史載祥教授治療神經性厭食癥合并竇性心動過緩、暈厥1例

Professor Shi Zaixiang Treating Anorexia Nervosa Complicated with Sinus Bradycardia and Syncope：a Case Report

GAO Wei¹， CUI Hailan²， SHI Zaixiang²

1.Beijing Chaoyang District Balizhuang Community Health Service Center， Beijing 100026， China; 2.China-Japan Friendship Hospital， Beijing 100192， China

Corresponding Author" SHI Zaixiang， E-mail： shizaixiang@163.com

Keywords" anorexia nervosa; sinus bradycardia; syncope; traditional Chinese medicine

摘要" 史載祥教授治療1例難治性神經性厭食癥合并竇性心動過緩、暈厥病人，基于燮理陰陽、通調血脈、健運脾胃、升降氣機理論，重點調整病人心主神明又主血脈、脾胃受納運化水谷之功能，取得較好的療效。

關鍵詞" 神經性厭食癥；竇性心動過緩；暈厥；中醫藥

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.03.027

神經性厭食癥（anorexia nervosa，AN）是以進食障礙、體重減輕、體象障礙為特征的心身疾病，竇性心動過緩是常見并發癥。史載祥教授從燮理陰陽、通調血脈、健運脾胃、升降氣機入手，重點調整心主神明又主血脈、脾胃受納運化水谷之功能，治療1例難治性神經性厭食癥合并竇性心動過緩、暈厥病例，現總結報道如下。

1 病例資料

病人，男，17歲，以“進食障礙2年”為主訴，于2022年4月1日初次就診。病人平素急躁易怒、敏感多疑，2年前疫情期間居家學習，飲食不節，體重增至100 kg，身高185 cm，體質指數（BMI）29.2 kg/m²，18個月前開始節食、運動減肥，9個月前出現進食量少，食后腹脹；不吃含脂肪和糖類的食物，不吃主食，體重由100 kg降至59 kg，敏感多疑、心煩急躁加重，不能堅持學業，休學在家。2022年2月13日出現胸悶、氣短，意識喪失，于當地醫院治療，測血壓112/52 mmHg，心電圖檢查顯示竇性心動過緩，心室率31次/min。2月22日在阜外醫院就診，24 h 動態心電圖顯示：最慢心率34次/min，竇性心動過緩持續時間15 h 17 min，最長心動過緩心搏數3 837次 ，總心搏60 987次。診斷為竇性心動過緩，建議安裝起搏器治療，家屬拒絕，口服中成藥、西藥，不能緩解癥狀。2022年3月在北京大學第六醫院診斷為“神經性厭食癥”，難以改變進食障礙，遂住院治療1個月，給予心理治療并糾正飲食習慣，但癥狀未減、體重未增加。并發現甲狀腺激素降低，激離甲狀腺素（FT4）5.5 ng/L。刻下癥見：進食障礙，敏感多疑，心煩易怒，納差消瘦，腹脹口干，挑食擇食，胸悶心悸，頭昏黑矇，記憶力減退，乏力怕冷，手腳冰涼，大便干硬，三日一行，睡眠尚佳。

診查：身高185 cm，體重59 kg，心率45次/min，血壓85/50 mmHg，BMI 17 kg/m²，語音低微，神情淡漠，形體消瘦，面色萎黃，皮膚干燥，眼周黯黑，舌質淡，舌邊尖略紅，苔薄白，脈細沉遲。

西醫診斷：難治性神經性厭食癥，暈厥，竇性心動過緩。中醫診斷：郁癥（陰損及陽，氣陷血瘀，痰氣互結），虛勞（陰陽俱虛，瘀血內阻），厥證（上焦陽虛，大氣下陷），心悸（心陰虧損，心陽不振）。方選百合地黃湯合麻黃附子細辛湯、生脈散、升陷祛瘀湯、半夏厚樸湯復方合治，處方：百合30 g，生地15 g，麻黃6 g，附子20 g（先煎），細辛5 g，西洋參15 g，麥冬15 g，五味子10 g，半夏15 g，厚樸15 g，陳皮15 g，玉竹15 g，山萸肉15 g，生黃芪30 g，莪術15 g，升麻10 g，柴胡10 g，桔梗15 g，知母15 g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次服。另服大黃?蟲丸，每次1丸，每日3次。

二診（2022年4月8日）主癥：乏力怕冷好轉，口干減輕，食后腹脹略減，診室測心率63次/min。兼癥：自覺面部發脹，咯白痰。舌脈象：舌淡苔黃膩，脈沉弱。方藥加減：麻黃增至8 g，附子增至30 g（先煎），加枳殼10 g、防風10 g、炒白術8 g，14劑。艾灸關元、氣海、足三里、三陰交，每日1次，每次20 min。囑咐家屬減輕病人的學習壓力。

