警惕胃腸間質(zhì)瘤

談癌色變，相信是大多數(shù)人對(duì)待癌癥的態(tài)度，但一說(shuō)起瘤，大多數(shù)人心理壓力會(huì)小一點(diǎn)，總認(rèn)為疾病名字中帶有“癌”字的都是惡性的，是治不好的，而帶有“瘤”字是良性的，是可以治愈的。其實(shí)不然，有些疾病名稱中雖然帶有“瘤”字，但它有可能是惡性腫瘤，也有可能是介于良惡性交界的腫瘤。今天，給大家介紹一種良惡性交界的腫瘤——胃腸道間質(zhì)瘤。“說(shuō)起胃腸間質(zhì)瘤這個(gè)病，很多人是第一次聽到這個(gè)名詞，不要說(shuō)普通老百姓沒有聽過(guò)，可能大多臨床醫(yī)師也不是很了解，其實(shí)它是一種發(fā)生于胃腸道的少見的間葉源性腫瘤，在生物學(xué)行為上可從良性至惡性，大多數(shù)患者具有c-kit（一種原癌基因）或血小板源性生長(zhǎng)因子受體（PDGFRA）基因活化突變。過(guò)去診斷為胃腸道平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神經(jīng)鞘膜瘤等多種腫瘤其實(shí)都屬于胃腸間質(zhì)瘤的范疇。”溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科王鵬飛副主任醫(yī)師這樣說(shuō)。

到底是“瘤”還是“癌”

癌和瘤都是人們不希望有的，但偏偏又是人身上長(zhǎng)出來(lái)的東西，只是因?yàn)樗鼈兩L(zhǎng)的“土壤”（組織類型）不同，科學(xué)家為了區(qū)別它們，就把它們分別叫做癌和瘤。一般來(lái)說(shuō)，癌是指起源于上皮組織的惡性腫瘤，具有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)和容易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)。癌惡性程度更高，長(zhǎng)出來(lái)就是惡性的，它最大的特點(diǎn)就是容易發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。瘤是指來(lái)源于間葉組織的腫瘤，我們普遍認(rèn)為胃腸間質(zhì)瘤有良、惡性之分，但是現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)即使很小的胃腸間質(zhì)瘤也可能發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，所以，目前普遍認(rèn)為它是一種具有潛在惡性的疾病，是瘤不是癌。

哪些人容易被胃腸間質(zhì)瘤“盯上”

胃腸間質(zhì)瘤是一個(gè)相對(duì)罕見的瘤種，多發(fā)生于60～65歲的老年人，兒童和年輕人少見。雖然它的發(fā)病率不高，但有20%～50%的患者首診時(shí)已是晚期，有11%～47%的患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已發(fā)生轉(zhuǎn)移。

胃腸間質(zhì)瘤好發(fā)生于胃腸道，但是也可以發(fā)生于腹部/腹膜后的任何部位，最常見于胃（55.6%）和小腸（31.8%），結(jié)直腸、食管、腹膜占比約10%。值得一提的是，胃腸間質(zhì)瘤還可以發(fā)生在消化道外的部位，比如腹部的網(wǎng)膜、腸系膜、男性前列腺、女性陰道等，可以說(shuō)是“神出鬼沒”。

如何早期發(fā)現(xiàn)胃腸間質(zhì)瘤

●重視日常體檢，尤其是胃鏡、腸鏡檢查

臨床上許多患者的胃腸間質(zhì)瘤是在做胃鏡時(shí)被查出的，還有部分患者是在腹部手術(shù)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的。因此，建議在每年體檢中增加胃鏡、腸鏡的檢查，有條件者可以進(jìn)行CT或磁共振檢查。

●出現(xiàn)消化道不適癥狀時(shí)及時(shí)就診

胃腸間質(zhì)瘤臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，主要取決于腫瘤大小、部位及生長(zhǎng)方式。最常見的臨床表現(xiàn)為不明原因的胃腸道疼痛，占60%～70%；胃腸道出血占30%～40%。除此以外還可能存在胃腸道梗阻、貧血、食欲減退、體重減輕、惡心、乏力、急性腹腔內(nèi)出血或穿孔等癥狀。當(dāng)然，這些癥狀并不是特異性的，很多消化道疾病都會(huì)有類似的癥狀，所以最重要的是在出現(xiàn)這些不適癥狀時(shí)及時(shí)就醫(yī)檢查，以免延誤病情。

