急性后循環缺血性腦卒中患者睡眠狀態變化與預后影響因素的研究

【摘要】 背景 腦卒中患者通常伴有睡眠狀態紊亂失衡，這在臨床治療中極易被忽視，且目前針對睡眠狀態是否對該類疾病預后產生影響的研究較少。目的 探究急性后循環缺血性腦卒中患者睡眠狀態變化與預后影響的因素。方法 選取2019年12月—2023年12月在華北理工大學附屬開灤總醫院診治的急性后循環缺血性腦卒中患者60例為病例組，根據患者出院時改良Rankin（mRS）評分，將病例組分為預后良好亞組45例，預后不良亞組15例。選取同時期無腦血管狹窄且無急性缺血性腦卒中患者52例作為對照組。收集患者一般及臨床資料，比較病例組與對照組患者晝夜睡眠-覺醒節律、日間睡眠-覺醒節律、夜間睡眠-覺醒節律指標以及預后良好亞組與預后不良亞組梗死腦區分布的差異性。采用多因素Logistic回歸分析探討急性后循環缺血性腦卒中患者預后不良的影響因素。結果 病例組睡眠呼吸暫停低通氣指數（AHI）高于對照組（Plt;0.05）。病例組睡眠周期顛倒、日間睡眠增多、夜間入睡困難所占比例高于對照組（Plt;0.05）。病例組日間總睡眠時間、入睡后清醒時間、淺睡眠期、深睡眠期、非快速眼動（NREM）睡眠期、快速眼動（REM）睡眠期、REM睡眠期占比、深睡眠期占比高于對照組，NREM睡眠期占比、淺睡眠期占比低于對照組（Plt;0.05）。病例組夜間總睡眠時間、淺睡眠期、NREM睡眠期高于對照組（Plt;0.05）。預后不良亞組橋腦梗死占比高于預后良好亞組（Plt;0.05）。多因素Logistic回歸分析結果顯示，日間深睡眠期（OR=1.203，95%CI=1.032～1.401）、橋腦梗死（OR=16.497，95%CI=1.142～238.391）是急性后循環缺血性腦卒中預后不良的影響因素（Plt;0.05）。結論 急性后循環缺血性腦卒中患者AHI增高，睡眠狀態特征為睡眠周期顛倒、日間睡眠增多、夜間入睡困難，且日間深睡眠期、橋腦梗死是患者預后不良的影響因素。

【關鍵詞】 卒中；腦梗死，后循環；睡眠狀態；預后；病例對照研究；影響因素分析

【中圖分類號】 R 743 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0092

Study on Sleep Status and Prognostic Factors in Patients with Acute Posterior Circulation Ischemic Stroke

【Abstract】 Background Patients with stroke often experience sleep disturbances and imbalances，which are easily overlooked in clinical treatment. Moreover，there is currently limited research on whether sleep status affects the prognosis of such diseases. Objective Exploration of factors influencing sleep state changes and prognosis in patients with acute posterior circulation ischemic stroke. Methods A total of 60 patients with acute posterior circulation ischemic stroke，admitted to Kailuan General Hospital Affiliated to North China University of Science and Technology，from December 2019 to December 2023，were selected as the case group. Based on the modified Rankin Scale（mRS）score at discharge，the case group was divided into a good prognosis subgroup（45 cases）and a poor prognosis subgroup（15 cases）. Additionally，52 patients without cerebral vascular stenosis and acute ischemic stroke during the same period were selected as the control group. General and clinical data of the patients were collected to compare the circadian sleep-wake rhythms，daytime sleep-wake rhythms，nighttime sleep-wake rhythms，and the distribution of infarcted brain regions between the good prognosis subgroup and the poor prognosis subgroup. Multivariate Logistic regression analysis was used to identify the prognostic factors influencing the outcomes of patients with acute posterior circulation ischemic stroke. Results The apnea-hypopnea index（AHI）in the case group was higher than in the control group（Plt;0.05）. The proportions of patients in the case group with reversed sleep cycles，increased daytime sleep，and difficulty falling asleep were higher than those in the control group，with statistically significant differences（Plt;0.05）. The case group showed higher total daytime sleep time，wake time after sleep onset，light sleep duration，deep sleep duration，NREM sleep duration，REM sleep duration，REM sleep proportion，and deep sleep proportion compared to the control group，whereas the proportions of NREM sleep and light sleep were lower，all with statistically significant differences（Plt;0.05）. The case group also exhibited longer total nighttime sleep time，light sleep duration，and NREM sleep duration than the control group，with statistically significant differences（Plt;0.05）. The proportion of pontine infarction in the poor prognosis subgroup was higher than in the good prognosis subgroup，with a statistically significant difference（Plt;0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that daytime deep sleep duration（OR=1.203，95%CI=1.032-1.401）and pontine infarction（OR=16.497，95%CI=1.142-238.391）were influencing factors for the prognosis of acute posterior circulation ischemic stroke（Plt;0.05）. Conclusion Patients with acute posterior circulation ischemic stroke exhibit an increased AHI and present with sleep characteristics such as reversed sleep cycles，increased daytime sleep，and difficulty falling asleep at night. Additionally，daytime deep sleep duration and pontine infarction are factors that adversely affect the prognosis of these patients.

