難治性化療相關性惡心嘔吐防治的天津?qū)＜夜沧R（2025版）

天津市抗癌協(xié)會癌癥康復與姑息治療專業(yè)委員會，天津市醫(yī)師協(xié)會腫瘤多學科診療專業(yè)委員會

摘要：惡心嘔吐是化療最常見的不良反應。近年來隨著腫瘤姑息和支持治療的不斷進步，化療相關性惡心嘔吐（CINV）的防控率得到了有效改善，但仍有少部分患者的CINV在接受預防和解救治療后仍不能獲得滿意控制或者反復發(fā)生，成為難治性CINV。難治性CINV是目前腫瘤治療領域非常棘手的問題，嚴重影響患者的生活質(zhì)量、化療的進程及預后。因此，天津市抗癌協(xié)會癌癥康復與姑息治療專業(yè)委員會、天津市醫(yī)師協(xié)會腫瘤多學科診療（MDT）專業(yè)委員會組織專家制定了難治性CINV防治的天津?qū)＜夜沧R，對難治性CINV的概念、評估、防治策略、用藥指導、中醫(yī)治療、護理、MDT管理模式進行匯總，并給予相應推薦，以期為完善臨床難治性CINV的預防和診治提供更多可供參考的依據(jù)。該共識對難治性CINV僅提供學術性指導意見，具體實施方案需根據(jù)臨床實際情況確定。

關鍵詞：惡心；嘔吐；難治性惡心嘔吐；化療相關性惡心嘔吐；防治；共識

中圖分類號：R453，R730.5文獻標志碼：A DOI：10.11958/20240783

Tianjin expert consensus on the prevention and treatment of refractory chemotherapy-related nausea and vomiting（2025 edition）

Tianjin Anti-Cancer Association Committee of Rehabilitation and Palliative Care，Tianjin Medical Doctor Association"Committee of Tumor Multidisciplinary Diagnosis and Treatment"Corresponding Author ZHANG Linlin E-mail：zllcaroline@tmu.edu.cn

Abstract：Nausea and vomiting are the most common adverse reactions of chemotherapy.In recent years，with the progression of palliative and supportive care，the prevention and control rate of chemotherapy induced nausea and vomiting（CINV）have been effectively improved.However，a small number of CINV still cannot be controlled satisfactorily or recurrence after receiving CINV prevention and treatments，which gradually develops into refractory CINV.Refractory CINV is a very difficult problem in the field of supportive care，which seriously affects the quality of life of patients，chemotherapy progress and prognosis.Therefore，Tianjin Anti-Cancer Association Committee of Rehabilitation and Palliative Care and Tianjin Medical Doctor Association Committee of Tumor Multidisciplinary Diagnosis and Treatment（MDT）organized experts to formulate a Tianjin expert consensus on the prevention and treatment of refractory CINV.The concept of refractory CINV，prevention and treatment strategies，specific medication guidance，traditional Chinese medical treatments，nursing and MDT management are summarized.Meanwhile，the corresponding recommendations are also given in order to provide more reference for improving the prevention and treatment of refractory CINV.This consensus only provides academic guidance for refractory CINV，the specific implementation plans need to be determined based on actual clinical conditions.

Key words：nausea;vomiting;refractory nausea and vomiting;chemotherapy induced nausea and vomiting;prevention and treatment;consensus

惡心嘔吐是抗腫瘤治療的常見不良反應，其中化療所致的惡心嘔吐（chemotherapy induced nausea and vomiting，CINV）最為常見。近年來，隨著姑息和支持治療學科的不斷發(fā)展，CINV指南的防治方案逐步被各級醫(yī)師采納，使得大部分腫瘤化療患者的惡心嘔吐癥狀得到有效控制。但是，仍有少部分患者在接受CINV預防及解救治療后，惡心或嘔吐未能得到滿意控制，甚至反復發(fā)生而成為難治性CINV。盡管這部分患者占比不高，但是難治性CINV的處理仍是腫瘤支持治療領域非常棘手的問題。目前已知的抗腫瘤藥物相關惡心嘔吐防治指南中并未對難治性CINV的防治提出十分詳細的建議。為豐富和完善國內(nèi)CINV防治的診療水平，保障患者順利地進行化療，天津市抗癌協(xié)會癌癥康復與姑息治療專業(yè)委員會和天津市醫(yī)師協(xié)會腫瘤多學科診療（multidisciplinary diagnosis and treatment，MDT）專業(yè)委員會基于當前證據(jù)，廣泛征求一線腫瘤臨床工作者的意見，組織天津市相關專家進行多次討論、修訂，完成本共識，以期為完善臨床CINV的預防和診治提供更多可供參考的依據(jù)。

