超聲引導后路腰方肌阻滯聯合自控靜脈鎮痛在剖宮產術后鎮痛效果及安全性的臨床研究

【摘要】目的 探究超聲引導后路腰方肌阻滯聯合自控靜脈鎮痛對行剖宮產術產婦應激指標、疼痛及舒適度的影響，并分析其安全性。方法 以隨機數字表法將茂名市婦幼保健院2022年6月至2023年6月收治的90例行剖宮產手術的產婦分組，對照組（45例）產婦行術后腹橫肌平面阻滯聯合自控靜脈鎮痛，觀察組（45例）產婦行術后腰方肌阻滯聯合自控靜脈鎮痛，兩組產婦均于術后觀察至出院。對比兩組產婦術后恢復相關指標，術前、術后應激指標，術后4～48 h視覺模擬量表（VAS）疼痛評分與Bruggrmann舒適度量表（BCS）評分，術后不良反應發生情況。結果 與對照組比，觀察組產婦術后首次排氣、術后首次進食、術后首次下床站立活動時間及術后初乳時間均短于對照組，術后48 h內靜脈自控鎮痛（PCIA）有效按壓次數減少，術后48 h鎮痛補救率降低；與術前比，術后24 h兩組產婦血清C-反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）水平均升高，觀察組均低于對照組；術后4～48 h兩組產婦VAS疼痛評分均先升高后降低，且術后12～48 h觀察組均低于對照組；術后4～48 h兩組產婦BCS評分均升高，且觀察組均高于對照組；觀察組不良反應總發生率低于對照組（均Plt;0.05）。結論 相較于腹橫肌平面阻滯，在行剖宮產手術中采用腰方肌阻滯聯合自控靜脈鎮痛，能夠促進產婦術后恢復，減輕疼痛與炎癥反應，提高舒適度，且安全性較高。

【關鍵詞】剖宮產 ; 腹橫肌平面阻滯 ; 腰方肌阻滯 ; 自控靜脈鎮痛 ; 舒適度 ; 疼痛 ; 應激

【中圖分類號】R719.8 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2025.02.0092.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2025.02.030

剖宮產是產科分娩方式不可或缺的一部分，剖宮產會對產婦機體產生較大創傷影響，因應激反應與麻醉藥物的影響，可能增加術后不良反應的發生風險。因此，術中有效鎮痛對加快產婦恢復進程尤為重要。隨著超聲技術在產科的臨床應用，腰方肌或腹橫肌平面阻滯在腹部手術鎮痛中獲得良好效果，其中腹橫肌平面阻滯通過將局麻藥物注射至腹內斜肌與腹橫肌之間平面，從而對支配腹壁的肌肉、皮膚神經產生阻滯作用，減輕疼痛影響。但腹橫肌平面阻滯期間麻醉藥物擴散范圍具有一定的局限性，無法有效阻斷交感神經，影響術后鎮痛效果，繼而影響產婦術后康復效果[1]。腰方肌阻滯聯合自控靜脈鎮痛是以T6～L1為阻滯節段的神經阻滯方法，通過將局麻藥物注射至腰方肌鄰近的筋膜間隙或腰方肌內，阻滯椎旁間隙和/或筋膜間隙內行走的神經從而發揮鎮痛效果，不僅可以減輕切口疼痛，而且還能夠改善內臟疼痛感受[2-3]。但目前臨床關于兩種鎮痛方法的麻醉效果仍有爭議。基于此，本研究旨在探究腹橫肌平面阻滯聯合自控靜脈鎮痛方案與腰方肌阻滯聯合自控靜脈鎮痛方案對行剖宮產術產婦應激指標、疼痛及舒適度的影響，現將本研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以隨機數字表法將茂名市婦幼保健院2022年6月至2023年6月收治的90例行剖宮產手術的產婦分組。對照組（45例）產婦年齡25～35歲，平均（30.09±1.02）歲；孕周36～40周，平均（38.24±0.16）周。觀察組（45例）產婦年齡25～35歲，平均（30.05±1.13）歲；孕周36～40周，平均（38.29±0.13）周。兩組產婦一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：⑴符合《剖宮產術后加速康復麻醉實踐專家共識》[4]中的標準；⑵足月單胎妊娠；⑶美國麻醉醫師協會（ASA）[5]分級≤Ⅱ級。排除標準：⑴合并肝、腎嚴重病變；⑵合并意識障礙；⑶合并椎管內麻醉禁忌證；⑷合并凝血功能障礙。本研究經茂名市婦幼保健院醫學倫理委員會批準，產婦及家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組產婦均行剖宮產手術，術前準備：進入手術室后監測產婦心電、血氧、血壓等生命體征指標。建立靜脈通道，行腰 - 硬聯合阻滯麻醉：產婦取側臥位，于L3～4間隙硬膜外穿刺，穿刺成功后于蛛網膜下腔注射2 mL 0.5%鹽酸布比卡因注射液（山東華魯制藥有限公司，國藥準字H20140763，規格：5 mL∶25 mg）。麻醉維持：硬膜外腔頭向置管4 cm，固定導管并協助產婦調整體位為平臥位。麻醉平面維持T4～6 。術中監測產婦生命體征，血壓降低gt;30%立即注射鹽酸去氧腎上腺素注射液（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H32021530，規格：1 mL∶10 mg）20～40 μg+2～3 mL生理鹽水。胎兒娩出后于子宮肌層注射10 U縮宮素注射液（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H42021301，規格：1 mL∶10 U），滴速控制在10滴/s。