【Key words】 Stroke；Brain infarction，posterior circulation；Sleep state；Prognosis；Case-control studies；Root cause analysis

急性后循環缺血性腦卒中是一種以雙側椎動脈、基底動脈以及大腦后動脈發生狹窄、栓塞或形成原位血栓為主要發病機制進而導致患者出現以眩暈為主要特征，同時伴有惡心嘔吐、肢體感覺障礙及平衡行為障礙等癥狀的缺血性腦血管疾病［1-2］。急性后循環缺血性腦卒中的發病率占全部缺血性腦卒中的20%，致死率可達5%，嚴重影響了我國居民健康指數［3］。有研究顯示，腦卒中后睡眠時間、睡眠節律及睡眠呼吸暫停低通氣指數（AHI）均發生顯著的改變［4］。目前針對卒中后日、夜間睡眠-覺醒節律的變化，尤其是日間睡眠-覺醒節律對該病預后的研究較少，且缺血腦區的分布是否可以影響卒中預后尚無明確定論。本研究將進一步探究急性后循環缺血性腦卒中患者AHI，日、夜間睡眠-覺醒節律的變化及梗死腦區分布的差異性對此類疾病預后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年12月—2023年12月在華北理工大學附屬開灤總醫院經神經內科診治的急性后循環缺血性腦卒中患者為病例組。

納入標準：（1）所有入選患者符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［5］診斷標準。（2）經顱腦磁共振成像（MRI，GE Discovery MR750W型）判定病灶主要分布在丘腦、橋腦、延髓、小腦、胼胝體等后循環供血區，且顱腦磁共振動脈成像（MRA，GE Discovery MR750W型）檢查病灶顯示椎動脈、基底動脈以及大腦后動脈狹窄或閉塞。（3）無意識障礙。（4）日、夜間總睡眠監測時間≥5 d。

排除標準：（1）既往患有精神系統疾病；（2）心、肺、肝、腎等重要臟器嚴重功能損傷等；（3）服用鎮靜助眠類藥物。

選取同期在本院經MRI和MRA證實無腦血管狹窄、無急性缺血性腦卒中，且日、夜間總睡眠監測時間≥

5 d依從性好的志愿者為對照組。排除標準：同病例組。本研究納入病例組60例，對照組52例。本項研究已獲得華北理工大學附屬開灤總醫院課題醫學倫理委員會批準（批準文號2023005），所有入選者或其法定代表人已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集：包括性別、年齡、BMI、高血壓病史、糖尿病病史、高同型半胱氨酸血癥病史、高脂血癥病史、吸煙史、飲酒史、AHI，其中高血壓病史、糖尿病病史、高同型半胱氨酸血癥病史、高脂血癥病史的判定標準為高血壓：收縮壓≥140 mmHg

（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mmHg，或使用降血壓藥物治療；糖尿病：空腹血糖≥7.0 mmol/L或使用降糖藥物治療；高同型半胱氨酸血癥病史：同型半胱氨酸gt;15 μmol/L；高脂血癥：總膽固醇gt;5.72 mmol/L和/或三酰甘油gt;1.70 mmol/L，或使用降血脂藥物治療。吸煙史：吸煙量≥1支/d，時間≥1年；飲酒史：飲酒量≥100 mL/d，時間≥1年。

1.2.2 睡眠指標及AHI監測：應用南京博創海云電子科技有限公司生產的睡眠儀SC-500型監測睡眠參數及AHI，記錄6：00～18：00、18：00～次日6：00各睡眠指標，具體包括日間總睡眠時間、睡眠潛伏期、快速眼動（REM）睡眠潛伏期、入睡后清醒時間、淺睡眠期（N1、N2期）、深睡眠期（N3期）、非快速眼動（NREM）睡眠期、REM睡眠期、NREM睡眠期占比、REM睡眠期占比、淺睡眠期占比、深睡眠期占比、睡眠效率。每個參數取5 d數據的均值，24 h記錄時間lt;8 h者予以剔除。

1.2.3 晝夜睡眠-覺醒節律指標：包括晝夜睡眠增多、睡眠周期顛倒、日間睡眠增多、夜間睡眠維持性障礙、夜間入睡困難、睡眠效率低下，具體判定標準參照文獻［6-7］。