確診要做哪些檢查

向胃腔內(nèi)或腸腔內(nèi)突出的胃腸間質(zhì)瘤，為主要的胃腸間質(zhì)瘤類型，通過(guò)胃鏡檢查與腸鏡檢查，可觀察胃黏膜或腸黏膜的突起。腫瘤發(fā)展至2～3厘米時(shí)，處于惡性與良性的交界，發(fā)展至3厘米時(shí)，患者常表現(xiàn)為因出血導(dǎo)致的貧血癥狀；如果需進(jìn)一步明確腫瘤部位、起源及其與周圍器官的關(guān)系，需要行內(nèi)鏡超聲。

向腹腔內(nèi)生長(zhǎng)的胃腸間質(zhì)瘤一般無(wú)法通過(guò)胃鏡檢出病灶，可通過(guò)腹部CT或磁共振檢查幫助明確腫瘤的位置、大小、生長(zhǎng)方式、周邊器官毗鄰、血供及遠(yuǎn)處，尤其是增強(qiáng)CT為胃腸間質(zhì)瘤首選的影像學(xué)檢查方法。MRI（磁共振成像）對(duì)特殊部位如直腸、盆底區(qū)域或肝轉(zhuǎn)移胃腸間質(zhì)瘤的評(píng)估具有重要意義。

確診還是要組織病理學(xué)檢查，通過(guò)免疫組化，必要時(shí)基因檢測(cè)來(lái)確診。胃腸間質(zhì)瘤的發(fā)病多與正常細(xì)胞的異常基因突變有關(guān)，進(jìn)行基因檢測(cè)確定突變的基因類型，對(duì)診斷和后續(xù)的治療具有重要意義。胃腸間質(zhì)瘤患者通常攜帶有c-kit或者PDGFRA的異常基因突變。

確診胃腸間質(zhì)瘤后該怎么辦

確診胃腸間質(zhì)瘤后最重要的是放寬心態(tài)，不要慌，可以選擇胃腸外科醫(yī)師，當(dāng)然最好是胃腸間質(zhì)瘤專病門診醫(yī)師就診。配合醫(yī)生完善相關(guān)檢查，醫(yī)師會(huì)根據(jù)胃腸間質(zhì)瘤的部位、大小、可切除性及是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等因素制訂最佳治療方案。

●手術(shù)是最有效的治療方法

除了部分＜2厘米的胃腸間質(zhì)瘤可在醫(yī)生指導(dǎo)下隨訪，其他胃腸間質(zhì)瘤、胃部以外的胃腸間質(zhì)瘤，或在隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤變大的，都應(yīng)該在發(fā)現(xiàn)后及時(shí)手術(shù)。完全徹底的根治性手術(shù)是原發(fā)性胃腸間質(zhì)瘤的首選方法。對(duì)于能完整切除的，與重要臟器無(wú)明顯關(guān)系，術(shù)后也不影響重要的器官功能的原發(fā)性胃腸間質(zhì)瘤可先手術(shù)治療。70%～90%的原發(fā)無(wú)轉(zhuǎn)移的胃腸間質(zhì)瘤患者能夠?qū)嵭懈涡允中g(shù)。

●靶向治療

術(shù)后根據(jù)危險(xiǎn)度分級(jí)、基因檢測(cè)結(jié)果，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行靶向治療。臨床上根據(jù)腫瘤大小、原發(fā)部位、核分裂象數(shù)目、腫瘤是否破裂等，把胃腸間質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)度分為極低危、低危、中危和高危四個(gè)等級(jí)。中高危患者術(shù)后容易發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，因而醫(yī)生會(huì)推薦這部分患者進(jìn)行術(shù)后的靶向治療。靶向治療可明顯改善晚期胃腸間質(zhì)瘤患者的治療效果，顯著延長(zhǎng)患者的中位生存期。就伊馬替尼一線治療為例，總體的治療有效率可高達(dá)90%，大部分患者在服藥后腫瘤會(huì)縮小，相關(guān)癥狀也會(huì)得到改善。