本共識涵蓋內(nèi)容的推薦強度參照推薦分級的評估、制定與評價（the grading of recommendations，assessment，development and evaluations，GRADE）確定（表1）［1］。對于不能進行GRADE分級的強推薦，采取最佳實踐聲明（best practice statement，BPS）的推薦方式，需要滿足以下幾點要求：（1）本聲明清晰可行；（2）本聲明有臨床需求；（3）本聲明的利益或害處明確；（4）證據(jù)很難收集和總結；（5）理論依據(jù)明確。

1難治性CINV的概念

難治性CINV是指在既往的化療周期中使用預防性和（或）解救性止吐治療失敗，而在后續(xù)化療周期中仍然出現(xiàn)的惡心嘔吐［2］。狹義上，難治性惡心嘔吐強調(diào)在預防及解救止吐方案實施下，后續(xù)化療周期中CINV的持續(xù)存在。不同于預期性CINV發(fā)生在下一次化療之前，也不同于當前化療周期所發(fā)生的爆發(fā)性CINV。廣義上，預期性CINV、延遲性CINV與難治性CINV存在交集，或者是導致難治性CINV的誘因，因此，廣義的難治性CINV更貼近臨床情況。本文就廣義難治性CINV進行詳細闡述，以期為臨床實踐提供更多可供參考的依據(jù)。

2難治性CINV的評估

醫(yī)護人員需要結合臨床情境、患者個體情況，規(guī)范、全面、全程地評估難治性CINV患者的風險因素和難治因素，依據(jù)循證證據(jù)為患者制定治療方案。

2.1難治性CINV的發(fā)生風險和預防用藥規(guī)范性的評估不規(guī)范的預防性止吐治療可能是導致難治性CINV發(fā)生的重要原因。目前，國內(nèi)外指南明確指出在化療前要對患者CINV的發(fā)生風險因素進行評估，這些因素主要包括：（1）化療藥物致吐性。（2）患者個人風險因素。因此，醫(yī)生應根據(jù)上述因素給患者制定規(guī)范的預防性止吐治療方案，同時針對難治性CINV患者使用化療藥的致吐性、個人風險因素、預防性止吐方案的規(guī)范性進行再評估。

2.2難治性CINV的全面評估難治性CINV的全面評估包括：CINV發(fā)生的具體癥狀（以惡心為主，以嘔吐為主，還是惡心和嘔吐同時存在），CINV發(fā)生的程度、頻率、持續(xù)時間，CINV誘發(fā)和緩解因素以及伴隨癥狀。同時，也要評估難治性CINV對患者飲食、睡眠、體力狀況造成的影響。可借助嘔吐功能性生活指數(shù)（functional living index foremesis，F(xiàn)LIE）評估工具，評估CINV對患者生活的影響［3］。此外，評估患者及家屬對CINV發(fā)生的認知也非常重要。

2.3難治性CINV的全程、動態(tài)評估日本癌癥治療學會（Japan society clinical oncology，JSCO）提出，需要評估患者化療24 h內(nèi)（急性CINV）和24 h～5 d（延遲性CINV）CINV發(fā)生的情況。而基于難治性CINV是在經(jīng)過預防性止吐治療或者出現(xiàn)惡心嘔吐進行解救治療后，仍然出現(xiàn)惡心嘔吐的特點，建議將難治性CINV的動態(tài)評估時間延續(xù)至患者下一周期用藥前，以便于確定和調(diào)整后續(xù)的治療方案，監(jiān)測癥狀干預措施的效果［4］。