1.2.4 改良Rankin量表（mRS）評分：根據患者出院時mRS評分，將病例組分為預后良好亞組（mRS評分≤2分）45例和預后不良亞組（mRS評分gt;2分）15例。

1.3 統計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行統計分析，符合正態分布的計量資料采用（x-±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數檢驗。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析探討急性后循環缺血性腦卒中預后的影響因素。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料的比較

兩組BMI、飲酒史、高脂血癥病史比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；病例組患者男性所占比例、年齡、高血壓病史所占比例、糖尿病病史所占比例、高同型半胱氨酸血癥病史所占比例、吸煙史所占比例、AHI高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組晝夜睡眠-覺醒節律比較

兩組晝夜睡眠增多、夜間睡眠維持性障礙、睡眠效率低下所占比例比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。病例組睡眠周期顛倒、日間睡眠增多、夜間入睡困難所占比例高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組日間睡眠-覺醒節律比較

兩組睡眠潛伏期、REM睡眠潛伏期、睡眠效率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。病例組日間總睡眠時間、入睡后清醒時間、淺睡眠期、深睡眠期、NREM睡眠期、REM睡眠期、REM睡眠期占比、深睡眠期占比高于對照組，NREM睡眠期占比、淺睡眠期占比低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組夜間睡眠-覺醒節律比較

兩組睡眠潛伏期、REM睡眠潛伏期、入睡后清醒時間、深睡眠期、REM睡眠期、NREM睡眠期占比、REM睡眠期占比、淺睡眠期占比、深睡眠期占比、睡眠效率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。病例組夜間總睡眠時間、淺睡眠期、NREM睡眠期高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表4。

2.5 急性后循環缺血性腦卒中組梗死腦區分布比較

預后良好亞組與預后不良亞組丘腦、延髓、小腦、胼胝體梗死占比比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；預后不良亞組橋腦梗死占比高于預后良好亞組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表5。

2.6 急性后循環缺血性腦卒中預后影響因素

以病例組患者預后情況為因變量（賦值：預后良好=0，預后不良=1），將單因素分析篩選出有意義且無共線關系的變量為自變量，如性別（賦值：女=0，男=1）、年齡（賦值：實測值）、高血壓病史（賦值：否=0，是=1）、糖尿病病史（賦值：否=0，是=1）、高同型半胱氨酸血癥病史（賦值：否=0，是=1）、飲酒史（賦值：否=0，是=1）、AHI（賦值：實測值）、日間睡眠增多（賦值：否=0，是=1）、睡眠周期顛倒（賦值：否=0，是=1）、夜間入睡困難（賦值：否=0，是=1）、日間總睡眠時間（賦值：實測值）、日間入睡后清醒時間（賦值：實測值）、日間淺睡眠期（賦值：實測值）、日間深睡眠期（賦值：實測值）、日間REM睡眠期（賦值：實測值）、夜間總睡眠時間（賦值：實測值）、夜間淺睡眠期（賦值：實測值）、橋腦梗死（賦值：否=0，是=1），建立多因素Logistic回歸分析，結果顯示，日間深睡眠期（OR=1.203，95%CI=1.032～1.401）、橋腦梗死（OR=16.497，95%CI=1.142～238.391）是急性后循環缺血性腦卒中預后的影響因素（Plt;0.05），見表6。

3 討論

腦部后循環是由椎-基底動脈系統構成，主要供應腦干、丘腦、小腦、大腦半球后枕葉及上段脊髓供血，是缺血性腦卒中的高發部位［8］。急性后循環缺血性腦卒中患者預后質量低，尤其是中、重度臨床表現的基底動脈閉塞患者中，死亡率及致殘率高達80%［9］。卒中預后的危險因素包括傳統因素（如年齡、膽固醇、低密度脂蛋白等）［10］和新因素（如C反應蛋白水平、心房顫動、尿酸水平等）［11］。目前，國內外關于卒中后睡眠狀態指標對預后的相關性研究較少，本研究就急性后循環缺血性腦卒中患者睡眠狀態中的AHI、晝夜睡眠-覺醒指標的變化及缺血的梗死腦區部位的差異性，探索其與卒中預后的相關性。

本研究結果顯示，急性后循環缺血性腦卒中性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、高同型半胱氨酸血癥病史、飲酒史、AHI高于對照組。腦卒中合并高危因素，會增加其發病率，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是腦卒中的獨立影響因素，并影響該病預后神經功能的康復，本研究中的基線資料和AHI指標偏高結果與既往研究［12-13］相符。OSAHS可導致腦卒中患者夜間陣發性低氧及二氧化碳潴留，微覺醒頻繁增加，交感神經系統被激活，睡眠相關炎癥遞質及神經遞質水平（如皮質醇）增高，睡眠-覺醒節律發生改變，以淺睡眠期增加、覺醒指數升高、深睡眠期和REM睡眠期減少為主要特征，使得睡眠碎片化，正常的睡眠周期遭到破壞［14］。此外，OSAHS患者睡眠期間，反復發生間歇性缺氧，加重腦組織缺氧，導致氧化應激增加，海馬神經細胞凋亡，神經病理蛋白大量堆積，神經元細胞線粒體效率降低，神經元突觸數量減少，破壞神經突觸可塑性，干擾神經元相互傳導，影響卒中預后運動、學習、記憶等恢復進程［15］。