對照組產婦術后接受腹橫肌平面阻滯：產婦取平臥位，采用全數字彩色超聲診斷系統（無錫祥生醫療科技股份有限公司，蘇械注準20172061398，型號：ECO 1），設置探頭頻率6～13 MHz，將高頻線陣探頭置于產婦髂嵴和第12肋下緣之間腋中線，獲取圖像信息。超聲引導下采用平面內進針法，針尖抵達腹內斜肌與腹橫肌之間并注入生理鹽水2 mL，回抽無血則注入0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20133178，規格：10 mL∶100 mg）20 mL，另一側采取同樣的阻滯方法。觀察組產婦則行腰方肌阻滯：產婦取側臥位，腰下墊薄枕，采用全數字彩色超聲診斷系統，設置探頭頻率2～5 MHz，將探頭置于產婦髂嵴與肋緣之間。向背側移動充分顯露腰方肌，超聲引導下從腹側向背側插入穿刺針并注入生理鹽水2 mL，回抽無血則注入0.375%鹽酸羅哌卡因注射液20 mL，另一側采取同樣阻滯方法。兩組產婦術后均給予自控靜脈鎮痛：關腹后接自控靜脈鎮痛泵（江蘇愛朋醫療科級股份有限公司，國械注準20173141272，型號：ZZB-100）干預48 h，藥物配比：50 μg枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 mL∶50 μg）與8 mg鹽酸昂丹司瓊注射液（江蘇奧賽康藥業股份有限公司，國藥準字H20060196，規格：4 mL∶8 mg）用生理鹽水稀釋成100 mL。背景輸注速率2 mL/h，自控劑量4 mL/次，鎖定時間15 min。均觀察1 h后送回病房，兩組產婦均于術后觀察至出院。

1.3 觀察指標 ⑴術后恢復相關指標。統計兩組產婦術后首次排氣、術后首次進食、術后首次下床站立活動時間及術后初乳時間，術后48 h內靜脈自控鎮痛（PCIA）有效按壓次數、術后48 h鎮痛補救率，鎮痛補救率=（補救成功的次數/總補救次數）×100%。⑵應激指標。分別于術前、術后24 h采集產婦空腹靜脈血5 mL，離心處理（3 000 r/min，10 min）取上層血清，血清C-反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）水平采用酶聯免疫法檢測。⑶疼痛。使用視覺模擬量表（VAS）疼痛評分評估產婦術后4、8、12、24、48 h鎮痛效果，總分為0～10分，分值越高代表產婦疼痛越明顯[6]。⑷舒適度。使用Bruggrmann舒適度量表（BCS）評估產婦術后4、8、12、24、48 h舒適度，總分為0～4分，分值越高代表產婦越舒適[7]。⑸不良反應。統計產婦術后皮膚瘙癢、尿潴留、腸脹氣等情況，總發生率=皮膚瘙癢率+尿潴留率+腸脹氣率。