2.4難治性CINV患者自身合并因素的評估在難治性CINV的評估中，要重視非化療藥物所致惡心和嘔吐的鑒別診斷。（1）患者所患腫瘤本身因素。胃腸道腫瘤導致的消化道梗阻、腹水、腹膜轉(zhuǎn)移以及顱內(nèi)腫瘤導致的顱壓升高等引起的惡心嘔吐。（2）合并其他疾病。肝腎功能不全（尤其是尿毒癥）、酸堿平衡電解質(zhì)紊亂（高鈣血癥和低鈉血癥）、糖尿病酮癥酸中毒、前庭功能障礙、頸椎病、胰腺炎等。（3）治療相關因素。放療、手術等可能導致的惡心嘔吐；合并使用易導致惡心嘔吐的藥物，如阿片類藥物、抗生素、抗真菌藥、5-羥色胺再攝取抑制劑等。（4）精神心理因素。焦慮、抑郁等導致的惡心嘔吐。建議通過焦慮和抑郁量表評估患者的精神心理狀態(tài)。漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxietyrating scale，HAMA）是臨床上使用最廣泛的評定焦慮癥狀的他評量表，其他可供使用的量表還有焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）、醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）［5］等。

3難治性CINV的防治策略

3.1指南的遵從程度差導致的難治性CINV CINV有效防治最大的障礙是醫(yī)護人員未嚴格遵循和執(zhí)行指南推薦的CINV診療流程和防治策略［6］。盡管近年來各種協(xié)作組頒布了諸多CINV防治領域的指南，但是真實世界研究顯示，化療患者接受指南推薦的預防性止吐治療的情況非常不理想［7］。

專家推薦：為了更好地遵循各種化療相關止吐指南，需要對患者、臨床醫(yī)生、護士、藥師等所有參與者進行有效的教育、培訓和監(jiān)督，主要內(nèi)容包括（1）相關領域?qū)＜覈@CINV診治指南、規(guī)范和進展對醫(yī)護人員進行的宣講和培訓。（2）醫(yī)護人員對患者進行CINV規(guī)范診療的科普宣教。（3）化療醫(yī)囑中設置風險因素評估結果及標準化預防性止吐方案。（4）隨診團隊及時向臨床醫(yī)生反饋患者CINV的發(fā)生情況或通過電子病歷系統(tǒng)自動癥狀報警提示醫(yī)生患者CINV的發(fā)生情況。（5）藥劑師監(jiān)測不適當?shù)闹雇箩t(yī)囑等（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：強）。

對于未按照指南進行風險因素評估和預防性止吐治療的患者，建議按照指南推薦進行風險評估及預防性止吐方案進行調(diào)整。若調(diào)整為規(guī)范的預防性止吐方案之后仍發(fā)生CINV，推薦在止吐方案中增加其他機制的藥物，如難治性CINV患者接受的是高致吐風險的化療方案（highly emetogenic chemotherapy，HEC），建議在三聯(lián)預防性止吐方案基礎上聯(lián)合奧氮平；患者接受的是中致吐風險的化療方案（moderately emetogenic chemotherapy，MEC），建議在兩聯(lián)預防性止吐方案中增加神經(jīng)激肽-1受體拮抗劑（neurokinin-1 receptor antagonist，NK-1 RA）或奧氮平［8］。此外，若化療目標是非治愈的，難治性CINV的處理亦可考慮調(diào)整抗腫瘤治療方案（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：強）。

3.2以惡心、食欲減退為表現(xiàn)的難治性CINV惡心是CINV患者中常見且難以控制的癥狀，但大多數(shù)CINV相關臨床試驗使用的主要研究終點是完全緩解（complete remission，CR）率，其通常被定義為無嘔吐且未使用解救藥物的比率。因此，CR率無法準確反映患者惡心的實際情況。此外，惡心只是主觀感受，以惡心為主要表現(xiàn)方式的CINV容易被患者低報和被臨床醫(yī)生低估［6］。

食欲減退也是常見的化療后不良反應，且很難處理。在常見不良事件評價標準（common terminology criteria for adverse events，CTCAE）5.0分級中，出現(xiàn)食欲減退、不伴飲食習慣改變被定義為I度惡心。因此，食欲減退也屬于CINV的范疇。