三診（2022年4月26日）因疫情遠程會診，主癥：頭昏心悸緩解，納食改善，飲食結構改善，腹脹減輕，兼癥：服藥后身體發熱，自覺面部腫脹發熱，大便干硬色黑量少，睡時磨牙，排氣臭穢，舌脈象：舌淡紅苔白略厚，脈沉細。方選四君子湯、生脈散、麻黃附子細辛湯、升陷祛瘀湯加減，處方：生曬參10 g，茯苓30 g，炒白術15 g，枳實15 g，陳皮15 g，生姜18 g，麥冬15 g，西洋參10 g，五味子10 g，麻黃6 g，附子30 g（先煎2 h），細辛5 g，生黃芪60 g，莪術15 g，桔梗10 g，知母15 g，益母草30 g，柴胡10 g，山萸肉15 g。14劑，另服大黃?蟲丸，每次1丸，每日3次。因疫情遠程會診，方藥稍作調整。服藥3個月頭昏消失，暈厥未再發作，納食明顯好轉，精神狀態改善，體重逐漸增加。

四診（2022年8月26日），主癥：血壓110/70 mmHg，胸悶心悸消失，暈厥黑矇未發作，腹脹消失，納食正常，兼癥：心情煩躁減輕，敏感多疑緩解，大便時干時稀，體重69 kg，BMI 20.2 kg/m²，面色紅潤，神情明朗。舌脈象：舌淡紅苔薄白，脈細弦有力。8月24日甲狀腺功能檢查顯示，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）由最低3.30 pmol/L（5月15日查）增至4.31 pmol/L，FT4由最低6.74 pmol/L（6月18日查）增至7.95 pmol/L，三碘甲狀腺原氨酸（T3）由最低0.81 pmol/L增至1.61 pmol/L。以保元湯加味，處方：生黃芪30 g，紅參15 g，肉桂6 g，當歸20 g，白芍15 g，熟地15 g，川芎15 g，茯苓30 g，生白術30 g，炙甘草10 g，防風10 g，附子10 g（先煎）。14劑，水煎服，每日1劑，分2次服。另服大黃?蟲丸早晚各半丸。

1個月后隨訪，飲食、二便正常，頭昏心悸消失，高考已被大學錄取，開始正常大學生活。6個月后隨訪，心率63次/min，體重穩定在70～75 kg，甲狀腺功能正常，情緒穩定，進食障礙情況未再發生。

2 討論

神經性厭食癥是以嚴格限制性進食行為、體象障礙、顯著低體重為主要表現的進食障礙疾病，常伴有焦慮、抑郁和強迫癥狀^［1-2］，是一種嚴重危害健康的心身疾病，多見于青少年及年輕女性，流行病學研究顯示女性患病率為0.4%，該病治愈率為50%，病死率為9.8%，是死亡率最高的精神疾病之一^［3］。神經性厭食癥可出現多種常見臨床并發癥，影響多個器官及系統，心律失常、多器官衰竭、自殺為直接死亡原因^［4］。竇性心動過緩是神經性厭食癥病人最常見的心律失常類型^［5］，發病率占95%，可引起致命心律失常，甚至猝死。近年來西醫采用心理干預、精神藥物治療，甚至腦深部電刺激、相關神經核損毀手術治療神經性厭食癥，具有局限性。查閱既往文獻，中醫多從肝氣郁滯、脾胃不和、腎氣虧虛以“郁癥”“閉經”論治神經性厭食癥。根據病人急躁敏感、家庭低親密度、進食障礙且與父母對抗、住院難以糾正進食障礙及低體重狀態、竇性心動過緩、暈厥、甲狀腺激素降低等特點，診斷為難治性神經性厭食癥，中醫歸結為“郁癥”“虛勞”。

病人初期以情志失調為主要病因，七情內傷，心肺受損，陰精虧虛，陰損及陽，上焦陽虛，大氣下陷，無力掣血，血絡瘀阻，心脈不暢，則心臟搏動異常^［6］；氣機郁結，脾陽不升，濁陰不降，痰氣郁結，升降失調；脾胃虛弱，飲食不運，氣血虧虛，損傷元氣，而成虛勞。經絡氣血虧虛，脈道艱澀，因虛致瘀；瘀血致氣血精液難以疏布榮養，虛勞進一步加重，二者互為因果。上焦陽虛，大氣下陷，經脈瘀滯，清陽不升，而成暈厥。明代張景岳《景岳全書·雜證謨·虛損·論虛損病源》：“凡勞傷虛損，五臟各有所主，而惟心臟最多”，強調情志所致虛勞以心為本，且憂生于心，傷及于肺：“五臟之神皆稟于心，故憂生于心，肺必應之，憂之不已，而戚戚幽幽，則陽氣日索，營衛日消，勞傷及肺，弗亡弗已。”又提出思傷心脾、氣機郁結，日久身心俱損：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣。凡此為病，脾氣結則為噎膈，為嘔吐，而飲食不能運，食不運則血氣日消，肌肉日削，精神日減，四肢不為用”。總結為憂思傷心損肺累脾，耗傷上焦陽氣：“蓋人之憂思，本多兼用，而心脾肺所以并傷，故致損上焦陽氣”。心腦共主神明，并有血脈相連，心神紊亂、血脈瘀滯，致腦失所養、腦神受傷；而飲食難入、排便困難、清陽不升、濁陰不降、升降出入失常，病機錯綜復雜，是神經性厭食癥難以糾正，演變成難治性、致死性心身疾病的重要原因，正如《內經》所論：“出入費則神機化滅，升降息則氣立孤危”。