靶向治療失敗后該怎么辦

當(dāng)然，靶向藥物也有可能會(huì)治療失敗。靶向藥物治療失敗主要分為兩種情況：

一種是出現(xiàn)耐藥，導(dǎo)致治療無(wú)效疾病進(jìn)展。耐藥包括原發(fā)耐藥和繼發(fā)耐藥，6個(gè)月內(nèi)腫瘤出現(xiàn)進(jìn)展稱為原發(fā)性耐藥，6個(gè)月后出現(xiàn)耐藥為繼發(fā)性耐藥。胃腸間質(zhì)瘤患者多數(shù)為繼發(fā)性耐藥，即出現(xiàn)了新的基因突變，主要為基因的二次突變。耐藥突變存在高度時(shí)空異質(zhì)性，即同一個(gè)人在不同時(shí)間、不同腫瘤部位，可能存在不同的突變。一線治療耐藥后即存在多個(gè)繼發(fā)突變，而且個(gè)體差異顯著。而且隨著治療線數(shù)的增加，突變的可能性會(huì)越來(lái)越多，突變也越來(lái)越復(fù)雜。但隨著科技的進(jìn)步和藥物研發(fā)的進(jìn)展，現(xiàn)在出現(xiàn)一些效果更好的新藥，有望克服耐藥的發(fā)生。

另一種是患者不能耐受不良反應(yīng)進(jìn)行減量或自行停藥，導(dǎo)致疾病進(jìn)展。因?yàn)榘邢蛩幬镏挥羞_(dá)到足夠血藥濃度的時(shí)候，才會(huì)對(duì)腫瘤有抑制作用。對(duì)于自行停藥或者中斷減量的問(wèn)題，重新按照規(guī)范的劑量服藥，一般會(huì)繼續(xù)有效。但對(duì)于繼發(fā)性耐藥來(lái)說(shuō)，解決起來(lái)并不容易。

胃腸間質(zhì)瘤復(fù)發(fā)后怎么辦

如果胃腸間質(zhì)瘤患者手術(shù)切除后腫瘤復(fù)發(fā)，出現(xiàn)了肝轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移，不能再做手術(shù)了，要怎么辦？

“這里我要講一個(gè)晚期胃腸間質(zhì)瘤患者的故事。2個(gè)月前，我的胃腸間質(zhì)瘤專病門診來(lái)了一位70多歲的老年男性患者，長(zhǎng)得面黃肌瘦，給人一種一推就倒、弱不禁風(fēng)的感覺，一看就知道是長(zhǎng)期遭受病痛折磨導(dǎo)致的。我通過(guò)查閱該患者歷年病例資料，發(fā)現(xiàn)這位老人2009年第一次因胃腸間質(zhì)瘤進(jìn)行了手術(shù)，術(shù)后沒有按要求規(guī)律口服靶向藥物預(yù)防，7年后（2016年）又復(fù)發(fā)了，然后再次手術(shù)，手術(shù)后給予靶向藥物治療，不幸的是，2019年又復(fù)發(fā)了，再次給予藥物增量、換藥等治療。當(dāng)時(shí)患者貧血、消瘦、乏力伴腹部飽脹，腹部因腫瘤隆起明顯。我們團(tuán)隊(duì)給他制訂了詳細(xì)的診療方案，先后給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，改善營(yíng)養(yǎng)不良情況，糾正貧血，改善靶向藥物不良反應(yīng)，最后在我們團(tuán)隊(duì)充分的準(zhǔn)備下給予腹腔復(fù)發(fā)巨大腫瘤完整切除，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，順利康復(fù)出院。現(xiàn)在患者繼續(xù)靶向治療，生活質(zhì)量大幅提高。所以說(shuō)，腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移后，請(qǐng)尋求專科醫(yī)師幫忙，醫(yī)師會(huì)根據(jù)首次手術(shù)切除的腫瘤的惡性程度、基因突變結(jié)果、術(shù)后是否規(guī)律用藥來(lái)制訂個(gè)體化治療方案。