專家推薦：（1）惡心的處理。推薦在NK-1 RA、5-羥色胺3（5-hydroxy tryptamine 3，5-HT3）RA和地塞米松的方案中加用奧氮平5～10 mg第1～4天口服［9］（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：強）。在阿瑞匹坦、格拉司瓊、地塞米松三聯(lián)止吐方案中加用醋酸甲羥孕酮900 mg第2～5天口服，可明顯減輕順鉑化療方案導致惡心情況的發(fā)生［10］（證據(jù)質(zhì)量：極低；推薦強度：弱）。對于延遲性惡心，口服奈妥匹坦或羅拉匹坦可有效降低其發(fā)生率，帕洛諾司瓊和格拉司瓊皮下緩釋注射劑是預防MEC相關延遲性惡心的首選藥物［11］（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：強）。（2）食欲減退的處理。孕激素類藥物可改善食欲，可嘗試口服甲羥孕酮1 000 mg/d，或口服甲地孕酮160～1 600 mg/d（最佳劑量為800 mg/d，建議從160 mg/d開始，逐步上調(diào)劑量）［12］（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：強）。奧氮平5 mg/d可增加患者食欲（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：強）。糖皮質(zhì)激素可刺激患者食欲，但由于會出現(xiàn)相應不良反應，建議低劑量短療程使用［13］（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：弱）；鹽酸阿那莫林100 mg/d也可起到改善食欲的作用［14］（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：強）。此外，大麻類、米氮平、沙利度胺也有增加患者食物攝入量的作用（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強度：弱）。

3.3合并焦慮的難治性CINV焦慮是CINV發(fā)生的獨立危險因素［15］。合并焦慮的患者使用常規(guī)止吐藥物往往效果欠佳，容易發(fā)展為難治性CINV。焦慮的診斷主要依賴臨床表現(xiàn)，同時，可借助HAMA等量表進行診斷參考和量化。

專家推薦：如果焦慮被認為是患者出現(xiàn)難治性CINV的主要因素，可在預防性止吐方案中加入小劑量阿普唑侖0.5～1.0 mg［16］或勞拉西泮0.5～1.0 mg（治療前晚上服用，化療當天化療前1～2 h重復服用）［17］（證據(jù)級別：中；推薦強度：強）。同時，推薦盡量短期服用苯二氮類藥物［18］，如果超過1個月，停藥后仍有癥狀，建議由精神心理科醫(yī)生協(xié)助診治（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強度：強）。

3.4預期性CINV的干擾CINV的發(fā)生會增加下一周期出現(xiàn)預期性CINV的可能，而預期性CINV沒有得到控制同樣會導致后續(xù)周期CINV的發(fā)生率增加［19］，二者相互影響，很容易發(fā)展為難治性CINV。一旦出現(xiàn)預期性CINV，常規(guī)的止吐治療幾乎無效。因此，除了治療前給予規(guī)范的預防性止吐藥物之外，非藥物干預十分重要。

專家推薦：推薦行為療法，如系統(tǒng)脫敏、漸進式肌肉放松訓練、生物反饋、催眠、引導性想象療法、個體化音樂干預等用于預期性CINV的防治［20］（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：強）。腫瘤專科護士的護理指導能夠降低預期性CINV的發(fā)生［21］。建議加強對腫瘤專科護士的培訓，進而提高對患者的宣教和指導，加強患者對CINV的認識（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強度：弱）。3.5盡量避免延遲性CINV發(fā)展成難治性CINV目前，化療藥物的致吐性是依據(jù)藥物急性期CINV的發(fā)生情況進行分類的，這種分類方法缺乏對藥物延遲性CINV的考慮，導致對延遲性CINV的控制不足。近年來，門診、日間化療患者較多，這類患者在院時間短，其延遲性CINV多發(fā)生在院外，容易被醫(yī)護忽視。同時，這類患者院外容易出現(xiàn)預防性止吐藥物漏服的情況，從而易造成延遲性CINV的發(fā)生。此外，多日化療的患者會出現(xiàn)急性和延遲性CINV的疊加，延遲性CINV的風險取決于最后一種藥物的致吐風險，很難固定特定止吐方案。因此，重視和控制延遲性CINV對于防治難治性CINV十分重要。

專家推薦：（1）要積極預防急性期CINV的發(fā)生。（2）推薦使用含長效止吐制劑的方案，如奈妥匹坦帕洛諾司瓊膠囊、帕洛諾司瓊膠囊、格拉司瓊透皮貼劑（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：強）。第2代5-HT3 RA較第1代對延遲性CINV防控效果更好。（3）推薦在方案中增加其他機制的藥物［8］（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：強）。（4）推薦調(diào)整給藥劑量或調(diào)整給藥頻率。對于單日化療患者，福沙匹坦可在化療第1天及第3天給藥［22］（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強度：強）。對于多日化療的患者，止吐方案的制定依據(jù)化療方案中致吐風險最高的藥物給予個體化的止吐方案，如5日順鉑方案可給予阿瑞匹坦125 mg第1天、80 mg第2天至化療結束后2日［23］（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強度：強）。

