服務的床位數量。

必須轉型的壓力

回憶起2022年醫院決定轉型，當時“醫院的運營壓力大”。上述康復醫院相關負責人坦言，“受到新冠疫情等因素影響，加之競爭激烈，醫院已出現虧損。”

這家醫院所在的城市距離北京只有不到200公里，那里聚集著全國數量最多、水平一流的三甲醫院。河北的患者到北京看病也越來越方便，從2023年起無需提前備案，就能在北京享受跨省看病醫保報銷。

即便是想就近看病的患者，市里可選的三級醫院也不少，一些北京的專家還會受邀來這里出診，幾家二級醫院都面臨患者減少的困局。

遠在千里之外，在西部一個省會城市，一家二級區人民醫院在2024年的前八個月，都沒有給員工發過獎金。“2023年員工平均每個月還能拿1000多元的獎金，2024年壓力就比較大。”該醫院負責人對《財經》說。

這家醫院是差額撥款，財政只承擔醫院在編人員的基本工資，編外人員的工資要靠醫院自己掙，而醫院有超過一半的員工都是編外。發了工資還有盈余，才有可能給員工發獎金。

更緊迫的是，就在一條路的對面，一家全國排名前十的三甲醫院的分院區計劃在2025年開診，這可能會分走更多的患者。

三級醫院“虹吸”的患者，主要來自二級醫院。這是2021年中山大學政治與公共事務管理學院副教授申夢晗發表的研究結果，其基于某大型城市的醫療保險數據研究，每10萬人配備的三級醫院數量每增加一家，赴三級醫院門診就醫的患者比例就提高5.8%。

越是靠近醫療資源豐富的大城市，二級醫院功能弱化就越明顯。2024年北京、上海先后打通了社區醫院直通三級醫院的雙向轉診平臺，患者去三級醫院更方便了。

既沒有三級醫院吸引患者的能力，也比不過基層醫院受到的財政扶持，是二級醫院必須面對的“生存”壓力。

國家衛健委公布的《2023年1-8月全國醫療服務情況》，全國診療人次在三級醫院增長了8.7%，在一級醫院里增長9.0%，但二級醫院卻下降了7.6%。

二級醫院診療人次和入院人次占比，近兩年在持續下降，這表明其在醫療市場中的份額正逐漸被三級醫院和基層衛生院蠶食。三級醫院憑借雄厚的技術實力、豐富的專家資源和先進的醫療設備，吸引了大量疑難重癥患者；而基層衛生院則依托便捷的地理位置、較高的報銷比例和基本醫療服務功能的強化，截留了部分輕癥患者。

國家衛健委數據顯示，2021年有43.87%的公立二級醫院出現虧損。分區域來看，北方地區二級醫院“收不抵支”情況更甚。

二級公立醫院面臨著前所未有的壓力。一方面，醫保支付方式改革促使醫院更加注重成本控制與醫療服務質量的提升；另一方面，分級診療政策使得患者就醫流向發生改變。基層首診、雙向轉診的制度設計旨在引導小病、慢性病患者在基層醫療機構就診，大病患者更傾向三級醫院集中。二級醫院處于這一體系的中間位置，在患者分流的過程中，其服務量受到明顯影響。

能往上走的二級醫院，都在努力升三級。縣域醫院成為這股向上夠的主力。按2022年國家衛健委的“千縣工程”規劃，到2025年，中國至少1000家縣醫院達到三級醫院醫療服務能力水平。

一些能力較弱的，干脆選擇降級。如2011年南京市主城區以經營為主的二級醫院，全部轉型為以公益性為主的社區衛生服務中心，這樣一來就可以由財政托底。

對于還留在二級隊伍里的醫院，“想從三級醫院搶回病人是很難的”。一位衛生系統政策研究者對《財經》分析，“尤其是附近就有三級醫院的，必須得和三級醫院差異化發展，才有機會找出路。”

為何鎖定康復專科

進入2025年，河北保定一家二級醫院越發堅定了轉型做康復專科，這和當地政府的規劃密切相關。

“打造康復醫療高地”，這是保定這座距離北京僅150公里的城市，為承接從北京看病回來的患者，做出的明確定位。

一位在北京治療腦梗的老年患者，住院一個月后病情還是沒有痊愈，北京的醫生提供了后續的用藥方案，建議患者回河北老家的醫院進行后續的檢查和康復。

隨著京津冀協同發展，京津的養老項目正在向河北延伸布局，不僅保定，河北的多個城市都在打造“康養”特色，選擇去河北養老的北京人越來越多。

國際醫學期刊《柳葉刀》2020年12月發表的一項全球疾病負擔研究顯示，自1990年以來，由于人口增長和老齡化，康復服務的需求增長了63%。在調查的204個國家里，中國需要康復服務的人數排名第一，為4.6億人。

原本“尷尬”的二級醫院，正對上了這個需求爆發期，也為二級醫院提供了一個轉型的窗口期。

主管部門曾多次發布相關文件，建議部分城市二級醫院往康復、護理和老年病醫院轉型。最早的一批轉型始于2011年8月，原衛生部啟動了完善康復醫療服務體系建設試點工作，14個省的46個試點城市（城區）開始了零星嘗試。