特別提醒，患者術(shù)后一定要規(guī)律服用靶向藥物，如出現(xiàn)耐藥，及時(shí)換藥，用藥期間，積極處理不良反應(yīng)，定期隨訪。如治療期間出現(xiàn)出血、梗阻、穿孔，及時(shí)手術(shù)。如治療期間腫瘤縮小或局部進(jìn)展，一定要抓住手術(shù)時(shí)機(jī)，部分患者可以根治性切除的。”王主任指出。

治療期間患者要注意什么

首先要有積極、樂(lè)觀的生活態(tài)度和心理承受的能力，不要被胃腸間質(zhì)瘤所嚇倒，要樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

靶向治療期間從事一些力所能及，但不是太繁重和勞累的工作，可以適當(dāng)進(jìn)行慢跑、騎自行車等運(yùn)動(dòng)，有利于提高機(jī)體的免疫力，注意不能過(guò)于勞累。

靶向治療期間要積極關(guān)注自身不良反應(yīng)的管理，如水腫、惡心、乏力、食欲減退、脫發(fā)、肌肉酸痛、腹瀉。有些不良反應(yīng)可逆，可以控制，但是嚴(yán)重的不良反應(yīng)，可能會(huì)加重病情，甚至危及生命，因此在治療過(guò)程中若出現(xiàn)不良反應(yīng)，要及時(shí)聯(lián)系主治醫(yī)師，進(jìn)行及時(shí)處理。

穿衣方面，由于胃腸間質(zhì)瘤的靶向治療藥物會(huì)導(dǎo)致水鈉潴留、水腫，建議穿寬大、柔軟的衣服，尤其是鞋要寬大一些，避免不舒適。

影像學(xué)檢查必不可少，檢查的頻率隨著治療階段的不同有所改變。在治療初期，為了驗(yàn)證藥物的療效，檢查的頻率要高，一般2～3個(gè)月一次。在疾病穩(wěn)定之后，可以半年左右復(fù)查一次，規(guī)律的影像學(xué)檢查可以幫助患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)耐藥的發(fā)生，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新的病灶，從而進(jìn)行有效處理。

治療期間也要做一些實(shí)驗(yàn)室檢查，避免靶向藥物治療期間，出現(xiàn)血液毒性、肝腎功能受損，必要時(shí)監(jiān)測(cè)藥物濃度。

如何預(yù)防胃腸間質(zhì)瘤

定期接受胃腸鏡檢查：建議每2～3年做一次胃腸鏡檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胃腸道疾病，對(duì)于預(yù)防胃腸道間質(zhì)瘤有一定的作用。

合理飲食：日常生活中需要多吃一些清淡易消化的食物，避免吃隔夜菜和發(fā)霉腐壞的食物，可以降低胃腸道間質(zhì)瘤發(fā)生的概率。

避免煙酒：如果有吸煙喝酒的習(xí)慣，建議及時(shí)戒除，避免煙酒中的有害物質(zhì)刺激胃腸道，誘發(fā)胃腸道間質(zhì)瘤。

增強(qiáng)鍛煉：建議平時(shí)養(yǎng)成規(guī)律的體育鍛煉習(xí)慣，幫助增強(qiáng)自身免疫力，對(duì)于減少胃腸疾病的發(fā)生有較好的作用。

積極治療胃腸疾病：如果自身存在一些胃腸道疾病，比如胃炎、胃潰瘍等，需要積極配合醫(yī)生進(jìn)行治療，以免延誤病情，增加胃腸道間質(zhì)瘤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

“現(xiàn)在，還有一種說(shuō)法叫‘帶瘤生存’。它是指患者在經(jīng)過(guò)有效的抗腫瘤治療后，腫瘤病灶雖未能完全消除，但病情得到長(zhǎng)期控制，患者的生活質(zhì)量顯著提高，能夠獨(dú)立工作和生活。比如說(shuō)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的胃腸間質(zhì)瘤患者，無(wú)法手術(shù)根治性切除，但是通過(guò)靶向藥物的治療，使腫瘤引起的癥狀消失，腫瘤消除不掉也不再生長(zhǎng)，長(zhǎng)期‘靜止’或‘休眠’，與機(jī)體達(dá)到一種平衡，使病人處于臨床治愈的健康狀態(tài)。這不僅大大延長(zhǎng)了患者的生存期，也提高了患者的生命質(zhì)量。”王主任最后補(bǔ)充道。