3.6注意特殊類型腫瘤患者CINV的防治不同惡性腫瘤發(fā)生CINV的風險存在異質(zhì)性。消化系統(tǒng)腫瘤包含胃腸道及其腔外器官（肝、膽、胰腺）腫瘤，常伴隨消化系統(tǒng)的相關癥狀。這類患者在應用標準止吐方案后，約25%的患者CINV不可控制［24］。婦科腫瘤均為女性患者，女性為CINV發(fā)生的獨立危險因素，且大部分患者接受的是含有順鉑或卡鉑的HEC治療方案，同時，部分患者還會經(jīng)歷外科手術或存在腹膜轉(zhuǎn)移等情況。這類患者在應用以NK-1 RA為主的三聯(lián)預防性止吐方案時，患者整體觀察期CINV的CR率僅為54.2%［25］。

專家推薦：對于消化系統(tǒng)腫瘤患者出現(xiàn)難治性CINV，要重視胃腸動力、功能、腸道菌群的調(diào)整，結合消化內(nèi)鏡及胃腸道造影，及時添加促進胃腸動力、調(diào)節(jié)腸道菌群、保護胃黏膜的藥物，保持大便通暢，同時注意排除其他原因，如梗阻、黃疸、肝功能指標異常等所引起的胃腸道反應（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強度：弱）。

對于婦科腫瘤患者出現(xiàn)難治性CINV，要重視孕吐史、焦慮等危險因素的評估，在預防性止吐治療中要注意止吐藥物組合的升級，特殊患者建議聯(lián)合抗焦慮藥物。此外，也要注意婦科腫瘤出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移、腹腔積液等情況，這些可能也是導致惡心嘔吐的重要因素（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強度：強）。

4難治性CINV的用藥指導

4.1不同藥理機制止吐藥物的聯(lián)合應用及注意事項對于難治性CINV的患者，考慮到CINV的發(fā)生機制，可將不同機制藥物聯(lián)合應用［4］。不同作用機制止吐藥物聯(lián)合應用能夠更好地阻斷導致惡心和嘔吐的不同通路，可更好地控制難治性CINV。然而，藥物聯(lián)合應用時應注意藥物之間的相互作用。

專家推薦：（1）吩噻嗪類、多巴胺受體拮抗劑、氟哌啶醇及奧氮平均對多巴胺受體有一定阻斷作用，應避免聯(lián)合使用，以降低錐體外系反應的發(fā)生風險（BPS）。（2）氟哌啶醇、苯二氮類、吩噻嗪類及奧氮平均有一定的中樞抑制作用，如聯(lián)用可能引起過度鎮(zhèn)靜，需充分評估風險（BPS）。（3）5-HT3 RA可增加心律失常風險，主要表現(xiàn)為QT間期延長，而奧氮平、甲氧氯普胺和氟哌啶醇均可增加此類不良反應風險，上述藥物聯(lián)合使用時，應加強心電圖監(jiān)測（BPS）。（4）NK-1 RA為細胞色素P450 3A4酶（CYP3A4）的抑制劑，而地塞米松為CYP3A4的底物，二者聯(lián)用時地塞米松代謝因受到NK-1RA的影響而使血藥濃度增加。因此，與NK-1 RA聯(lián)合用藥時，地塞米松需要減量［26］。羅拉匹坦并不是CYP3A4的抑制劑或誘導劑，故與地塞米松聯(lián)用時無需調(diào)整劑量（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：強）。

4.2特殊人群CINV的防治用藥

4.2.1肝功能不全患者CINV的防治當肝功能不全時，肝細胞內(nèi)的多數(shù)藥物代謝酶，如細胞色素P450酶系的活性和數(shù)量均有不同程度的減少，經(jīng)肝代謝清除的藥物代謝速度降低，血中游離型藥物增多，半衰期延長，從而影響藥物的效應并增加毒性。同時，肝功能不全患者也會存在止吐藥物代謝障礙，應用預防性止吐藥時也要注意減量［27］。