首診治療以上焦心肺為重心，以中焦脾胃為樞紐：百合地黃湯、玉竹、知母滋養心肺陰精；《金匱要略》百合地黃湯治療百合病：肺朝百脈，“百脈一宗，悉致其病”，表現為“意欲食復不能食”“飲食或有美時，或有不用聞食臭時”；神經性厭食癥病人憂慮體重增加、體象障礙，憂思悲觀致心肺陰傷，與百合病病機病證一致。現代研究證實百合地黃湯具有改善失眠狀態、抗焦慮、抗抑郁等藥理作用^［7］。生脈散、麻黃附子細辛湯陰陽相濟、補益心肺，現代研究表明，麻黃附子細辛湯含有百余種成分以及多個靶點可治療病態竇房結綜合征^［8］，還能夠抑制下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸的功能亢進，治療抑郁癥^［9］；半夏厚樸湯化痰降氣，現代研究顯示，半夏厚樸湯能夠豐富胃黏膜血流量修復胃黏膜，并具有明顯抗炎鎮痛、抗抑郁作用^［10-12］；生黃芪、山萸肉、升麻、柴胡、桔梗、莪術升陽舉陷，理氣活血。大黃?蟲丸滋陰潤燥、活血祛瘀、升降氣機，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》：“五勞虛極，羸瘦腹滿，不能飲食。食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經絡榮衛氣傷，內有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑，緩中補虛，大黃?蟲丸主之”，與此證治一致。二診心陽虧虛不能溫煦脾土，脾胃升降尚未恢復，雖苔黃膩，仍循前法，增大溫振心陽、補氣健脾之力，同時艾灸四大要穴溫補陽氣，疏通血脈，強壯身體。三診健運脾胃中樞，燮理心肺陰陽，升提胸中大氣，祛除經絡瘀血。四診病人排便通暢，飲食恢復、心悸頭暈消失，是升降出入恢復正常，病情向愈的標志，繼以補益心脾為法，用保元湯合四君、四物湯，加附子、防風補益氣血，溫陽固表。保元湯中槲皮素、山柰酚等有效成分通過關鍵蛋白和神經活性配體-受體相互作用、鈣信號通路等主要通路，干預心血管相關生物過程，發揮對心血管疾病的治療作用^［13］。

3 結語

現代醫學研究發現，神經性厭食癥病人心理異常；大腦中樞多個神經遞質微效基因遺傳易感，中腦獎賞系統調控攝食動機的功能異常^［14］；外周激素如瘦素、胃饑餓素功能異常，以上均是發病因素。中醫認為心為君主之官，主神志，乃精神所舍；心藏神，又主血脈，為生之本，心之氣血充盈，陰陽調和，血脈通暢，五臟六腑功能才可正常。正如張介賓在《類經》中指出：“心為五臟六腑之大主，而總統魂魄，兼該志意。故憂動于心則肺應，思動于心則脾應，怒動于心則肝應，恐動于心則腎應”。故調節心的氣血陰陽在神經性厭食癥病人治療中具有重要地位，正如張景岳說：“神雖由精氣化生，但統御精氣而為運用之主者，又在吾心之神”^［15］。神經性厭食癥治療的主要目標是使體質量恢復至應有的理想體重，并治療出現的并發癥^［16］。中醫學認為“形為神之宅，神乃形之主”，形、神互相依存，心神又為形、神之主，脾胃為后天之本，飲食為后天之養，滋養形體，充養精神。如《素問·六節藏象論》所說：“天食人以五氣，地食人以五味。五氣入鼻，藏于心肺，上使五色修明，音聲能彰；五味入口，藏于腸胃，味有所藏，以養五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生”。調節脾胃功能亦是神經性厭食癥病人治療的關鍵。

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（本文編輯 郭懷印）

通訊作者 史載祥，E-mail：shizaixiang@163.com

引用信息 高偉，崔海蘭，史載祥.史載祥教授治療神經性厭食癥合并竇性心動過緩、暈厥1例［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2025，23（3）：478-480.