有研究顯示，缺血性腦卒中雙峰發病模式與晝夜節律系統的改變密切相關，晝夜節律系統是以24 h節律發生震蕩為特征，同時受多種晝夜基因（主要是clock和BMAL1基因）及其蛋白產物相互作用影響的一種自我調節系統，其中央起搏器位于視交叉上核，包括大量的器官和組織特異性細胞［16］。本研究關于急性后循環缺血性腦卒中患者晝夜睡眠-覺醒節律顯示，睡眠周期顛倒、日間睡眠增多、夜間入睡困難比例增加。日間睡眠-覺醒節律發現，日間總睡眠時間、入睡后清醒時間、淺睡眠期、深睡眠期、NREM睡眠期、REM睡眠期增加，REM睡眠期占比、深睡眠期占比升高；NREM睡眠期占比、淺睡眠期占比降低。夜間睡眠-覺醒節律發現夜間總睡眠時間、淺睡眠期、NREM睡眠期增加。以上研究結果表明，急性后循環缺血性腦卒中患者日、夜間睡眠-覺醒節律發生改變，日間睡眠-覺醒的研究結果更加突出，是國內外相關研究很少涉及的。有研究顯示，卒中后睡眠-覺醒節律相關神經遞質水平發生變化，促睡眠神經遞質（如γ-氨基丁酸、乙酰膽堿等）和促覺醒神經遞質（如多巴胺、5-羥色胺、去甲腎上腺素等）隨晝夜周期和腦區的不同發生變化，進而發生不同程度的紊亂［17］。此外，上升喚醒系統位于后循環腦干供血區，是睡眠-清醒的開關，當腦干發生梗死后睡眠-覺醒節律隨即調節失衡［18］，本研究與既往研究一致。

本研究多因素分析發現，日間深睡眠期是急性后循環缺血性腦卒中預后的影響因素。穩定的睡眠狀態與機體的新陳代謝和體溫調節有關，且在調節炎癥和凋亡過程中起重要作用，可增強神經保護機制，促進神經可塑性，是卒中后神經功能恢復的基礎［19］。有研究顯示，深睡眠期（即慢波睡眠）可能在卒中后神經回路可塑性、神經保護及大腦廢物清除、感覺運動中起到關鍵作用［13］。此外，FACCHIN等［20］在動物研究中也發現，深睡眠期在促進睡眠時神經回路的解剖和功能可塑性方面起直接作用，可作為卒中預后恢復的干預窗口。有研究顯示，與前循環梗死患者相比，后循環梗死患者深睡眠延長，清醒次數增加［21］。在后循環供血區中，丘腦是機體覺醒系統的重要調節中樞，一旦丘腦區發生梗死，睡眠質量下降，睡眠障礙發生率增加，睡眠-覺醒節律遭到破壞，日間總睡眠時間明顯增加［22-23］，梗死部位的不同可導致不同程度的睡眠-覺醒系統紊亂。本研究多因素分析發現，橋腦梗死是急性后循環缺血性腦卒中預后影響因素。橋腦梗死在腦干梗死占比最高，橋腦包括上行網絡激活系統，內含大量交錯的神經纖維，是大腦皮質信息傳遞的中轉站［24］。橋腦神經核團較多，供血需求相對更大，對缺血相對更加敏感，當其發生梗死后，神經活動弱，腦網絡連接功能下降，大腦覺醒域升高，且橋腦病灶附近的神經核團和神經環路遭到破壞后，維持大腦覺醒的默認功能網絡和影響人腦認知的額頂網絡均發生改變，并使其遠隔部位的神經纖維發生華勒變性，進而繼發肢體活動障礙及語言障礙加重［25-26］。總之，橋腦梗死后激活多種修復途徑，以細胞組織修復和神經網絡重構為主，可引起不同程度的功能損害，是影響卒中預后的重要因素。

4 小結

急性后循環缺血性腦卒中患者AHI增高，睡眠狀態特征為睡眠周期顛倒、日間睡眠增多、夜間入睡困難，日間深睡眠期、橋腦梗死是急性后循環缺血性腦卒中預后不良的影響因素。

本研究仍然存在一定的局限性，如入組病例較少，缺乏前循環缺血性腦卒中病例對照比較等，故仍需結合患者臨床病情進展及轉歸進行綜合評估，未來需擴大樣本量，進一步驗證本研究結論。

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