專家推薦：對于輕度肝功能不全患者推薦使用昂丹司瓊、格拉司瓊、多拉司瓊、阿扎司瓊、帕洛諾司瓊、阿瑞匹坦、福沙匹坦、奈妥匹坦/帕洛諾司瓊、羅拉匹坦、奧氮平、甲氧氯普胺、勞拉西泮，無需調(diào)整劑量；氟哌啶醇推薦給予初始劑量的50%；肝硬化患者在托烷司瓊靜脈給藥時減量50%（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：強）。中度肝功能不全患者推薦格拉司瓊、多拉司瓊、阿扎司瓊、帕洛諾司瓊、阿瑞匹坦、福沙匹坦、奈妥匹坦/帕洛諾司瓊、羅拉匹坦、勞拉西泮，無需調(diào)整劑量；昂丹司瓊的劑量不應超過8 mg/d［27］；奧氮平推薦起始劑量為5 mg/d；甲氧氯普胺建議每次5 mg，每日4次（不超過20 mg/d）；氟哌啶醇推薦給予初始劑量的50%（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：強）。重度肝功能不全患者推薦格拉司瓊、多拉司瓊、帕洛諾司瓊，無需調(diào)整劑量；昂丹司瓊的劑量不應超過8 mg/d［27］；奧氮平推薦起始劑量為5 mg/d；甲氧氯普胺建議5 mg，每日4次（不超過20 mg/d）；氟哌啶醇應給予初始劑量的50%；勞拉西泮應根據(jù)患者反應調(diào)整適宜劑量（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：強）。

4.2.2腎功能不全患者CINV的防治腎功能不全時，腎小球濾過率、腎小管主動分泌與被動重吸收會受到影響，經(jīng)腎排泄清除藥物的藥代動力學會發(fā)生一定程度的改變，對臨床用藥的有效性和安全性產(chǎn)生影響。腎功能不全本身不僅能引起惡心嘔吐的發(fā)生，而且也是CINV發(fā)生的高危因素［28］。此外，腎功能不全患者也存在止吐藥物代謝問題，這使得腎功能不全患者CINV更為難治。

專家推薦：對于輕度腎功能不全患者推薦使用昂丹司瓊、格拉司瓊、多拉司瓊、阿扎司瓊、帕洛諾司瓊、阿瑞匹坦、福沙匹坦、奈妥匹坦/帕洛諾司瓊，無需調(diào)整劑量；托烷司瓊在靜脈給藥時建議減量50%；奧氮平推薦起始劑量為5 mg/d；甲氧氯普胺建議劑量減半（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：強）。中度腎功能不全患者推薦昂丹司瓊、格拉司瓊、多拉司瓊、阿扎司瓊、帕洛諾司瓊、阿瑞匹坦、福沙匹坦、奈妥匹坦/帕洛諾司瓊，無需調(diào)整劑量；托烷司瓊在靜脈給藥時建議減量50%；奧氮平推薦起始劑量為5 mg/d；甲氧氯普胺劑量減半（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：強）。重度腎功能不全患者推薦昂丹司瓊、格拉司瓊、多拉司瓊、帕洛諾司瓊、阿瑞匹坦、福沙匹坦、奈妥匹坦/帕洛諾司瓊，無需調(diào)整劑量；托烷司瓊在靜脈給藥時減量50%；奧氮平起始劑量為5 mg/d；甲氧氯普胺劑量至少需減少60%（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：強）。

4.2.3老年人CINV的防治老年人身體功能逐漸衰退，代謝和清除速度減慢，藥物容易在體內(nèi)蓄積，增加不良反應發(fā)生率。因此，這類患者CINV防治需特別謹慎。

專家推薦：對于老年人推薦使用昂丹司瓊、托烷司瓊、格拉司瓊、多拉司瓊、帕洛諾司瓊、阿瑞匹坦、福沙匹坦、奧氮平、羅拉匹坦、地塞米松，無需調(diào)整劑量；奈妥匹坦/帕洛諾司瓊無需調(diào)整劑量，但考慮到用藥經(jīng)驗有限，75歲以上患者使用時應更為慎重；阿扎司瓊出現(xiàn)不良反應時應減量（如5 mg/d）；甲氧氯普胺建議從較低的起始劑量（如5 mg/次）開始應用，可根據(jù)反應和耐受性逐步調(diào)整劑量；氟哌啶醇以低劑量開始用藥，并緩慢增加劑量；勞拉西泮初始劑量為1～2 mg/d，分次服用，根據(jù)需要和耐受性調(diào)整劑量；丙氯拉嗪使用較低劑量即可達到治療效果，增加劑量應更緩慢（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：強）。