1.4 統計學方法 使用SPSS 27.0統計學軟件分析數據，計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料經S-W法檢驗證實符合正態分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，手術前后比較采用配對t檢驗。 Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦術后恢復相關指標比較 與對照組比，觀察組產婦術后首次排氣、術后首次進食、術后首次下床站立活動時間及術后初乳時間均縮短，術后48 h內PCIA有效按壓次數減少，術后48 h鎮痛補救率降低，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組產婦應激指標比較 與術前比，術后24 h兩組產婦應激指標含量均升高，但與對照組比，觀察組均更低，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組產婦術后疼痛評分比較 術后4～48 h兩組產婦VAS疼痛評分均先升高后降低，術后12～48 h觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組產婦術后舒適度評分比較 術后4～48 h兩組產婦BCS評分均升高，且觀察組均高于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表4。

2.5 兩組產婦不良反應發生情況比較 觀察組產婦不良反應總發生率低于對照組產婦，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表5。

3 討論

剖宮產由于手術切口與分娩后子宮收縮從而引起產婦術后疼痛，因此術后有效的鎮痛措施可顯著縮短產婦臥床時間，促進其產后康復。腹橫肌平面阻滯聯合自控鎮痛為常用的術后鎮痛方法，腹橫肌平面阻滯操作便利，可緩解產婦疼痛，但腹橫肌平面阻滯主要作用于產婦T10～T12感覺神經，且無法有效阻滯T12～L1感覺神經，鎮痛時間短，預后常不理想。

相比于腹橫肌平面阻滯，腰方肌阻滯注射區域位置更加偏后，能夠達到更為廣泛的神經阻滯效果。腹橫肌平面阻滯僅能夠影響T10～T12部位皮區疼痛，對內臟疼痛具有局限性，而腰方肌阻滯期間麻醉藥物能夠有效擴散到產婦胸腰椎平面和椎旁空間，上述兩種區域包含高密度交感神經網絡，因此能夠達到更為顯著的鎮痛效果。此外，腰方肌阻滯期間的給藥方式是從肌肉間隙向椎旁空間移動，椎旁空間分布大量脂肪組織，局部脂肪組織的低灌注會延緩局麻藥物吸收，因此腰方肌阻滯能夠達到更為長效且穩定的鎮痛效果，避免過度疼痛刺激引起產婦機體出現應激反應，在降低產婦術后疼痛的同時還能提高舒適度[8]。本次研究結果發現，與對照組比，觀察組產婦術后VAS疼痛評分均更低，BCS評分均更高，這提示腰方肌阻滯聯合自控鎮痛應用于剖宮產手術中，可減輕疼痛，提高術后產婦舒適度。

腰方肌阻滯聯合自控鎮痛具有顯著的術后鎮痛效果，能夠確保產婦疼痛感和舒適度均在可控范圍之內，避免增加術后鎮痛藥物使用量影響胃腸功能和進食、避免因身體疼痛影響早期下床時間；同時腰方肌阻滯可抑制交感神經阻滯，減輕了疼痛對泌乳素分泌的抑制，縮短了初次泌乳時間[9]。腹橫肌平面阻滯術后鎮痛效果存在一定的提升空間，部分產婦因術后強烈疼痛感增加PCIA有效按壓次數，緩解疼痛影響。但鎮痛藥物劑量增加可能會對產婦機體產生一定影響，從而延緩術后恢復速度。腰方肌阻滯有阻滯范圍廣、阻滯效果長效特點，能夠顯著降低術后PCIA有效按壓次數與鎮痛補救率；還能夠有效控制鎮痛藥物的使用量，降低腸脹氣、皮膚瘙癢等不良反應發生率[10]。本次研究結果發現，觀察組產婦術后相關臨床指標恢復情況均優于對照組，不良反應總發生率均低于對照組，這說明腰方肌阻滯聯合自控鎮痛應用于剖宮產手術中，可促進產婦術后恢復，且安全性較高。