然而，在一位業內人士看來，這一時期的轉型，整體看成效并不明顯。

患者的認知不足是一個難題。普通人往往分不清楚“康復”“康養”“養老”的區別，從二級綜合醫院轉型康復醫院，在一些患者眼中就會視為這家醫院“降級”了，更不想來就醫。

“政策支持也不夠。”一位國企醫院管理人員對《財經》說，盡管國家已經出臺了一系列鼓勵政策，但在實際操作中，政策的落地和執行力度仍存在不足。例如，一些地方在醫保報銷、土地使用、稅費優惠等方面尚未形成完善的配套措施，這給二級醫院的轉型帶來了一定的困難。

而康復患者，往往有長時段的慢病管理需求，醫保報銷制度就格外重要。如腦血管后遺癥患者一般最佳的康復周期為一年，但一些地區的醫保僅承擔三個月康復治療的報銷，部分患者為了能夠維持報銷，在一家醫院康復治療三個月后，轉到第二家醫院住院，會做更多的治療。這不僅給醫院造成負擔，也消耗了醫保基金。

第二輪的康復醫療發展，是伴隨著北京、上海分別在2016年、2017年相繼推出康復醫療服務體系發展規劃文件而拉開。

如北京，鼓勵床位使用率不高的二級綜合醫院或具備一定條件的基層衛生服務機構轉型為康復醫療機構，財政給予一定的經費支持。首批推進六家公立醫療機構向康復轉型，每家給予1500萬元財政經費支持。

到2021年，國家衛健委等八部委《關于加快推進康復醫療工作發展的意見》，原則上，每個省會城市、常住人口超過300萬的地級市至少設置一所二級及以上康復醫院；常住人口超過30萬的縣至少有一所縣級公立醫院設置康復醫學科；常住人口30萬以下的縣至少有一所縣級公立醫院設置康復醫學科門診。

全國各地的落地方案隨后紛至沓來，二級醫院成為建設康復醫學的主力。截至2022年北京市已有四批17家轉型的康復醫療機構，其中七家為二級綜合醫院轉型而成；上海在2018年年底，13家康復專科醫院中，六家為二級醫院轉型而來。

小而美是目前一個容易復制成功的模式。一位考察多地康復醫院模式的專業人士介紹，康復床位數量別太多，300張左右，雖然掙不了大錢，但是稍有盈余，維持醫院的持續發展，基本沒有問題。

“脫胎換骨”的挑戰

轉型并不易。從綜合醫院轉為康復專科，幾乎是重塑一家醫院的筋骨。

資金投入是首要難題。發展康復、護理等業務需要購置專業的醫療設備、培訓醫護人員，這對于本就資金緊張的二級醫院來說是巨大的負擔。

“我們新招了一批康復治療師，雖然醫院此前的運營壓力很大，引進人才也沒有財政補助，但這筆錢必須投入。”上述康復醫院相關負責人說。

還有就是整體觀念的轉變。醫院管理層和醫務人員需要從傳統的醫療思維中走出來，接受新的服務理念和管理模式，甚至是醫院體系的大調整，這可能讓原本受重視的科室淪為輔助，而一些科室則更為突出。

要想成為一家康復醫院，臨床科室中至少要設骨與關節康復、神經康復等科室；治療科室至少要設物理治療室、作業治療室、言語治療室等，以及運動平衡功能評定室、認知功能評定室等評定科室。

綜合醫院原來也有康復科，但涉及的領域太少，大部分科室都是新增，原有的醫生就得轉型。“30歲醫師的轉型和50歲醫師的轉型難度就不一樣了。而且二級醫院的醫生年齡結構都相對老化，轉型就更難。”上述二級康復醫院負責人對《財經》說。

況且，即便醫生想轉康復專業，還有政策限制。根據規定，除了全科醫學、精神醫學專業可以增加注冊執業范圍，其他專業的醫師如果轉型注冊康復醫師（執業范圍），需要放棄原有從事的專業，意味著從初級職稱重新開始，這一定程度影響了醫生“轉型”的動力。

在保定，政府出面組織了“康復專業培訓班”，經過培訓的醫生，在不改變原本執業范圍的情況下，可合法從事康復治療師的工作。不過，這僅限于保定市。

地域之便，加之地方政府的支持，河北和北京的一些醫院成立了“醫聯體”，由北京方面選派管理人員和專家進駐醫院，同時河北的醫生也到北京去進修。一些在北京手術的患者，也隨之知道了老家的康復醫院，轉回河北的醫院進行康復治療。

“專家切實幫我們提升技術，將康復治療的理念融入整個醫療服務流程，醫院的運轉有了快速提升。”上述河北康復醫院相關負責人說。

康復醫療也深度融入各地長期發展規劃，《上海市衛生健康設施專項規劃（2024-2035年）》中就提及，除區域醫療中心，其他區綜合醫院向康復醫院、護理院轉型，達到每千人口康復床位數0.4張的目標。

然而，隨著2025年來的還有更大的挑戰——在這條二級醫院還在探索的轉型路上，有些三級醫院也要進來了。上述業內人士說，有城市三級醫院開設了400張床位的康復病區的事情已在業內傳開。“現在康復市場還是藍海領域，二級醫院如能抓住機會做好自身的轉型，還是有較大的競爭機會。”