5難治性CINV的中醫(yī)治療策略

中醫(yī)學本無化療相關惡心嘔吐的概念，但究其病因病機及臨床癥狀，可歸屬于“嘔吐”、“呃逆”、“胃痞”、“痞滿”等范疇。目前，尚無文獻涉及中醫(yī)藥針對難治性CINV的治療。但是，由于中醫(yī)治療方式可以在常規(guī)止吐治療的基礎上起到增效減毒的作用，因此在難治性CINV發(fā)生時中醫(yī)可以作為西醫(yī)治療的補充。

5.1中醫(yī)穴位治療針刺穴位治療是目前證據(jù)充分且療效被廣泛認可的中醫(yī)止吐手段。研究表明，針刺穴位可影響內(nèi)源性阿片肽和5-HT3的傳遞，促進患者垂體分泌內(nèi)啡肽和腎上腺皮質(zhì)類固醇，從而抑制延髓催吐化學感受區(qū)和嘔吐中樞，產(chǎn)生止吐作用［29］。

專家推薦：推薦在常規(guī)預防性止吐方案的基礎上，每日進行針刺穴位1次，持續(xù)應用5 d［30］。推薦穴位：雙側(cè)內(nèi)關、雙側(cè)足三里，中脘、脾腧、胃腧、公孫（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：強）。不具備針灸能力的醫(yī)療機構可以采用溫灸、穴位貼敷、推拿按摩及穴位注射等單一和（或）多種方法聯(lián)合應用，作為難治性CINV常規(guī)治療的補充［31］（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強度：弱）。

5.2中藥治療多種中草藥，如生姜、薄荷、黃芩等具有拮抗5-HT3、NK-1受體活性的作用，兼具抗炎、抗氧化的特性，可以在一定程度上緩解化療引起的惡心嘔吐［32］。

專家推薦：推薦經(jīng)過中醫(yī)醫(yī)師會診，辨證應用旋覆花代赭石湯、半夏瀉心湯為代表的中藥湯劑作為難治性CINV的輔助治療措施［33］。在不具備處方中草藥、中藥顆粒劑的醫(yī)療機構中，辨證應用參苓健脾胃顆粒等中成藥也是一種可替代的治療方法（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強度：弱）。

6難治性CINV患者的護理

CINV的預防和治療需要“醫(yī)護一體化”的全程管理。無嘔吐病房的建立有利于推動一體化管理流程，難治性CINV患者作為其中重點關注的人群，應從多方面進行干預。

6.1難治性CINV的用藥護理對難治性CINV的評估及合理用藥往往較為困難。腫瘤專科護士應與患者充分溝通，對患者進行全面評估，并與醫(yī)生進行充分溝通，協(xié)助醫(yī)生指導患者規(guī)范合理用藥。

專家推薦：對于難治性CINV患者應根據(jù)上述提到的評估方式進行全面評估，以利于醫(yī)生尋找難治性CINV發(fā)生的病因。建議與患者就難治性CINV聯(lián)合用藥的藥物品種、規(guī)格、劑量、服用注意事項進行充分溝通，確保患者在正確的時間、以正確的方式使用藥物。特別是對于日劑量不同的藥物，如阿瑞匹坦、地塞米松片等，建議護理人員給予患者紙質(zhì)的用藥時間表，或協(xié)助患者裝好小藥盒［34］（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：強）。