剖宮產術期間，醫療器械的侵入性操作會涉及產婦軀體深部、內臟組織甚至周圍神經的損傷，加劇炎癥因子表達水平與機體氧化應激反應，提高血清CRP、IL-6等促炎因子水平[11]。腰方肌阻滯期間，局部麻醉藥物作用點靠近后正中線，藥液容易擴散至椎旁區域、胸腰筋膜，從而提高對內臟痛止痛效果；且局部麻醉藥物入血速度較慢，通過延長麻醉作用時間從而進一步降低機體應激影響，減少了炎癥因子釋放[12-13]。本研究中，觀察組產婦炎癥因子水平均低于對照組，這說明相較于腹橫肌平面阻滯，腰方肌阻滯聯合自控鎮痛用于剖宮產中，可有效減輕產婦術后炎癥應激反應。

綜上，相較于腹橫肌平面阻滯，在行剖宮產手術中采用腰方肌阻滯聯合自控靜脈鎮痛，能夠促進產婦術后恢復，減輕疼痛與炎癥應激反應，提高舒適度，且安全性較高，值得臨床推廣應用。

參考文獻

【1】王燕. 腹橫肌平面阻滯聯合羅哌卡因在首次和多次行剖宮產分娩麻醉中的鎮痛效果[J].中國婦幼保健， 2023， 38（12）： 2160-2164.

【2】趙秋成， 楊海濤. 右美托咪定復合羅哌卡因后路腰方肌阻滯在剖宮產術后多模式鎮痛中的應用[J]. 大連醫科大學學報， 2022， 44（3）： 234-238， 248.

【3】李平， 李西. 后路腰方肌阻滯復合自控靜脈鎮痛泵用于剖宮產術后鎮痛的效果觀察[J]. 實用醫院臨床雜志， 2021， 18（2）： 118-121.

【4】中國婦幼保健協會麻醉專業委員會. 剖宮產術后加速康復麻醉實踐專家共識[J]. 中國醫刊， 2022， 57（7）： 717-722.

【5】趙以林， 羅愛林. 2018版美國麻醉醫師協會適度鎮靜和鎮痛指南解讀[J]. 臨床外科雜志， 2019， 27（1）： 24-28.

【6】張霞玲， 胡雁. 基于加速康復外科理念的護理干預對不孕癥腹腔鏡探查術患者疼痛視覺模擬評分及并發癥的影響[J]. 實用醫技雜志， 2021， 28（2）： 252-254.

【7】郭素云. 圍手術期舒適度量表的漢化及信效度評價[D]. 合肥： 安徽醫科大學， 2021.

【8】劉曉飛， 栗俊青， 赫建帥， 等. 右美托咪定復合羅哌卡因行后路腰方肌阻滯在剖宮產術后鎮痛中的應用[J]. 中國現代手術學雜志， 2021， 25（1）： 65-69.

【9】古幼蘭， 陳燕， 鐘杰. 超聲引導下不同入路腰方肌阻滯對剖宮產術后產婦PCIA有效按壓次數的影響[J]. 臨床醫學工程， 2021， 28（2）： 129-130.

【10】杜小強， 吳俊雄， 郭麗娜， 等. 超聲引導腰方肌阻滯與腹橫肌平面阻滯在全腹式子宮切除術后的鎮痛效果比較[J].青島大學學報（ 醫學版 ）， 2024， 60（3）： 417-421.

【11】張春燕， 李煥麗， 劉晶晶， 等. 超聲引導下雙側腰方肌阻滯、腹橫肌平面阻滯對婦科腔鏡手術患者術后鎮痛效果比較[J]. 海南醫學， 2024， 35（18）： 2633-2637.

【12】劉飛. 超聲引導下羅哌卡因腰方肌與腹橫肌平面阻滯在剖宮產術后鎮痛效果比較[J]. 中國計劃生育學雜志， 2024， 32（6）： 1322-1325， 1230.

【13】劉殿文.超聲引導下腰方肌阻滯與腹橫肌阻滯在剖宮產產婦術后鎮痛中的應用效果比較[J]. 中國民康醫學， 2024， 36（4）： 147-150.

作者簡介：史會玲，大學本科，主治醫師，研究方向：臨床麻醉。