6.2難治性CINV的非藥物護理措施合理的非藥物干預有助于患者減輕難治性CINV發(fā)生時的癥狀感受，改善患者營養(yǎng)狀況，是藥物治療的有力補充。

專家推薦：（1）飲食指導。患者反復發(fā)生惡心嘔吐時，可在4～8 h內(nèi)禁食，必要時可考慮將禁食時間延長至24 h，再緩慢進流質(zhì)飲食［35］。即使流質(zhì)飲食也建議患者少食多餐、攝入清淡易消化的食物，并適當加強腸外營養(yǎng)支持。結合體力評分、疾病情況等，鼓勵患者通過適度運動，增加食欲、促進消化、緩解惡心嘔吐。（2）應用行為療法和心理護理。行為療法可一定程度改善難治性CINV的發(fā)生，包括系統(tǒng)脫敏、意象引導或漸進式肌肉放松法、生物反饋療法等［36］。也可以通過音樂療法［37］、認知轉(zhuǎn)移、放松、催眠等協(xié)助患者減輕惡心嘔吐。此外，還應加強溝通，及時關心和掌握患者及家屬的心理狀態(tài)，幫助患者疏導情緒、改善癥狀，增強治療信心。

6.3院外隨訪難治性CINV的院外隨訪是及時處理惡心嘔吐相關問題、提高患者生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。

專家推薦：基于信息化管理模式，建立完善的院外隨訪體系是CINV全程管理的重要環(huán)節(jié)，也是難治性CINV防治過程中的關鍵。推薦專科護士指導難治性CINV患者在院外能夠填寫簡明清晰的惡心嘔吐自測量表，同時，建議每周采用電話、短信、微信、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療和人工智能軟件等多種形式反饋患者惡心嘔吐發(fā)生的分級和治療［38］，必要時，指導患者及時返院就醫(yī)（證據(jù)級別：低；推薦強度：強）。

7 治性CINV患者的MDT管理模式

難治性CINV的發(fā)生以及防治往往涉及多個學科和領域，因此MDT的診療模式應貫穿難治性CINV防治的始終。

專家推薦：建議組建以腫瘤相關科室醫(yī)生、護士為主線的難治性CINV的MDT管理團隊。團隊中還應包括消化科、中醫(yī)科、心理科醫(yī)生以及臨床藥師、營養(yǎng)師等。MDT模式有利于從多角度關注難治性CINV患者的管理，降低難治性CINV的發(fā)生率，提高難治性CINV治療的有效率，改善患者的生活質(zhì)量，提高治療滿意度［4］。

總之，難治性CINV的防治并非簡單易行，整個診治過程不僅要求臨床醫(yī)師準確把握每位難治性CINV患者的不同臨床表現(xiàn)、原因及對應需求，還要不斷了解新的研究進展，以便能夠綜合運用最新的治療手段和藥物組合，為每一位患者制定個體化的防治策略。盡管在本共識的撰寫過程中，筆者已經(jīng)盡力涵蓋了難治性CINV診療過程中的各個關鍵環(huán)節(jié)，但仍有許多問題有待進一步深入探索，如某些新型抗腫瘤藥物（如抗體偶聯(lián)藥物等）導致難治性惡心嘔吐的特點及防治、如何更好地結合心理干預等非藥物手段提升難治性CINV的治療效果等。最后，希望本共識能夠為廣大臨床醫(yī)生、護士、藥師在處理難治性CINV時提供參考，為改善患者生活質(zhì)量、完善腫瘤支持治療體系提供更多的依據(jù)。

共識專家組組長：

張琳琳 津醫(yī)科大學總醫(yī)院

劉東穎 津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院

鐘殿勝 津醫(yī)科大學總醫(yī)院

共識專家組成員（按單位和姓氏拼音排序）：

天津市第三中心醫(yī)院（吳塵軒）

天津市第一中心醫(yī)院（趙智剛）

天津市黃河醫(yī)院（洪立立）

天津市寧河區(qū)人民醫(yī)院（郝仲芳）

天津市人民醫(yī)院（王鳳偉）

天津市胸科醫(yī)院（秦建文）

天津市中醫(yī)研究院第一附屬醫(yī)院（王海龍）天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院（王海濤）

天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院（羅志芹，張潔，張寧寧，趙偉鵬）

天津醫(yī)科大學總醫(yī)院（李梅，孟凡路，楊建立，楊坤，袁恒杰）

天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院（張瑩）

秘書（按單位和姓氏拼音排序）：

天津醫(yī)科大學總醫(yī)院（關莎莎，藍高爽，劉暢，孫銀娟，肖平，張靖悅）

天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院（盧美玲，王琮）

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（2024-06-17收稿2024-12-02修回）

（本文編輯李鵬）